Тромбоемболі́я легене́вої арте́рії (ТЕЛА) (англ. Pulmonary Embolism) — закриття просвіту великих, середніх або малих гілок легеневої артерії тромбом, який утворюється найчастіше у великих венах нижніх кінцівок або тазу. Внаслідок ТЕЛА розвивається гіпертензія в малому колі кровообігу і компенсоване або частіше декомпенсоване легеневе серце.
Тромбоемболія легеневої артерії | |
---|---|
![]() КТ-картина тромбоемболії головних легеневих артерій при . | |
Спеціальність | кардіологія, гематологія і пульмонологія |
Симптоми | d і d |
Препарати | варфарин[1][2], d[1], d[1], d[1], дальтепарин[1][2], папаверин[1], d[1], d[1], d[1], дикумарин[1], Апіксабан[2], d[2], фондапаринукс[d][2], Едоксабан[2], d[2], Ривароксабан[2], Альтеплаза[2], Едоксабан[3] і гепарин[4] |
Класифікація та зовнішні ресурси | |
МКХ-11 | BB00 |
МКХ-10 | I26 |
DiseasesDB | 10956 |
MedlinePlus | 000132 |
eMedicine | med/1958 |
MeSH | D011655 |
|
Епідеміологічні особливості
Тромбоемболія легеневої артерії — досить поширене захворювання серцево-судинної системи. Так, у США середня щорічна частота ТЕЛА становить 1 випадок на 1000 пацієнтів. Щорічно в США помирає від гострої тромбоемболії легеневої артерії 300000 осіб, і діагноз ТЕЛА часто встановлюється лише після патологоанатомічного розтину. Щорічно від ТЕЛА помирає 0,1 % населення земної кулі. Імовірна частота ТЕЛА в Україні становить приблизно 50 тис. випадків на рік, у тому числі близько 10 тис. із летальним наслідком. Дані про статеву структуру захворюваності ТЕЛА різняться, але аналіз захворюваності та смертності у США показав, що смертність серед чоловіків при ТЕЛА на 20—30 % вища, ніж у жінок. ТЕЛА посідає третє місце серед причин смерті при серцево-судинних захворюваннях після ІХС та інсульту та становить близько 60 на 100000 населення і є частою причиною госпіталізації, смертності, інвалідності. У зв'язку із тим, що клінічна картина ТЕЛА є дуже стертою та мінливою, діагноз тромбоемболії легеневої артерії часто встановлюється пізно. За даними досліджень, вірний діагноз встановлюється лише у 30 % хворих. Без лікування смертність при ТЕЛА становить близько 30 %, при правильному лікуванні 2—8 %. За даними Фремінгемського дослідження, смертність від ТЕЛА становить 15,6 % від госпітальної смертності (при хірургічних захворюваннях — 18 %, терапевтичних — 82 % випадків).
Етіологія та фактори ризику
Головною причиною розвитку тромбоемболії легеневої артерії є ембол (тромб), що утворюється у венозних судинах у будь-якому органі. Найчастіше джерелом тромбоемболії є тромби вен нижніх кінцівок, рідше — судини верхніх кінцівок та праві відділи серця. Найбільшу загрозу становлять так звані флотуючі тромби, що мають єдину точку фіксації в дистальному відділі, а довжина їх часто сягає 15-20 см і більше. Схильність до тромбоутворення, формування і прогресування тромбозу пов'язують із взаємодією компонентів факторів Вірхова. Традиційно до неї належать: пошкодження судинної стінки, уповільнення кровотоку в місці ураження судини (венозний стаз), підвищення активності згортувальної системи крові (гіперкоагуляція). Останнім часом велика увага приділяється визначенню генетичних форм . Закриття просвіту судини може відбуватися тромбом, краплями жиру кісткового мозку, повітрям, паразитами (аскаридами або іншими гельмінтами), у вагітних жінок — навколоплідними водами. Найчастіше ТЕЛА розвивається при наявності таких факторів:
- Вік старше 50 років;
- Низька фізична активність;
- Оперативні втручання;
- Онкологічні захворювання;
- Серцева недостатність, у тому числі інфаркт;
- Дефект міжшлуночкової перетинки (виникнення парадоксальної тромбоемболії із лівого в правий шлуночок);
- Варикозне розширення вен;
- Пологи, що перебігали з ускладненнями;
- Травматичні пошкодження;
- Прийом гормональних контрацептивів;
- Надлишкова маса тіла;
- Еритремія;
- Системний червоний вовчак;
- Епідемічний висипний тиф та інші рикетсіози, що перебігають із значним тромбоваскулітом;
- Генетичні патології (дефіцит антитромбіну III, протеїнів С і S і т. д.).
Для визначення імовірності розвитку у хворого ТЕЛА у європейських країнах використовується Женевська шкала, що визначає ймовірність тромбоемболії в балах по наступних показниках:
- Тахікардія ≥95 уд/хв — 5 балів; тахікардія 75-94 уд/хв — 3 бали;
- Клінічні ознаки тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок (біль при пальпації вени + набряк однієї кінцівки) — 4 бали;
- Підозра на тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (біль в одній кінцівці) — 3 бали;
- Підтверджені тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок або ТЕЛА в анамнезі — 3 бали;
- Хірургічна операція або перелом протягом останнього місяця — 2 бали;
- Кровохаркання — 2 бали;
- Онкологічна патологія — 2 бали;
- Вік більше 65 років — 1 бал.
Якщо сума не перевищує 3 бали, імовірність ТЕЛА низька; якщо сума балів 4-10 — середня; якщо сума більша 11 балів — імовірність висока.
Класифікація
Тромбоемболія легеневої артерії має багато варіантів перебігу, проявів, вираженості симптомів, тому класифікація даної патології здійснюється на підставі різних факторів:
- Місце емболізації судини;
- Величина затромбованої судини;
- Обсяг легеневих артерій, кровопостачання яких припинилося в результаті емболії;
- Перебіг патологічного стану;
- Найбільш виражені симптоми.
Сучасна класифікація тромбоемболій легеневої артерії включає в себе всі перераховані вище показники, які визначають її ступінь тяжкості, а також принципи і тактику необхідної терапії. У першу чергу перебіг ТЕЛА може бути гострим, хронічним і рецидивуючим. Згідно обсягу уражених судин, ТЕЛА поділяється на масивну (ураження більше 50 % судинного русла) і не масивну (ураження менше 50 % судинного русла), виділяють також субмасивну ТЕЛА, яку найважче діагностувати через незначну кількість симптомів та подібність проявів захворювання до інших хвороб серцево-судинної або дихальної системи. Класифікація тромбоемболії легеневої артерії залежно від локалізації тромбу заснована на рівні величини артерій, і містить три основні типи:
- Емболія на рівні сегментарних артерій.
- Емболія на рівні часткових і проміжних артерій.
- Емболія на рівні головних легеневих артерій і легеневого стовбура.
Також поширена класифікація ТЕЛА, згідно з рівнем локалізації в спрощеному вигляді, на закупорку дрібних або великих гілок легеневої артерії. Також, в залежності від локалізації тромбу, ТЕЛА поділяють згідно сторони ураження:
- Правобічна;
- Лівобічна;
- Двобічна.
Залежно від особливостей клінічної симптоматики, тромбоемболію легеневої артерії поділяють на три види:
- Інфаркт-пневмонія. Це тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії. Проявляється задишкою, посилюється у вертикальному положенні, кровохарканням, високою частотою серцевих скорочень, а також болями в грудях.
- Гостре легеневе серце. Найчастіше виникає як тромбоемболія великих гілок легеневої артерії. Проявляється задишкою, низьким тиском, кардіогенним шоком, болями стенокардитичного характеру.
- Невмотивована задишка. Це найчастіше рецидивуюча ТЕЛА дрібних гілок. Проявляється задишкою, симптомами хронічного легеневого серця.
Патогенез
Найчастіше причиною тромбоемболії є так звані флотуючі тромби, що мають єдину точку фіксації на стінці вени та досягають у довжину 15—20 см. Такий тромб, що утворився у одній із вен, спочатку потрапляє у верхню або нижню порожнисту вену, пізніше проходить через праве передсердя і правий шлуночок серця, і звідти потрапляє у легеневу артерію та її гілки, облітеруючи її просвіт. Наслідки перекриття просвіту судини залежать від розмірів, кількості емболів, реакції легень та активності тромболітичної системи організму.
![image](https://www.wikidata.uk-ua.nina.az/image/aHR0cHM6Ly93d3cud2lraWRhdGEudWstdWEubmluYS5hei9pbWFnZS9hSFIwY0hNNkx5OTFjR3h2WVdRdWQybHJhVzFsWkdsaExtOXlaeTkzYVd0cGNHVmthV0V2WTI5dGJXOXVjeTkwYUhWdFlpODBMelJtTDFCMWJHMXZibUZ5ZVY5bGJXSnZiR2x6YlY4eUxtcHdaeTh5TWpCd2VDMVFkV3h0YjI1aGNubGZaVzFpYjJ4cGMyMWZNaTVxY0djPS5qcGc=.jpg)
Якщо діаметр перекритої артерії незначний, то симптоми тромбоемболії можуть бути відсутніми. При емболізації масивніших гілок легеневої артерії погіршують кровообіг у цілих сегментах або долях легені, що приводить до випадіння значної частини легеневої тканини із процесу газообміну. Ці явища ведуть до розвитку гіпоксії в легенях, що призводить до рефлекторного звуження судин легень, підвищення тиску в малому колі кровообігу та збільшення навантаження на правий шлуночок. Високий тиск у правому шлуночку зміщує вліво міжшлуночкову перегородку. Зниження наповнення лівого шлуночка поряд із зменшенням його об'єму (у зв'язку із зміщенням міжшлуночкової перегородки) призводить до падіння серцевого викиду та зменшення коронарного кровотоку. Зниження коронарного кровотоку та збільшення об'єму роботи правого шлуночка, підвищення напруженості в його стінці та збільшенні потреби міокарду в кисні приводять до ішемії міокарду правого шлуночка. У місці тромбозу формується інфаркт легені, при приєднанні вторинної інфекції формується інфаркт-пневмонія. Підвищується частота серцевих скорочень у зв'язку із необхідністю прокачувати кров через перекриту судину на фоні зменшення зниження артеріального тиску. Одночасно активується антитромботична система організму. Незначні «свіжі» тромби в легеневих судинах можуть бути розчинені антитромботичною системою організму. Таке розчинення тромбу (лізування), як правило, починається з моменту його фіксації в судині із її емболізацією, а протікає даний процес протягом півтора-двох тижнів. По мірі розсмоктування тромбу і відновлення нормального кровопостачання ділянки легені, орган відновлюється. Тобто, можливо повне одужання з відновленням функцій дихального органу після перенесеної тромбоемболії легеневої артерії.
Клінічні ознаки
Перебіг тромбоемболії легеневої артерії може мати декілька варіантів, які визначаються ступенем тяжкості захворювання, швидкістю розвитку необоротних змін в легенях, а також ознаками основного захворювання, що призвів до розвитку даного ускладнення. Клінічний перебіг ТЕЛА можна поділити по важкості на три варіанти:
- Найгостріший, або блискавичний — коли спостерігається моментальне і повне перекриття тромбом головного стовбура або обох основних гілок легеневої артерії. Розвивається гостра дихальна недостатність, зупинка дихання, колапс, фібриляція шлуночків. Летальний результат наступає за кілька хвилин, інфаркт легень не встигає розвинутися.
- Гострий — спостерігається швидке наростання обтурації основних гілок легеневої артерії і частини дольових або сегментарних артерій легень. Починається раптово, бурхливо прогресує, розвиваються симптоми дихальної, серцевої та церебральної недостатності. Триває максимально 3 — 5 днів, ускладнюється розвитком інфаркту легень.
- Підгострий або затяжний — супроводжується розвитком тромбозу великих і середніх гілок легеневої артерії та розвитком множинних інфарктів легенів. Триває кілька тижнів, повільно прогресує, супроводжуючись наростанням дихальної і правошлуночкової недостатності. Можуть виникати повторні тромбоемболії із різким погіршенням стану та наростанням симптомів, при яких нерідко настає летальний наслідок.
- Хронічний або рецидивуючий — супроводжується рецидивуючими тромбозами часткових, сегментарних гілок легеневої артерії. Цей варіант супроводжується повторними інфарктами легень або повторними плевритами (частіше двосторонніми), а також поступовим наростанням гіпертензії у малому колі кровообігу і розвитком правошлуночкової недостатності. Часто розвивається в післяопераційному періоді, на тлі вже наявних онкологічних або серцево-судинних захворювань.
Загальними симптомами для усіх варіантів ТЕЛА є:
- Задишка. При тромбоемболії легеневої артерії задишка розвивається раптово, з незрозумілої причини. Задишка збільшується при фізичному навантаженні та майже не спостерігається в спокої, характерна також задишка під час розмови, коли хворому не вистачає повітря і він вимушений переривати мову, щоб перевести дихання.
- Біль у грудній клітці. Біль може бути найрізноманітнішого характеру і локалізуватися у будь-якій ділянці грудної клітки.
- Тахікардія. Частота серцевих скорочень зростає до 100 за хвилину, іноді можуть спостерігатись приступи фібриляції передсердь та екстрасистолії, може спостерігатись блокада .
- Зміна кольору шкіри обличчя. Спостерігається блідість шкірних покривів, при масивній ТЕЛА у хворих розвивається ціаноз обличчя, при найтяжчих формах ТЕЛА шкіра може набувати чавунного кольору.
- Порушення перистальтики кишечника. У хворих також може спостерігатись нудота, блювання, метеоризм та біль в ділянці печінки, що зумовлені спазмом артерій черевної порожнини та перерозтягненням капсули печінки. Дані явища можуть бути симптомами динамічної кишкової непрохідності, що виникає на фоні порушень кровообігу при ТЕЛА.
- Симптоми подразнення очеревини. У хворих може спостерігатися напруження передньої черевної стінки та біль при пальпації живота.
- Різке збільшення кровонаповнення вен шиї та сонячного сплетіння. Збільшення кровонаповнення проявляється набуханням вен шиї, пульсацією аорти, епігастральною пульсацією.
- Шум у серці. При тромбоемболії легеневої артерії може вислуховуватися шум Грехема-Стілла, може також вислуховуватися акцент ІІ тону на легеневій артерії та шум галопу.
- Гіпотонія. Зниження артеріального тиску виникає у зв'язку з рефлекторним падінням артеріального тиску у великому колі кровообігу та зменшенням надходження крові у лівий шлуночок, що зумовлене різким підвищенням тиску в малому колі кровообігу.
Частими симптомами при ТЕЛА є кровохаркання, гарячка, біль у грудній клітці, ексудативний плеврит, втрати свідомості, блювання, коматозний стан, судоми.
Тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії може перебігати безсимптомно, або можуть спостерігати неспецифічні симптоми (кашель, підвищення температури тіла, тахікардія).
При масивній тромбоемболії спостерігають явища колапсу, шоку та системної гіпотонії.
При немасивній тромбоемболії на перший план виходять явища інфаркт-пневмонії, яка має наступні ознаки — біль у грудній клітці при диханні, підвищення температури, кашель, кровохаркання. На рентгенографії спостерігають типові трикутні тіні. При аускультації хворих з ТЕЛА вислуховують акцент ІІ тону на легеневій артерії, діастолічний шум Грехема—Стілла, розщеплення ІІ тону на легеневій артерії та ритм галопу. При аускультації легень у місці інфаркт-пневмонії вислуховується ослаблене дихання, вологі хрипи, іноді — шум тертя плеври. Може спостерігатися церебральний синдром, який характеризується психомоторним збудженням, менінгеальними та вогнищевими симптомами, судомами, а інколи комою, які зумовлені розвитком гіпоксії мозку, енцефалопатії і набряку мозку. Спостерігають також явища імунологічного синдрому, що супроводжується уртикароподібними висипками на шкірі, пульмонітом, рецидивуючим плевритом, еозинофілією, появою в крові циркулюючих імунних комплексів.
Діагностика
Зауважте, ! Якщо у вас виникли проблеми зі здоров'ям — зверніться до лікаря. |
Діагностика тромбоемболії легеневої артерії часто ускладнена у зв'язку з наявністю великої кількості неспецифічних симптомів. Для правильної постановки діагнозу необхідно, крім стандартних обстежень, проведення визначення в крові D-димеру, ехокардіографії, комп'ютерної томографії, ангіографії судин легень, вентиляційно-перфузійної сцинтиграфії та дослідження вен нижніх кінцівок (УЗД вен нижніх кінцівок, КТ-венографія).
Лабораторна діагностика
Загальний та біохімічний аналіз крові
При тромбоемболії легеневої артерії в загальному аналізі крові можуть спостерігатись неспецифічні зміни — лейкоцитоз із можливим зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшена ШОЕ, еозинофілія, лімфопенія, відносний моноцитоз. При біохімічному обстеженні може спостерігатись підвищення рівня лактатдегідрогенази та білірубіну.
Визначення рівня тропонінів у крові
Серцеві тропоніни І та Т можуть підвищуватися при тромбоемболії легеневої артерії навіть при відсутності ІХС. Точні причини цього явища невідомі, але вважається, що це пов'язано із перерозтягненням міокарду правого шлуночка. Це обстеження не є чутливим діагностичним тестом, коли використовується ізольовано від інших обстежень. Підвищення рівня тропонінів у крові є маркером збільшення лікарняної летальності хворих (3 % без збільшення тропонінів проти 44 % із збільшенням рівня тропонінів).
Визначення рівня D-димерів у крові
D-димер — це продукт розпаду фібрину під дією плазміну — основного ферменту фібринолізу, що викликає послідовне асиметричне його розщеплення. При розщепленні зшитих фактором XIII волокон фібрину утворюються D-димери та, меншою мірою, тримери. У крові здорових людей концентрація D-димерів не перевищує 500 нг/мл. Надлишок свідчить про активацію фібринолізу, якій передує посилення коагуляції з надмірним утворенням нерозчинного фібрину. При ТЕЛА визначення D-димерів характеризується високою чутливістю (96-99 %), проте низькою специфічністю (не більше 50 %), і може залежати навіть від методики визначення. Цей метод дослідження має високу негативну діагностичну цінність, тобто дозволяє виключити у пацієнта ТЕЛА при нормальному вмісті D-димерів. Але підвищення рівня D-димерів може бути обумовлене й іншими причинами, пов'язаними з активним тромбоутворенням — сепсисом, гострим інфарктом міокарду, злоякісними пухлинами, запаленням, оперативними втручаннями, деякими системними захворюваннями, вагітністю. Визначення D-димерів показано хворим із низьким або середнім ризиком ТЕЛА як «сортувальний» метод обстеження, що дозволяє виключити діагноз ТЕЛА у таких пацієнтів.
Інструментальні методи обстеження
Електрокардіографія
![image](https://www.wikidata.uk-ua.nina.az/image/aHR0cHM6Ly93d3cud2lraWRhdGEudWstdWEubmluYS5hei9pbWFnZS9hSFIwY0hNNkx5OTFjR3h2WVdRdWQybHJhVzFsWkdsaExtOXlaeTkzYVd0cGNHVmthV0V2WTI5dGJXOXVjeTkwYUhWdFlpOHhMekZsTDFCMWJHMXZibUZ5ZVY5bGJXSnZiR2x6YlY5RlEwY3VhbkJuTHpJeU1IQjRMVkIxYkcxdmJtRnllVjlsYldKdmJHbHpiVjlGUTBjdWFuQm4uanBn.jpg)
Зміни на ЕКГ при тромбоемболії легеневої артерії не є частими, у 20—25 % хворих можуть бути відсутніми. Найчастіше при ТЕЛА на ЕКГ реєструється синдром Мак-Джина — Уайта, що спостерігається в 60-70 % випадків та включає так звану тріаду SI-QIII-ТІІІ (негативний зубець): появу зубця Q в III стандартному відведенні з одночасним збільшенням амплітуди зубця S у I стандартному відведенні та інверсією зубця T у III стандартному відведенні. Можуть спостерігатися також поява негативних симетричних зубців Т у відведеннях V1-V3; підйом сегмента ST у відведеннях III, aVF, V1-V3; поява блокади правої ніжки пучка Гіса; зміни за типом P-pulmonale (високий та/або розщеплений зубець Р); зміщення перехідної зони вліво до відведень V5-V6; синусова тахікардія або інші порушення ритму (фібриляція або тріпотіння передсердь, екстрасистолія).
Ехокардіографія
Ехокардіографія належить до чутливих методів діагностики ТЕЛА. Цей метод розглядається як один із першочергових методів діагностики для пацієнтів високого ризику, у хворих же низького та середнього ризику ехокардіографія, як і рівень D-димерів, виконує роль «сортувального» методу обстеження, який з високою імовірністю дозволяє виключити діагноз ТЕЛА і своєчасно направити діагностичний пошук в іншому напрямі. Однак у нестабільних пацієнтів високого ризику, яким неможливо підтвердити діагноз більш специфічними методами обстеження, позитивні результати ехокардіографії можуть розцінюватись як непрямий доказ ТЕЛА, що дає можливість терміново розпочати специфічне лікування. До основних ехокардіографічних критеріїв ТЕЛА найчастіше зараховують ознаки перевантаження правого шлуночка, симптоми Мак-Коннела та «60/60» (два останні симптоми вважають більш специфічними для ТЕЛА). Ознаками перевантаження правого шлуночка можуть бути наступні симптоми — розширення правого шлуночка, наявність тромбів у правих відділах серця, систолічне сплощення міжшлуночкової перегородки з парадоксальним її рухом, легенева гіпертензія, відсутність або зменшення інспіраторного спадіння нижньої порожнистої вени. Ознака «60/60» означає, що час прискорення потоку в стовбурі легеневої артерії становить < 60 мс при градієнті регургітації на тристулковому клапані ≤ 60 мм рт. ст. Симптом Мак-Конела включає нормокінез або гіперкінез верхівкового сегмента вільної стінки правого шлуночка за наявності гіпо- або акінезії інших його відділів. При ехокардіографії може виявлятися перикардіальний випіт, шунтування крові справа наліво через відкрите овальне вікно. Крім того, цей метод обстеження є досить інформативним для диференціальної діагностики ТЕЛА з іншими причинами нестабільної гемодинаміки, як тампонада серця, гостра клапанна патологія, гострий інфаркт міокарда та іншими причинами.
Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія
![image](https://www.wikidata.uk-ua.nina.az/image/aHR0cHM6Ly93d3cud2lraWRhdGEudWstdWEubmluYS5hei9pbWFnZS9hSFIwY0hNNkx5OTFjR3h2WVdRdWQybHJhVzFsWkdsaExtOXlaeTkzYVd0cGNHVmthV0V2WTI5dGJXOXVjeTkwYUhWdFlpOHhMekUxTDFCMWJHMXZibUZ5ZVY5bGJXSnZiR2x6YlY5elkybHVkR2xuY21Gd2FIbGZVRXh2VXk1d2JtY3ZNakl3Y0hndFVIVnNiVzl1WVhKNVgyVnRZbTlzYVhOdFgzTmphVzUwYVdkeVlYQm9lVjlRVEc5VExuQnVadz09LnBuZw==.png)
Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія вважається достатньо інформативним тестом для діагностики ТЕЛА. Принцип методу заснований на внутрішньовенному введенні мічених технецієм-99 макроагрегатів альбуміну, які, осідаючи у дрібних легеневих капілярах, дозволяють оцінити перфузію легень на клітинному рівні. При обструкції гілок легеневої артерії частинки технецію надходити в них не будуть, тому ці ділянки на відповідних зображеннях залишаться «холодними». Найбільш імовірною ознакою тромбоемболії є наявність вираженого локального зниження перфузії ділянки легені за відсутності в ній значних вентиляційних розладів та змін на звичайній рентгенограмі. При негативних результатах сцинтиграфії у хворих із низькою ймовірністю ТЕЛА можна виключити діагноз тромбоемболії. Позитивні результати сканування у пацієнтів із високою ймовірністю тромбоемболії можуть підтвердити діагноз, але у хворих із низьким ризиком виникнення ТЕЛА може виникнути необхідність підтвердження діагнозу іншими інструментальними методами.
Рентгенографія органів грудної клітки
У більшості хворих із тромбоемболією легеневої артерії спостерігаються зміни на рентгенограмах грудної клітки, але у більшості випадків вони є неспецифічними. Проте цей метод діагностики залишається досить поширеним та доступним при підозрі на легеневу патологію. Найбільш поширеними рентгенографічними ознаками ТЕЛА є:
- Високе і малорухоме стояння куполу діафрагми в ділянці пошкодження легені.
- Збіднення легеневого малюнку (симптом Вестермарка) — ця ознака є більш специфічною, проте відносно рідкісною, спостерігається приблизно у 5 % хворих з ТЕЛА.
- Поява дископодібних ателектазів.
- Поява інфільтратів у легеневій тканині (більш характерно для інфаркт-пневмонії).
- Симптом Хемптона (трикутник Хемптона) — клиноподібне затемнення легеневого поля, основою повернене до плеври (найбільш характерна ознака ТЕЛА на рентгенографії грудної клітки).
- Розширення тіні верхньої порожнистої вени внаслідок підвищення тиску у правих відділах серця.
- Збільшення розмірів легеневої артерії — вибухання другої дуги (легеневого конуса) по лівому контуру тіні серця (ознака Фляйшнера).
- Кардіомегалія.
- Поява рідини в плевральній порожнині.
Зміни на рентгенограмі органів грудної клітки у більшості випадків не дозволяють поставити точний діагноз ТЕЛА, але може допомогти відрізнити інші захворювання, які мають подібні симптоми (крупозна пневмонія, пневмоторакс, плеврит, перикардит, аневризма аорти та інші).
Селективна контрастна ангіопульмонографія
Селективна контрастна дозволяє достатньо точно діагностувати ТЕЛА, проте цей метод є інвазивним, а отже, потенційно небезпечним для обстежуваного. Недоліком обстеження є також можливість алергічних реакцій на контраст та токсична дія препарату на нирки. У хворих високого ризику проведення ангіографії не рекомендується, оскільки підвищує ймовірність кровотечі після тромболітичної терапії (ТЛТ). Використання ангіографії може бути корисним, якщо результати неінвазивних методів обстеження виявились суперечливими. Якщо при сцинтиграфії було знайдено неспецифічні порушення перфузії, доцільне проведення селективної ангіографії певних ділянок. Це дозволяє зменшити кількість рентгенконтрастної речовини, яка вводиться при ангіографії, що дозволяє зменшити імовірність побічних ефектів обстеження. При обстеженні у хворих з ТЕЛА при селективній критеріями встановлення діагнозу можуть служити дефект наповнення просвіту судини, повна обтурація судини («ампутація» судини, обрив її контрастування з розширенням проксимальніше місця оклюзії). До непрямих критеріїв ТЕЛА зараховують розширення головних легеневих артерій, зменшення кількості контрастованих периферичних гілок — симптом «мертвого чи підрізаного дерева», деформацію легеневого малюнка, відсутність чи затримку венозної фази контрастування, асиметрію заповнення судин контрастною речовиною.
Спіральна комп'ютерна томографія
Спіральна комп'ютерна томографія за методикою проведення та затратами є більш простішим обстеженням та рівнозначним по інформативності з селективною контрастною . Цей метод дозволяє виявляти тромби безпосередньо у просвіті судин. Чутливість односпіральної КТ становлять близько 70 %, а специфічність — 90 %. Впровадження в клінічну практику мультиспіральної КТ дозволило підвищити чутливість обстеження до 83 %, а специфічність до 96 %. На думку групи експертів Європейського товариства кардіологів, для хворих з високим ризиком ТЕЛА достатньо проведення односпіральної КТ, а для хворих із низьким та середнім ризиком ТЕЛА необхідне проведення мультиспіральної КТ для більш точної верифікації діагнозу.
Ультразвукове обстеження глибоких вен нижніх кінцівок
Ультразвукове обстеження глибоких вен нижніх кінцівок, або венозна компресійна ультрасонографія, дозволяє виявити тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок та підтвердити імовірне джерело походження ембола в легеневій артерії. Цей метод показаний у тих випадках, коли пацієнту не може бути проведена комп'ютерна томографія, ангіографія чи інші методи візуалізації тромбу в легеневих артеріях. Наявність характерної клініки ТЕЛА у поєднанні з підтвердженим джерелом тромбів у проксимальних відділах глибоких вен нижніх кінцівок дозволяє діагностувати ТЕЛА. Однак наявність тромбів у дистальних відділах глибоких вен нижніх кінцівок потребує додаткових методів обстеження для підтвердження діагнозу ТЕЛА.
Рентгенконтрастна флебографія
Рентгенконтрастна флебографія є найкращим методом діагностики венозного тромбозу та рідко викликає ускладнення. Її використовують при сумнівних результатах інших досліджень вен нижніх кінцівок, а також при поширенні тромбозу вище проєкції пахвинної зв'язки, коли точному визначенню локалізації верхівки тромбу за допомогою ультразвукового дослідження перешкоджає наявність газу в кишечнику. Чутливість і специфічність методу становить близько 100 %.
Лікування
Основною метою лікувальних заходів при ТЕЛА є нормалізація та покращення перфузії легень і запобігання розвитку важкої хронічної легеневої гіпертензії. Допомога хворим повинна бути адекватною відносно стану пацієнтів, тому що багато хворих з тромбоемболією легеневої артерії гинуть у перші години після початку захворювання.
Корекція гемодинаміки та гіпоксії
У випадку розвитку клінічної смерті пацієнтам проводиться серцево-легенева реанімація. Для відновлення самостійного дихання пацієнтам показана оксигенотерапія. У випадку різкої гіпотонії проводиться введення пресорних амінів — норадреналіну, дофаміну; для купування колапсу також вводяться глюкокортикоїдні гормони (преднізолон, дексаметазон), розчин . Для купування больового синдрому застосовуються наркотичні анальгетики — фентаніл, промедол, морфін. Для зниження тиску в малому колі кровообігу проводиться введення спазмолітиків — теофіліну, папаверину, дротаверину.
Антикоагулянтна терапія
Антикоагулянтну терапію у хворих тромбоемболією легеневої артерії слід розпочинати як можливо раніше, рекомендовано розпочинати її ще на догоспітальному етапі. За відсутності протипоказань при тромбоемболії легеневої артерії однаково ефективне введення як нефракціонованого стандартного гепарину, так і низькомолекулярних гепаринів — фраксипарину, надропарину, еноксапарину, та пентасахариду фондапаринуксу. У перший день можна також призначити пероральний прямий антикоагулянт — варфарин. Застосування як антиагреганта аспірину малоефективне.
Тромболітична терапія
Тромболітична терапія проводиться з метою максимально швидкого розчинення тромбу і відновлення кровотоку в легеневій артерії. Тромболітична терапія проводиться хворим з ТЕЛА при наявності масивної тромбоемболії, виражених розладів гемодинаміки та низького ризику розвитку кровотечі. Тромболітичний препарат вводиться внутрішньовенно, селективна тромболітична терапія із введенням тромболітика безпосередньо у легеневу артерію себе не виправдала — ефективність такого введення не збільшувалась у порівнянні із внутрішньовенним введенням, а частота геморагічних ускладнень виявилась вищою. Порівняно з гепаринотерапією тромболізис сприяє швидшому розсмоктуванню , що приводить до швидкої позитивної динаміки у хворих. На відміну від гострого інфаркту міокарду, тромболітична терапія при ТЕЛА може проводитись упродовж перших 14 діб захворювання, але найбільша ефективність досягається у випадку її застосування в перші години. Для тромболітичної терапії при ТЕЛА застосовуються , урокіназа та рекомбінантний тканинний активатор плазміногену — альтеплаза. Найчастішим ускладненням тромболітичної терапії є внутрішньочерепний крововилив, часто зустрічаються також ретроперитонеальний крововилив і шлунково-кишкова кровотеча.
Хірургічне лікування
![image](https://www.wikidata.uk-ua.nina.az/image/aHR0cHM6Ly93d3cud2lraWRhdGEudWstdWEubmluYS5hei9pbWFnZS9hSFIwY0hNNkx5OTFjR3h2WVdRdWQybHJhVzFsWkdsaExtOXlaeTkzYVd0cGNHVmthV0V2WTI5dGJXOXVjeTkwYUhWdFlpOWtMMlF5TDBsdVptVnlhVzl5WDNabGJtRmZZMkYyWVY5bWFXeDBaWEl1YW5Cbkx6SXlNSEI0TFVsdVptVnlhVzl5WDNabGJtRmZZMkYyWVY5bWFXeDBaWEl1YW5Cbi5qcGc=.jpg)
Хірургічне видалення тромбу із русла легеневої артерії показане при масивній ТЕЛА, коли хворий знаходиться у критичному стані. Можливе видалення як за допомогою катетера, так і відкрита хірургічна емболектомія. Застосовують також локальне інтраемболічне введення тромболітика. Однак слід зважати, що у таких пацієнтів ризик смерті є дуже високим, тому слід зважити усі можливі наслідки такого хірургічного втручання. Для профілактики повторних тромбоемболій та при протипоказах до антикоагулянтної терапії хворим із високим ризиком тромбоемболій показана імплантація кава-фільтра. Встановлення кава-фільтру показане також пацієнтам з рецидивом ТЕЛА, незважаючи на досягнення адекватної гіпокоагуляції. Кава-фільтри є сітчатими фільтрами різноманітної конструкції, що вловлюють тромби, які відірвались від стінки вени, та попереджують потрапляння їх у легеневу артерію. Кава-фільтр вводять у судинне русло за допомогою зонда через шкіру, переважно через або внутрішню яремну вену. Комбінація антикоагулянтної терапії разом із постановкою кава-фільтру дозволяє зменшити смертність у хворих із високим ризиком повторних тромбоемболій з 51 % (при ізольованій антикоагулянтній терапії) до 35 %(при застосуванні комбінованої терапії).
Профілактика
Профілактичні заходи для зниження ризику тромбоемболії легеневої артерії включають механічні методи, профілактичну установку та профілактичне застосування нефракціонованого гепарину та препаратів низькомолекулярного гепарину.
Механічні методи профілактики
Механічні методи профілактики включають: дозовані компресійні панчохи, засоби для перемінної пневматичної компресії та венозну помпу ноги. Ці методи підвищують швидкість венозного кровотоку в нижніх кінцівках та зменшують застій у венах. Дозовані компресійні панчохи застосовуються для профілактики венозного тромбозу, а також при інших захворюваннях вен, вагітності та при авіаперельотах. Протипоказом для застосування компресійних панчіх є атеросклероз судин нижніх кінцівок, ендартеріїт, облітеруючий тромангіїт, септичному флебіті. Відносним протипоказом для застосування компресійних панчіх є цукровий діабет, тому що при ураженні судин нижніх кінцівок також небажане використання компресійних панчіх. Не бажано застосовувати компресійні панчохи при запальних захворюваннях шкіри, алергічних реакціях на шкірі, при різних дерматитах, при пролежнях, відкритих ранах, гострих тромбофлебітах і екземі. Для профілактики тромбоембоемболічних ускладнень застосовують також механічну компресію кінцівок за допомогою спеціального пристрою для імпульсної плантарної компресії, який значно підвищує швидкість венозного кровотоку у нижніх кінцівках у порівнянні з еластичним бинтуванням. Цей метод значно більш ефективніший у хворих старших вікових груп та хворих із високим індексом маси тіла. Венозна помпа ноги — це природний механізм повернення крові з периферичних вен до серця при ходьбі за допомогою роботи скелетних м'язів (зворотньому току крові запобігає клапанний апарат вен). Цей механізм порушується при венозній недостатності та порушеннях клапанного апарату вен. У післяопераційному періоді стимуляція венозної помпи ноги проводиться швидким посиленням рухової активності хворих для профілактики венозного застою в нижніх кінцівках.
Профілактичне встановлення кава-фільтру
встановлюється хворим із високим ризиком тромбоемболічних ускладнень для затримки тромбів із басейну нижньої порожнистої вени для профілактики емболії легеневої артерії без повного перекриття просвіту нижньої порожнистої вени. Кава-фільтри можуть встановлюватись як постійні, так і тимчасові. Кава-фільтр сам по собі не знижує імовірність тромбоутворення, а лише попереджує утворення легеневої артерії тромбом, що відірвався від стінки вени. Встановлення кава-фільтру проводиться через катетер діаметром 2-3 мм, який вводиться через , підключичну вену або яремну вену. Часто кава-фільтр встановлюють дещо нижче гирла . Ефективність профілактичного встановлення кава-фільтру є спірною. Єдиним безсумнівним пунктом є використання кава-фільтру з профілактичною метою при гострій венозній тромбоемболії при наявності абсолютних протипоказів до антикоагулянтів. Використання кава-фільтру показує значне зниження частоти ТЕЛА, але не дає зниження показників загальної смертності. При тривалому використанні кава-фільтру спостерігається збільшення ризику тромбозу глибоких вен. Крім того, кава-фільтр дає низку специфічних ускладнень — міграція фільтру, перелом фільтру, перфорація стінки вени, венозний тромбоз, рецидивуюча легенева емболія. Тому терапія тромбозу глибоких вен як з епізодами тромбоемболії, так і без епізодів тромбоемболії легеневої артерії вимагає використання антикоагулянтів не залежно від наявності кава-фільтру. Якщо ж пристрій був установлений через протипокази до антикоагулянтів, то їх застосування повинно бути відновлено, як тільки протипокази будуть відсутні.
Профілактична антикоагулянтна терапія
Профілактика тромбоемболії легеневої артерії може проводитися як нефракціованим гепарином, так і низькомолекулярними гепаринами та фондапаринуксом. Не можна різко переривати введення низькомолекулярних гепаринів. Якщо показник АЧТЧ збільшився більш ніж вдвічі, з'явилися явні клінічні ознаки кровотеч або різко зменшилася кількість тромбоцитів, дозу препарату треба знизити, або перенести її на пізніший термін (до 2 годин). Застосування аспірину з профілактичною метою не рекомендоване, тому що немає доведеної ефективності його для запобігання тромбоемболії, а також у зв'язку із підвищенням ризику важкої кровотечі, особливо при застосуванні його в комбінації з іншим антитромботичним засобом.
Вікісховище має мультимедійні дані за темою: Тромбоемболія легеневої артерії |
Див. також
Примітки
- NDF-RT
- Drug Indications Extracted from FAERS — doi:10.5281/ZENODO.1435999
- Inxight: Drugs Database
- Inxight: Drugs Database
- Журнал «Медицина світу» - Журнал для широкого кола лікарів. msvitu.com. Процитовано 21 квітня 2022.
- admin (23 серпня 2013). ТЕЛА: сучасні погляди на діагностику та лікування | Ваше Здоров'я (укр.). Процитовано 21 квітня 2022.
- Horlander KT, Mannino DM, Leeper KV (July 2003). Pulmonary embolism mortality in the United States, 1979-1998: an analysis using multiple-cause mortality data. Arch. Intern. Med. 163 (14): 1711—7. doi:10.1001/archinte.163.14.1711. PMID 12885687. Процитовано 19 вересня 2011.[недоступне посилання з липня 2019]
- Medicus Amicus - Случай немассивной рецидивирующей тромбоэмболии ветвей легочной артерии. www.medicusamicus.com. Процитовано 21 квітня 2022.
- . Архів оригіналу за 14 липня 2014. Процитовано 22 червня 2014.
{{}}
: Обслуговування CS1: Сторінки з текстом «archived copy» як значення параметру title () - . Архів оригіналу за 8 серпня 2014. Процитовано 22 червня 2014.
{{}}
: Обслуговування CS1: Сторінки з текстом «archived copy» як значення параметру title () - . Архів оригіналу за 14 липня 2014. Процитовано 23 червня 2014.
{{}}
: Обслуговування CS1: Сторінки з текстом «archived copy» як значення параметру title () - А. Карташева. Тромбоэмболия легочной артерии. Новые рекомендации ESC (2008) // Medicine Review. — Т. 4, вип. 04. — С. 56-64. (рос.)
- ГОСТРА ТРОМБОЕМБОЛІЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ / Кафедра терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти - 15. ТЕЛА. fm.tdmu.edu.ua (укр.). Процитовано 21 квітня 2022. (Скорочений виклад, V. F. Tapson. N Engl J Med 2008; 358(10): 1037—1051 (опубліковано в журналі Медицина світу, 2008, № 2))
- Тромбоемболія легеневої артерії: сучасні погляди на діагностику та лікування | Интернет-издание «Новости медицины и фармации». www.mif-ua.com. Процитовано 21 квітня 2022.
- Schaefer-Prokop C, Prokop M (November 2005). MDCT for the diagnosis of acute pulmonary embolism. Eur Radiol. 15 Suppl 4: D37—41. PMID 16479644.
{{}}
:|access-date=
вимагає|url=
() - http://irbis-nbuv.gov.ua/cgi-bin/irbis_nbuv/cgiirbis_64.exe?C21COM=2&I21DBN=UJRN&P21DBN=UJRN&IMAGE_FILE_DOWNLOAD=1&Image_file_name=PDF/shpkhir_2014_1_37.pdf
- Хроническая венозная недостаточность. Профилактика и методы лечения (рос.)
- . Архів оригіналу за 25 червня 2014. Процитовано 16 серпня 2014. (рос.)
- . Архів оригіналу за 19 серпня 2014. Процитовано 16 серпня 2014.
{{}}
: Обслуговування CS1: Сторінки з текстом «archived copy» як значення параметру title () - Оцінка ефективності профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень при ендопротезуванні кульшового суглоба | Интернет-издание «Новости медицины и фармации». www.mif-ua.com. Процитовано 21 квітня 2022.
- . Архів оригіналу за 13 серпня 2014. Процитовано 16 серпня 2014. (рос.)
Ця стаття використовує для , що може призвести до [en]. |
Література
- Венозний тромбоз, тромбоз і тромбоемболія легеневої артерії / Форманчук О. К., Форманчук К. В. — Львів: Ліга-прес, 2008 . — 183 с.
- ГОСТРА ТРОМБОЕМБОЛІЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ (Скорочений виклад, V. F. Tapson. N Engl J Med 2008; 358(10): 1037—1051 (опубліковано в журналі Медицина сваіту, 2008, № 2))
- Хірургія: підручник / Я. С. Березницький О. В. Білов, Л. С. Білянський та ін.; за ред. Я. С. Березницького. — Вінниця: Нова Книга, 2020. — 528 с. (С.342-347)
- Хірургія: у 2-х томах. Т. 2 : підручник/ За С. O. Бойко, та ін..- Вінниця: Нова книга, 2019.- 704 с. (C.671-679)
Посилання
- Все о тромбоэмболии легочной артерии(рос.)
- Тимчасові державні соціальні нормативи надання медичної допомоги за спеціальністю «Загальна практика-сімейна медицина»
- Уніфікований клінічний протокол екстреної медичної допомоги «Тромбоемболія легеневої артерії»
- Тромбоемболія легеневої артерії на сайті cardiolog.org(рос.)
Вікіпедія, Українська, Україна, книга, книги, бібліотека, стаття, читати, завантажити, безкоштовно, безкоштовно завантажити, mp3, відео, mp4, 3gp, jpg, jpeg, gif, png, малюнок, музика, пісня, фільм, книга, гра, ігри, мобільний, телефон, android, ios, apple, мобільний телефон, samsung, iphone, xiomi, xiaomi, redmi, honor, oppo, nokia, sonya, mi, ПК, web, Інтернет
Tromboemboli ya legene voyi arte riyi TELA angl Pulmonary Embolism zakrittya prosvitu velikih serednih abo malih gilok legenevoyi arteriyi trombom yakij utvoryuyetsya najchastishe u velikih venah nizhnih kincivok abo tazu Vnaslidok TELA rozvivayetsya gipertenziya v malomu koli krovoobigu i kompensovane abo chastishe dekompensovane legeneve serce Tromboemboliya legenevoyi arteriyiKT kartina tromboemboliyi golovnih legenevih arterij pri KT kartina tromboemboliyi golovnih legenevih arterij pri Specialnist kardiologiya gematologiya i pulmonologiyaSimptomi d i dPreparati varfarin 1 2 d 1 d 1 d 1 dalteparin 1 2 papaverin 1 d 1 d 1 d 1 dikumarin 1 Apiksaban 2 d 2 fondaparinuks d 2 Edoksaban 2 d 2 Rivaroksaban 2 Alteplaza 2 Edoksaban 3 i geparin 4 Klasifikaciya ta zovnishni resursiMKH 11 BB00MKH 10 I26DiseasesDB 10956MedlinePlus 000132eMedicine med 1958MeSH D011655 Pulmonary embolism u VikishovishiEpidemiologichni osoblivostiTromboemboliya legenevoyi arteriyi dosit poshirene zahvoryuvannya sercevo sudinnoyi sistemi Tak u SShA serednya shorichna chastota TELA stanovit 1 vipadok na 1000 paciyentiv Shorichno v SShA pomiraye vid gostroyi tromboemboliyi legenevoyi arteriyi 300000 osib i diagnoz TELA chasto vstanovlyuyetsya lishe pislya patologoanatomichnogo roztinu Shorichno vid TELA pomiraye 0 1 naselennya zemnoyi kuli Imovirna chastota TELA v Ukrayini stanovit priblizno 50 tis vipadkiv na rik u tomu chisli blizko 10 tis iz letalnim naslidkom Dani pro statevu strukturu zahvoryuvanosti TELA riznyatsya ale analiz zahvoryuvanosti ta smertnosti u SShA pokazav sho smertnist sered cholovikiv pri TELA na 20 30 visha nizh u zhinok TELA posidaye tretye misce sered prichin smerti pri sercevo sudinnih zahvoryuvannyah pislya IHS ta insultu ta stanovit blizko 60 na 100000 naselennya i ye chastoyu prichinoyu gospitalizaciyi smertnosti invalidnosti U zv yazku iz tim sho klinichna kartina TELA ye duzhe stertoyu ta minlivoyu diagnoz tromboemboliyi legenevoyi arteriyi chasto vstanovlyuyetsya pizno Za danimi doslidzhen virnij diagnoz vstanovlyuyetsya lishe u 30 hvorih Bez likuvannya smertnist pri TELA stanovit blizko 30 pri pravilnomu likuvanni 2 8 Za danimi Fremingemskogo doslidzhennya smertnist vid TELA stanovit 15 6 vid gospitalnoyi smertnosti pri hirurgichnih zahvoryuvannyah 18 terapevtichnih 82 vipadkiv Etiologiya ta faktori rizikuGolovnoyu prichinoyu rozvitku tromboemboliyi legenevoyi arteriyi ye embol tromb sho utvoryuyetsya u venoznih sudinah u bud yakomu organi Najchastishe dzherelom tromboemboliyi ye trombi ven nizhnih kincivok ridshe sudini verhnih kincivok ta pravi viddili sercya Najbilshu zagrozu stanovlyat tak zvani flotuyuchi trombi sho mayut yedinu tochku fiksaciyi v distalnomu viddili a dovzhina yih chasto syagaye 15 20 sm i bilshe Shilnist do tromboutvorennya formuvannya i progresuvannya trombozu pov yazuyut iz vzayemodiyeyu komponentiv faktoriv Virhova Tradicijno do neyi nalezhat poshkodzhennya sudinnoyi stinki upovilnennya krovotoku v misci urazhennya sudini venoznij staz pidvishennya aktivnosti zgortuvalnoyi sistemi krovi giperkoagulyaciya Ostannim chasom velika uvaga pridilyayetsya viznachennyu genetichnih form Zakrittya prosvitu sudini mozhe vidbuvatisya trombom kraplyami zhiru kistkovogo mozku povitryam parazitami askaridami abo inshimi gelmintami u vagitnih zhinok navkoloplidnimi vodami Najchastishe TELA rozvivayetsya pri nayavnosti takih faktoriv Vik starshe 50 rokiv Nizka fizichna aktivnist Operativni vtruchannya Onkologichni zahvoryuvannya Serceva nedostatnist u tomu chisli infarkt Defekt mizhshlunochkovoyi peretinki viniknennya paradoksalnoyi tromboemboliyi iz livogo v pravij shlunochok Varikozne rozshirennya ven Pologi sho perebigali z uskladnennyami Travmatichni poshkodzhennya Prijom gormonalnih kontraceptiviv Nadlishkova masa tila Eritremiya Sistemnij chervonij vovchak Epidemichnij visipnij tif ta inshi riketsiozi sho perebigayut iz znachnim trombovaskulitom Genetichni patologiyi deficit antitrombinu III proteyiniv S i S i t d Dlya viznachennya imovirnosti rozvitku u hvorogo TELA u yevropejskih krayinah vikoristovuyetsya Zhenevska shkala sho viznachaye jmovirnist tromboemboliyi v balah po nastupnih pokaznikah Tahikardiya 95 ud hv 5 baliv tahikardiya 75 94 ud hv 3 bali Klinichni oznaki trombozu glibokih ven nizhnih kincivok bil pri palpaciyi veni nabryak odniyeyi kincivki 4 bali Pidozra na tromboz glibokih ven nizhnih kincivok bil v odnij kincivci 3 bali Pidtverdzheni tromboz glibokih ven nizhnih kincivok abo TELA v anamnezi 3 bali Hirurgichna operaciya abo perelom protyagom ostannogo misyacya 2 bali Krovoharkannya 2 bali Onkologichna patologiya 2 bali Vik bilshe 65 rokiv 1 bal Yaksho suma ne perevishuye 3 bali imovirnist TELA nizka yaksho suma baliv 4 10 serednya yaksho suma bilsha 11 baliv imovirnist visoka KlasifikaciyaTromboemboliya legenevoyi arteriyi maye bagato variantiv perebigu proyaviv virazhenosti simptomiv tomu klasifikaciya danoyi patologiyi zdijsnyuyetsya na pidstavi riznih faktoriv Misce embolizaciyi sudini Velichina zatrombovanoyi sudini Obsyag legenevih arterij krovopostachannya yakih pripinilosya v rezultati emboliyi Perebig patologichnogo stanu Najbilsh virazheni simptomi Suchasna klasifikaciya tromboembolij legenevoyi arteriyi vklyuchaye v sebe vsi pererahovani vishe pokazniki yaki viznachayut yiyi stupin tyazhkosti a takozh principi i taktiku neobhidnoyi terapiyi U pershu chergu perebig TELA mozhe buti gostrim hronichnim i recidivuyuchim Zgidno obsyagu urazhenih sudin TELA podilyayetsya na masivnu urazhennya bilshe 50 sudinnogo rusla i ne masivnu urazhennya menshe 50 sudinnogo rusla vidilyayut takozh submasivnu TELA yaku najvazhche diagnostuvati cherez neznachnu kilkist simptomiv ta podibnist proyaviv zahvoryuvannya do inshih hvorob sercevo sudinnoyi abo dihalnoyi sistemi Klasifikaciya tromboemboliyi legenevoyi arteriyi zalezhno vid lokalizaciyi trombu zasnovana na rivni velichini arterij i mistit tri osnovni tipi Emboliya na rivni segmentarnih arterij Emboliya na rivni chastkovih i promizhnih arterij Emboliya na rivni golovnih legenevih arterij i legenevogo stovbura Takozh poshirena klasifikaciya TELA zgidno z rivnem lokalizaciyi v sproshenomu viglyadi na zakuporku dribnih abo velikih gilok legenevoyi arteriyi Takozh v zalezhnosti vid lokalizaciyi trombu TELA podilyayut zgidno storoni urazhennya Pravobichna Livobichna Dvobichna Zalezhno vid osoblivostej klinichnoyi simptomatiki tromboemboliyu legenevoyi arteriyi podilyayut na tri vidi Infarkt pnevmoniya Ce tromboemboliya dribnih gilok legenevoyi arteriyi Proyavlyayetsya zadishkoyu posilyuyetsya u vertikalnomu polozhenni krovoharkannyam visokoyu chastotoyu sercevih skorochen a takozh bolyami v grudyah Gostre legeneve serce Najchastishe vinikaye yak tromboemboliya velikih gilok legenevoyi arteriyi Proyavlyayetsya zadishkoyu nizkim tiskom kardiogennim shokom bolyami stenokarditichnogo harakteru Nevmotivovana zadishka Ce najchastishe recidivuyucha TELA dribnih gilok Proyavlyayetsya zadishkoyu simptomami hronichnogo legenevogo sercya PatogenezNajchastishe prichinoyu tromboemboliyi ye tak zvani flotuyuchi trombi sho mayut yedinu tochku fiksaciyi na stinci veni ta dosyagayut u dovzhinu 15 20 sm Takij tromb sho utvorivsya u odnij iz ven spochatku potraplyaye u verhnyu abo nizhnyu porozhnistu venu piznishe prohodit cherez prave peredserdya i pravij shlunochok sercya i zvidti potraplyaye u legenevu arteriyu ta yiyi gilki obliteruyuchi yiyi prosvit Naslidki perekrittya prosvitu sudini zalezhat vid rozmiriv kilkosti emboliv reakciyi legen ta aktivnosti trombolitichnoyi sistemi organizmu Tromb u legenevij arteriyi Yaksho diametr perekritoyi arteriyi neznachnij to simptomi tromboemboliyi mozhut buti vidsutnimi Pri embolizaciyi masivnishih gilok legenevoyi arteriyi pogirshuyut krovoobig u cilih segmentah abo dolyah legeni sho privodit do vipadinnya znachnoyi chastini legenevoyi tkanini iz procesu gazoobminu Ci yavisha vedut do rozvitku gipoksiyi v legenyah sho prizvodit do reflektornogo zvuzhennya sudin legen pidvishennya tisku v malomu koli krovoobigu ta zbilshennya navantazhennya na pravij shlunochok Visokij tisk u pravomu shlunochku zmishuye vlivo mizhshlunochkovu peregorodku Znizhennya napovnennya livogo shlunochka poryad iz zmenshennyam jogo ob yemu u zv yazku iz zmishennyam mizhshlunochkovoyi peregorodki prizvodit do padinnya sercevogo vikidu ta zmenshennya koronarnogo krovotoku Znizhennya koronarnogo krovotoku ta zbilshennya ob yemu roboti pravogo shlunochka pidvishennya napruzhenosti v jogo stinci ta zbilshenni potrebi miokardu v kisni privodyat do ishemiyi miokardu pravogo shlunochka U misci trombozu formuyetsya infarkt legeni pri priyednanni vtorinnoyi infekciyi formuyetsya infarkt pnevmoniya Pidvishuyetsya chastota sercevih skorochen u zv yazku iz neobhidnistyu prokachuvati krov cherez perekritu sudinu na foni zmenshennya znizhennya arterialnogo tisku Odnochasno aktivuyetsya antitrombotichna sistema organizmu Neznachni svizhi trombi v legenevih sudinah mozhut buti rozchineni antitrombotichnoyu sistemoyu organizmu Take rozchinennya trombu lizuvannya yak pravilo pochinayetsya z momentu jogo fiksaciyi v sudini iz yiyi embolizaciyeyu a protikaye danij proces protyagom pivtora dvoh tizhniv Po miri rozsmoktuvannya trombu i vidnovlennya normalnogo krovopostachannya dilyanki legeni organ vidnovlyuyetsya Tobto mozhlivo povne oduzhannya z vidnovlennyam funkcij dihalnogo organu pislya perenesenoyi tromboemboliyi legenevoyi arteriyi Klinichni oznakiPerebig tromboemboliyi legenevoyi arteriyi mozhe mati dekilka variantiv yaki viznachayutsya stupenem tyazhkosti zahvoryuvannya shvidkistyu rozvitku neoborotnih zmin v legenyah a takozh oznakami osnovnogo zahvoryuvannya sho prizviv do rozvitku danogo uskladnennya Klinichnij perebig TELA mozhna podiliti po vazhkosti na tri varianti Najgostrishij abo bliskavichnij koli sposterigayetsya momentalne i povne perekrittya trombom golovnogo stovbura abo oboh osnovnih gilok legenevoyi arteriyi Rozvivayetsya gostra dihalna nedostatnist zupinka dihannya kolaps fibrilyaciya shlunochkiv Letalnij rezultat nastupaye za kilka hvilin infarkt legen ne vstigaye rozvinutisya Gostrij sposterigayetsya shvidke narostannya obturaciyi osnovnih gilok legenevoyi arteriyi i chastini dolovih abo segmentarnih arterij legen Pochinayetsya raptovo burhlivo progresuye rozvivayutsya simptomi dihalnoyi sercevoyi ta cerebralnoyi nedostatnosti Trivaye maksimalno 3 5 dniv uskladnyuyetsya rozvitkom infarktu legen Pidgostrij abo zatyazhnij suprovodzhuyetsya rozvitkom trombozu velikih i serednih gilok legenevoyi arteriyi ta rozvitkom mnozhinnih infarktiv legeniv Trivaye kilka tizhniv povilno progresuye suprovodzhuyuchis narostannyam dihalnoyi i pravoshlunochkovoyi nedostatnosti Mozhut vinikati povtorni tromboemboliyi iz rizkim pogirshennyam stanu ta narostannyam simptomiv pri yakih neridko nastaye letalnij naslidok Hronichnij abo recidivuyuchij suprovodzhuyetsya recidivuyuchimi trombozami chastkovih segmentarnih gilok legenevoyi arteriyi Cej variant suprovodzhuyetsya povtornimi infarktami legen abo povtornimi plevritami chastishe dvostoronnimi a takozh postupovim narostannyam gipertenziyi u malomu koli krovoobigu i rozvitkom pravoshlunochkovoyi nedostatnosti Chasto rozvivayetsya v pislyaoperacijnomu periodi na tli vzhe nayavnih onkologichnih abo sercevo sudinnih zahvoryuvan Zagalnimi simptomami dlya usih variantiv TELA ye Zadishka Pri tromboemboliyi legenevoyi arteriyi zadishka rozvivayetsya raptovo z nezrozumiloyi prichini Zadishka zbilshuyetsya pri fizichnomu navantazhenni ta majzhe ne sposterigayetsya v spokoyi harakterna takozh zadishka pid chas rozmovi koli hvoromu ne vistachaye povitrya i vin vimushenij pererivati movu shob perevesti dihannya Bil u grudnij klitci Bil mozhe buti najriznomanitnishogo harakteru i lokalizuvatisya u bud yakij dilyanci grudnoyi klitki Tahikardiya Chastota sercevih skorochen zrostaye do 100 za hvilinu inodi mozhut sposterigatis pristupi fibrilyaciyi peredserd ta ekstrasistoliyi mozhe sposterigatis blokada Zmina koloru shkiri oblichchya Sposterigayetsya blidist shkirnih pokriviv pri masivnij TELA u hvorih rozvivayetsya cianoz oblichchya pri najtyazhchih formah TELA shkira mozhe nabuvati chavunnogo koloru Porushennya peristaltiki kishechnika U hvorih takozh mozhe sposterigatis nudota blyuvannya meteorizm ta bil v dilyanci pechinki sho zumovleni spazmom arterij cherevnoyi porozhnini ta pereroztyagnennyam kapsuli pechinki Dani yavisha mozhut buti simptomami dinamichnoyi kishkovoyi neprohidnosti sho vinikaye na foni porushen krovoobigu pri TELA Simptomi podraznennya ocherevini U hvorih mozhe sposterigatisya napruzhennya perednoyi cherevnoyi stinki ta bil pri palpaciyi zhivota Rizke zbilshennya krovonapovnennya ven shiyi ta sonyachnogo spletinnya Zbilshennya krovonapovnennya proyavlyayetsya nabuhannyam ven shiyi pulsaciyeyu aorti epigastralnoyu pulsaciyeyu Shum u serci Pri tromboemboliyi legenevoyi arteriyi mozhe visluhovuvatisya shum Grehema Stilla mozhe takozh visluhovuvatisya akcent II tonu na legenevij arteriyi ta shum galopu Gipotoniya Znizhennya arterialnogo tisku vinikaye u zv yazku z reflektornim padinnyam arterialnogo tisku u velikomu koli krovoobigu ta zmenshennyam nadhodzhennya krovi u livij shlunochok sho zumovlene rizkim pidvishennyam tisku v malomu koli krovoobigu Chastimi simptomami pri TELA ye krovoharkannya garyachka bil u grudnij klitci eksudativnij plevrit vtrati svidomosti blyuvannya komatoznij stan sudomi Tromboemboliya dribnih gilok legenevoyi arteriyi mozhe perebigati bezsimptomno abo mozhut sposterigati nespecifichni simptomi kashel pidvishennya temperaturi tila tahikardiya Pri masivnij tromboemboliyi sposterigayut yavisha kolapsu shoku ta sistemnoyi gipotoniyi Pri nemasivnij tromboemboliyi na pershij plan vihodyat yavisha infarkt pnevmoniyi yaka maye nastupni oznaki bil u grudnij klitci pri dihanni pidvishennya temperaturi kashel krovoharkannya Na rentgenografiyi sposterigayut tipovi trikutni tini Pri auskultaciyi hvorih z TELA visluhovuyut akcent II tonu na legenevij arteriyi diastolichnij shum Grehema Stilla rozsheplennya II tonu na legenevij arteriyi ta ritm galopu Pri auskultaciyi legen u misci infarkt pnevmoniyi visluhovuyetsya oslablene dihannya vologi hripi inodi shum tertya plevri Mozhe sposterigatisya cerebralnij sindrom yakij harakterizuyetsya psihomotornim zbudzhennyam meningealnimi ta vognishevimi simptomami sudomami a inkoli komoyu yaki zumovleni rozvitkom gipoksiyi mozku encefalopatiyi i nabryaku mozku Sposterigayut takozh yavisha imunologichnogo sindromu sho suprovodzhuyetsya urtikaropodibnimi visipkami na shkiri pulmonitom recidivuyuchim plevritom eozinofiliyeyu poyavoyu v krovi cirkulyuyuchih imunnih kompleksiv DiagnostikaZauvazhte Vikipediya ne daye medichnih porad Yaksho u vas vinikli problemi zi zdorov yam zvernitsya do likarya Diagnostika tromboemboliyi legenevoyi arteriyi chasto uskladnena u zv yazku z nayavnistyu velikoyi kilkosti nespecifichnih simptomiv Dlya pravilnoyi postanovki diagnozu neobhidno krim standartnih obstezhen provedennya viznachennya v krovi D dimeru ehokardiografiyi komp yuternoyi tomografiyi angiografiyi sudin legen ventilyacijno perfuzijnoyi scintigrafiyi ta doslidzhennya ven nizhnih kincivok UZD ven nizhnih kincivok KT venografiya Laboratorna diagnostika Zagalnij ta biohimichnij analiz krovi Pri tromboemboliyi legenevoyi arteriyi v zagalnomu analizi krovi mozhut sposterigatis nespecifichni zmini lejkocitoz iz mozhlivim zsuvom lejkocitarnoyi formuli vlivo zbilshena ShOE eozinofiliya limfopeniya vidnosnij monocitoz Pri biohimichnomu obstezhenni mozhe sposterigatis pidvishennya rivnya laktatdegidrogenazi ta bilirubinu Viznachennya rivnya troponiniv u krovi Sercevi troponini I ta T mozhut pidvishuvatisya pri tromboemboliyi legenevoyi arteriyi navit pri vidsutnosti IHS Tochni prichini cogo yavisha nevidomi ale vvazhayetsya sho ce pov yazano iz pereroztyagnennyam miokardu pravogo shlunochka Ce obstezhennya ne ye chutlivim diagnostichnim testom koli vikoristovuyetsya izolovano vid inshih obstezhen Pidvishennya rivnya troponiniv u krovi ye markerom zbilshennya likarnyanoyi letalnosti hvorih 3 bez zbilshennya troponiniv proti 44 iz zbilshennyam rivnya troponiniv Viznachennya rivnya D dimeriv u krovi D dimer ce produkt rozpadu fibrinu pid diyeyu plazminu osnovnogo fermentu fibrinolizu sho viklikaye poslidovne asimetrichne jogo rozsheplennya Pri rozsheplenni zshitih faktorom XIII volokon fibrinu utvoryuyutsya D dimeri ta menshoyu miroyu trimeri U krovi zdorovih lyudej koncentraciya D dimeriv ne perevishuye 500 ng ml Nadlishok svidchit pro aktivaciyu fibrinolizu yakij pereduye posilennya koagulyaciyi z nadmirnim utvorennyam nerozchinnogo fibrinu Pri TELA viznachennya D dimeriv harakterizuyetsya visokoyu chutlivistyu 96 99 prote nizkoyu specifichnistyu ne bilshe 50 i mozhe zalezhati navit vid metodiki viznachennya Cej metod doslidzhennya maye visoku negativnu diagnostichnu cinnist tobto dozvolyaye viklyuchiti u paciyenta TELA pri normalnomu vmisti D dimeriv Ale pidvishennya rivnya D dimeriv mozhe buti obumovlene j inshimi prichinami pov yazanimi z aktivnim tromboutvorennyam sepsisom gostrim infarktom miokardu zloyakisnimi puhlinami zapalennyam operativnimi vtruchannyami deyakimi sistemnimi zahvoryuvannyami vagitnistyu Viznachennya D dimeriv pokazano hvorim iz nizkim abo serednim rizikom TELA yak sortuvalnij metod obstezhennya sho dozvolyaye viklyuchiti diagnoz TELA u takih paciyentiv Instrumentalni metodi obstezhennya Elektrokardiografiya Na EKG paciyenta z TELA sinusova tahikardiya blizko 150 udariv za hvilinu ta blokada pravoyi nizhki puchka Gisa Zmini na EKG pri tromboemboliyi legenevoyi arteriyi ne ye chastimi u 20 25 hvorih mozhut buti vidsutnimi Najchastishe pri TELA na EKG reyestruyetsya sindrom Mak Dzhina Uajta sho sposterigayetsya v 60 70 vipadkiv ta vklyuchaye tak zvanu triadu SI QIII TIII negativnij zubec poyavu zubcya Q v III standartnomu vidvedenni z odnochasnim zbilshennyam amplitudi zubcya S u I standartnomu vidvedenni ta inversiyeyu zubcya T u III standartnomu vidvedenni Mozhut sposterigatisya takozh poyava negativnih simetrichnih zubciv T u vidvedennyah V1 V3 pidjom segmenta ST u vidvedennyah III aVF V1 V3 poyava blokadi pravoyi nizhki puchka Gisa zmini za tipom P pulmonale visokij ta abo rozsheplenij zubec R zmishennya perehidnoyi zoni vlivo do vidveden V5 V6 sinusova tahikardiya abo inshi porushennya ritmu fibrilyaciya abo tripotinnya peredserd ekstrasistoliya Ehokardiografiya Ehokardiografiya nalezhit do chutlivih metodiv diagnostiki TELA Cej metod rozglyadayetsya yak odin iz pershochergovih metodiv diagnostiki dlya paciyentiv visokogo riziku u hvorih zhe nizkogo ta serednogo riziku ehokardiografiya yak i riven D dimeriv vikonuye rol sortuvalnogo metodu obstezhennya yakij z visokoyu imovirnistyu dozvolyaye viklyuchiti diagnoz TELA i svoyechasno napraviti diagnostichnij poshuk v inshomu napryami Odnak u nestabilnih paciyentiv visokogo riziku yakim nemozhlivo pidtverditi diagnoz bilsh specifichnimi metodami obstezhennya pozitivni rezultati ehokardiografiyi mozhut rozcinyuvatis yak nepryamij dokaz TELA sho daye mozhlivist terminovo rozpochati specifichne likuvannya Do osnovnih ehokardiografichnih kriteriyiv TELA najchastishe zarahovuyut oznaki perevantazhennya pravogo shlunochka simptomi Mak Konnela ta 60 60 dva ostanni simptomi vvazhayut bilsh specifichnimi dlya TELA Oznakami perevantazhennya pravogo shlunochka mozhut buti nastupni simptomi rozshirennya pravogo shlunochka nayavnist trombiv u pravih viddilah sercya sistolichne sploshennya mizhshlunochkovoyi peregorodki z paradoksalnim yiyi ruhom legeneva gipertenziya vidsutnist abo zmenshennya inspiratornogo spadinnya nizhnoyi porozhnistoyi veni Oznaka 60 60 oznachaye sho chas priskorennya potoku v stovburi legenevoyi arteriyi stanovit lt 60 ms pri gradiyenti regurgitaciyi na tristulkovomu klapani 60 mm rt st Simptom Mak Konela vklyuchaye normokinez abo giperkinez verhivkovogo segmenta vilnoyi stinki pravogo shlunochka za nayavnosti gipo abo akineziyi inshih jogo viddiliv Pri ehokardiografiyi mozhe viyavlyatisya perikardialnij vipit shuntuvannya krovi sprava nalivo cherez vidkrite ovalne vikno Krim togo cej metod obstezhennya ye dosit informativnim dlya diferencialnoyi diagnostiki TELA z inshimi prichinami nestabilnoyi gemodinamiki yak tamponada sercya gostra klapanna patologiya gostrij infarkt miokarda ta inshimi prichinami Ventilyacijno perfuzijna scintigrafiya Kartina ventilyacijno perfuzijnoyi scintigrafiyi u zhinki z tromboemboliyeyu legenevoyi arteriyi Ventilyacijno perfuzijna scintigrafiya vvazhayetsya dostatno informativnim testom dlya diagnostiki TELA Princip metodu zasnovanij na vnutrishnovennomu vvedenni michenih tehneciyem 99 makroagregativ albuminu yaki osidayuchi u dribnih legenevih kapilyarah dozvolyayut ociniti perfuziyu legen na klitinnomu rivni Pri obstrukciyi gilok legenevoyi arteriyi chastinki tehneciyu nadhoditi v nih ne budut tomu ci dilyanki na vidpovidnih zobrazhennyah zalishatsya holodnimi Najbilsh imovirnoyu oznakoyu tromboemboliyi ye nayavnist virazhenogo lokalnogo znizhennya perfuziyi dilyanki legeni za vidsutnosti v nij znachnih ventilyacijnih rozladiv ta zmin na zvichajnij rentgenogrami Pri negativnih rezultatah scintigrafiyi u hvorih iz nizkoyu jmovirnistyu TELA mozhna viklyuchiti diagnoz tromboemboliyi Pozitivni rezultati skanuvannya u paciyentiv iz visokoyu jmovirnistyu tromboemboliyi mozhut pidtverditi diagnoz ale u hvorih iz nizkim rizikom viniknennya TELA mozhe viniknuti neobhidnist pidtverdzhennya diagnozu inshimi instrumentalnimi metodami Rentgenografiya organiv grudnoyi klitki Trikutnik Hemptona u hvorogo z TELA nizhnoyi doli pravoyi legeni U bilshosti hvorih iz tromboemboliyeyu legenevoyi arteriyi sposterigayutsya zmini na rentgenogramah grudnoyi klitki ale u bilshosti vipadkiv voni ye nespecifichnimi Prote cej metod diagnostiki zalishayetsya dosit poshirenim ta dostupnim pri pidozri na legenevu patologiyu Najbilsh poshirenimi rentgenografichnimi oznakami TELA ye Visoke i maloruhome stoyannya kupolu diafragmi v dilyanci poshkodzhennya legeni Zbidnennya legenevogo malyunku simptom Vestermarka cya oznaka ye bilsh specifichnoyu prote vidnosno ridkisnoyu sposterigayetsya priblizno u 5 hvorih z TELA Poyava diskopodibnih atelektaziv Poyava infiltrativ u legenevij tkanini bilsh harakterno dlya infarkt pnevmoniyi Simptom Hemptona trikutnik Hemptona klinopodibne zatemnennya legenevogo polya osnovoyu povernene do plevri najbilsh harakterna oznaka TELA na rentgenografiyi grudnoyi klitki Rozshirennya tini verhnoyi porozhnistoyi veni vnaslidok pidvishennya tisku u pravih viddilah sercya Zbilshennya rozmiriv legenevoyi arteriyi vibuhannya drugoyi dugi legenevogo konusa po livomu konturu tini sercya oznaka Flyajshnera Kardiomegaliya Poyava ridini v plevralnij porozhnini Zmini na rentgenogrami organiv grudnoyi klitki u bilshosti vipadkiv ne dozvolyayut postaviti tochnij diagnoz TELA ale mozhe dopomogti vidrizniti inshi zahvoryuvannya yaki mayut podibni simptomi krupozna pnevmoniya pnevmotoraks plevrit perikardit anevrizma aorti ta inshi Selektivna kontrastna angiopulmonografiya Selektivna kontrastna angiopulmonografiya z kartinoyu viyavlenogo trombu poznachenij bukvoyu A yakij viklikaye obstrukciyu livoyi golovnoyi legenevoyi arteriyi U nizhnij chastini fajlu zapis EKG Selektivna kontrastna dozvolyaye dostatno tochno diagnostuvati TELA prote cej metod ye invazivnim a otzhe potencijno nebezpechnim dlya obstezhuvanogo Nedolikom obstezhennya ye takozh mozhlivist alergichnih reakcij na kontrast ta toksichna diya preparatu na nirki U hvorih visokogo riziku provedennya angiografiyi ne rekomenduyetsya oskilki pidvishuye jmovirnist krovotechi pislya trombolitichnoyi terapiyi TLT Vikoristannya angiografiyi mozhe buti korisnim yaksho rezultati neinvazivnih metodiv obstezhennya viyavilis superechlivimi Yaksho pri scintigrafiyi bulo znajdeno nespecifichni porushennya perfuziyi docilne provedennya selektivnoyi angiografiyi pevnih dilyanok Ce dozvolyaye zmenshiti kilkist rentgenkontrastnoyi rechovini yaka vvoditsya pri angiografiyi sho dozvolyaye zmenshiti imovirnist pobichnih efektiv obstezhennya Pri obstezhenni u hvorih z TELA pri selektivnij kriteriyami vstanovlennya diagnozu mozhut sluzhiti defekt napovnennya prosvitu sudini povna obturaciya sudini amputaciya sudini obriv yiyi kontrastuvannya z rozshirennyam proksimalnishe miscya oklyuziyi Do nepryamih kriteriyiv TELA zarahovuyut rozshirennya golovnih legenevih arterij zmenshennya kilkosti kontrastovanih periferichnih gilok simptom mertvogo chi pidrizanogo dereva deformaciyu legenevogo malyunka vidsutnist chi zatrimku venoznoyi fazi kontrastuvannya asimetriyu zapovnennya sudin kontrastnoyu rechovinoyu Spiralna komp yuterna tomografiya KT angiografiya na yakij sposterigayetsya sidlopodibnij embol u misci bifurkaciyi legenevoyi arteriyi ta masivni trombi sho navisayut nad rozgaluzhennyam oboh golovnih legenevih arterij Spiralna komp yuterna tomografiya za metodikoyu provedennya ta zatratami ye bilsh prostishim obstezhennyam ta rivnoznachnim po informativnosti z selektivnoyu kontrastnoyu Cej metod dozvolyaye viyavlyati trombi bezposeredno u prosviti sudin Chutlivist odnospiralnoyi KT stanovlyat blizko 70 a specifichnist 90 Vprovadzhennya v klinichnu praktiku multispiralnoyi KT dozvolilo pidvishiti chutlivist obstezhennya do 83 a specifichnist do 96 Na dumku grupi ekspertiv Yevropejskogo tovaristva kardiologiv dlya hvorih z visokim rizikom TELA dostatno provedennya odnospiralnoyi KT a dlya hvorih iz nizkim ta serednim rizikom TELA neobhidne provedennya multispiralnoyi KT dlya bilsh tochnoyi verifikaciyi diagnozu Ultrazvukove obstezhennya glibokih ven nizhnih kincivok Ultrazvukove obstezhennya glibokih ven nizhnih kincivok abo venozna kompresijna ultrasonografiya dozvolyaye viyaviti tromboz glibokih ven nizhnih kincivok ta pidtverditi imovirne dzherelo pohodzhennya embola v legenevij arteriyi Cej metod pokazanij u tih vipadkah koli paciyentu ne mozhe buti provedena komp yuterna tomografiya angiografiya chi inshi metodi vizualizaciyi trombu v legenevih arteriyah Nayavnist harakternoyi kliniki TELA u poyednanni z pidtverdzhenim dzherelom trombiv u proksimalnih viddilah glibokih ven nizhnih kincivok dozvolyaye diagnostuvati TELA Odnak nayavnist trombiv u distalnih viddilah glibokih ven nizhnih kincivok potrebuye dodatkovih metodiv obstezhennya dlya pidtverdzhennya diagnozu TELA Rentgenkontrastna flebografiya Rentgenkontrastna flebografiya ye najkrashim metodom diagnostiki venoznogo trombozu ta ridko viklikaye uskladnennya Yiyi vikoristovuyut pri sumnivnih rezultatah inshih doslidzhen ven nizhnih kincivok a takozh pri poshirenni trombozu vishe proyekciyi pahvinnoyi zv yazki koli tochnomu viznachennyu lokalizaciyi verhivki trombu za dopomogoyu ultrazvukovogo doslidzhennya pereshkodzhaye nayavnist gazu v kishechniku Chutlivist i specifichnist metodu stanovit blizko 100 LikuvannyaOsnovnoyu metoyu likuvalnih zahodiv pri TELA ye normalizaciya ta pokrashennya perfuziyi legen i zapobigannya rozvitku vazhkoyi hronichnoyi legenevoyi gipertenziyi Dopomoga hvorim povinna buti adekvatnoyu vidnosno stanu paciyentiv tomu sho bagato hvorih z tromboemboliyeyu legenevoyi arteriyi ginut u pershi godini pislya pochatku zahvoryuvannya Korekciya gemodinamiki ta gipoksiyi U vipadku rozvitku klinichnoyi smerti paciyentam provoditsya sercevo legeneva reanimaciya Dlya vidnovlennya samostijnogo dihannya paciyentam pokazana oksigenoterapiya U vipadku rizkoyi gipotoniyi provoditsya vvedennya presornih aminiv noradrenalinu dofaminu dlya kupuvannya kolapsu takozh vvodyatsya glyukokortikoyidni gormoni prednizolon deksametazon rozchin Dlya kupuvannya bolovogo sindromu zastosovuyutsya narkotichni analgetiki fentanil promedol morfin Dlya znizhennya tisku v malomu koli krovoobigu provoditsya vvedennya spazmolitikiv teofilinu papaverinu drotaverinu Antikoagulyantna terapiya Antikoagulyantnu terapiyu u hvorih tromboemboliyeyu legenevoyi arteriyi slid rozpochinati yak mozhlivo ranishe rekomendovano rozpochinati yiyi she na dogospitalnomu etapi Za vidsutnosti protipokazan pri tromboemboliyi legenevoyi arteriyi odnakovo efektivne vvedennya yak nefrakcionovanogo standartnogo geparinu tak i nizkomolekulyarnih gepariniv fraksiparinu nadroparinu enoksaparinu ta pentasaharidu fondaparinuksu U pershij den mozhna takozh priznachiti peroralnij pryamij antikoagulyant varfarin Zastosuvannya yak antiagreganta aspirinu maloefektivne Trombolitichna terapiya Trombolitichna terapiya provoditsya z metoyu maksimalno shvidkogo rozchinennya trombu i vidnovlennya krovotoku v legenevij arteriyi Trombolitichna terapiya provoditsya hvorim z TELA pri nayavnosti masivnoyi tromboemboliyi virazhenih rozladiv gemodinamiki ta nizkogo riziku rozvitku krovotechi Trombolitichnij preparat vvoditsya vnutrishnovenno selektivna trombolitichna terapiya iz vvedennyam trombolitika bezposeredno u legenevu arteriyu sebe ne vipravdala efektivnist takogo vvedennya ne zbilshuvalas u porivnyanni iz vnutrishnovennim vvedennyam a chastota gemoragichnih uskladnen viyavilas vishoyu Porivnyano z geparinoterapiyeyu trombolizis spriyaye shvidshomu rozsmoktuvannyu sho privodit do shvidkoyi pozitivnoyi dinamiki u hvorih Na vidminu vid gostrogo infarktu miokardu trombolitichna terapiya pri TELA mozhe provoditis uprodovzh pershih 14 dib zahvoryuvannya ale najbilsha efektivnist dosyagayetsya u vipadku yiyi zastosuvannya v pershi godini Dlya trombolitichnoyi terapiyi pri TELA zastosovuyutsya urokinaza ta rekombinantnij tkaninnij aktivator plazminogenu alteplaza Najchastishim uskladnennyam trombolitichnoyi terapiyi ye vnutrishnocherepnij krovoviliv chasto zustrichayutsya takozh retroperitonealnij krovoviliv i shlunkovo kishkova krovotecha Hirurgichne likuvannya Kava filtr Hirurgichne vidalennya trombu iz rusla legenevoyi arteriyi pokazane pri masivnij TELA koli hvorij znahoditsya u kritichnomu stani Mozhlive vidalennya yak za dopomogoyu katetera tak i vidkrita hirurgichna embolektomiya Zastosovuyut takozh lokalne intraembolichne vvedennya trombolitika Odnak slid zvazhati sho u takih paciyentiv rizik smerti ye duzhe visokim tomu slid zvazhiti usi mozhlivi naslidki takogo hirurgichnogo vtruchannya Dlya profilaktiki povtornih tromboembolij ta pri protipokazah do antikoagulyantnoyi terapiyi hvorim iz visokim rizikom tromboembolij pokazana implantaciya kava filtra Vstanovlennya kava filtru pokazane takozh paciyentam z recidivom TELA nezvazhayuchi na dosyagnennya adekvatnoyi gipokoagulyaciyi Kava filtri ye sitchatimi filtrami riznomanitnoyi konstrukciyi sho vlovlyuyut trombi yaki vidirvalis vid stinki veni ta poperedzhuyut potraplyannya yih u legenevu arteriyu Kava filtr vvodyat u sudinne ruslo za dopomogoyu zonda cherez shkiru perevazhno cherez abo vnutrishnyu yaremnu venu Kombinaciya antikoagulyantnoyi terapiyi razom iz postanovkoyu kava filtru dozvolyaye zmenshiti smertnist u hvorih iz visokim rizikom povtornih tromboembolij z 51 pri izolovanij antikoagulyantnij terapiyi do 35 pri zastosuvanni kombinovanoyi terapiyi ProfilaktikaProfilaktichni zahodi dlya znizhennya riziku tromboemboliyi legenevoyi arteriyi vklyuchayut mehanichni metodi profilaktichnu ustanovku ta profilaktichne zastosuvannya nefrakcionovanogo geparinu ta preparativ nizkomolekulyarnogo geparinu Mehanichni metodi profilaktiki Mehanichni metodi profilaktiki vklyuchayut dozovani kompresijni panchohi zasobi dlya pereminnoyi pnevmatichnoyi kompresiyi ta venoznu pompu nogi Ci metodi pidvishuyut shvidkist venoznogo krovotoku v nizhnih kincivkah ta zmenshuyut zastij u venah Dozovani kompresijni panchohi zastosovuyutsya dlya profilaktiki venoznogo trombozu a takozh pri inshih zahvoryuvannyah ven vagitnosti ta pri aviaperelotah Protipokazom dlya zastosuvannya kompresijnih panchih ye ateroskleroz sudin nizhnih kincivok endarteriyit obliteruyuchij tromangiyit septichnomu flebiti Vidnosnim protipokazom dlya zastosuvannya kompresijnih panchih ye cukrovij diabet tomu sho pri urazhenni sudin nizhnih kincivok takozh nebazhane vikoristannya kompresijnih panchih Ne bazhano zastosovuvati kompresijni panchohi pri zapalnih zahvoryuvannyah shkiri alergichnih reakciyah na shkiri pri riznih dermatitah pri prolezhnyah vidkritih ranah gostrih tromboflebitah i ekzemi Dlya profilaktiki tromboemboembolichnih uskladnen zastosovuyut takozh mehanichnu kompresiyu kincivok za dopomogoyu specialnogo pristroyu dlya impulsnoyi plantarnoyi kompresiyi yakij znachno pidvishuye shvidkist venoznogo krovotoku u nizhnih kincivkah u porivnyanni z elastichnim bintuvannyam Cej metod znachno bilsh efektivnishij u hvorih starshih vikovih grup ta hvorih iz visokim indeksom masi tila Venozna pompa nogi ce prirodnij mehanizm povernennya krovi z periferichnih ven do sercya pri hodbi za dopomogoyu roboti skeletnih m yaziv zvorotnomu toku krovi zapobigaye klapannij aparat ven Cej mehanizm porushuyetsya pri venoznij nedostatnosti ta porushennyah klapannogo aparatu ven U pislyaoperacijnomu periodi stimulyaciya venoznoyi pompi nogi provoditsya shvidkim posilennyam ruhovoyi aktivnosti hvorih dlya profilaktiki venoznogo zastoyu v nizhnih kincivkah Profilaktichne vstanovlennya kava filtru vstanovlyuyetsya hvorim iz visokim rizikom tromboembolichnih uskladnen dlya zatrimki trombiv iz basejnu nizhnoyi porozhnistoyi veni dlya profilaktiki emboliyi legenevoyi arteriyi bez povnogo perekrittya prosvitu nizhnoyi porozhnistoyi veni Kava filtri mozhut vstanovlyuvatis yak postijni tak i timchasovi Kava filtr sam po sobi ne znizhuye imovirnist tromboutvorennya a lishe poperedzhuye utvorennya legenevoyi arteriyi trombom sho vidirvavsya vid stinki veni Vstanovlennya kava filtru provoditsya cherez kateter diametrom 2 3 mm yakij vvoditsya cherez pidklyuchichnu venu abo yaremnu venu Chasto kava filtr vstanovlyuyut desho nizhche girla Efektivnist profilaktichnogo vstanovlennya kava filtru ye spirnoyu Yedinim bezsumnivnim punktom ye vikoristannya kava filtru z profilaktichnoyu metoyu pri gostrij venoznij tromboemboliyi pri nayavnosti absolyutnih protipokaziv do antikoagulyantiv Vikoristannya kava filtru pokazuye znachne znizhennya chastoti TELA ale ne daye znizhennya pokaznikiv zagalnoyi smertnosti Pri trivalomu vikoristanni kava filtru sposterigayetsya zbilshennya riziku trombozu glibokih ven Krim togo kava filtr daye nizku specifichnih uskladnen migraciya filtru perelom filtru perforaciya stinki veni venoznij tromboz recidivuyucha legeneva emboliya Tomu terapiya trombozu glibokih ven yak z epizodami tromboemboliyi tak i bez epizodiv tromboemboliyi legenevoyi arteriyi vimagaye vikoristannya antikoagulyantiv ne zalezhno vid nayavnosti kava filtru Yaksho zh pristrij buv ustanovlenij cherez protipokazi do antikoagulyantiv to yih zastosuvannya povinno buti vidnovleno yak tilki protipokazi budut vidsutni Profilaktichna antikoagulyantna terapiya Profilaktika tromboemboliyi legenevoyi arteriyi mozhe provoditisya yak nefrakciovanim geparinom tak i nizkomolekulyarnimi geparinami ta fondaparinuksom Ne mozhna rizko pererivati vvedennya nizkomolekulyarnih gepariniv Yaksho pokaznik AChTCh zbilshivsya bilsh nizh vdvichi z yavilisya yavni klinichni oznaki krovotech abo rizko zmenshilasya kilkist trombocitiv dozu preparatu treba zniziti abo perenesti yiyi na piznishij termin do 2 godin Zastosuvannya aspirinu z profilaktichnoyu metoyu ne rekomendovane tomu sho nemaye dovedenoyi efektivnosti jogo dlya zapobigannya tromboemboliyi a takozh u zv yazku iz pidvishennyam riziku vazhkoyi krovotechi osoblivo pri zastosuvanni jogo v kombinaciyi z inshim antitrombotichnim zasobom Vikishovishe maye multimedijni dani za temoyu Tromboemboliya legenevoyi arteriyiDiv takozhTromboz Emboliya TrombolizisPrimitkiNDF RT d Track Q21008030 Drug Indications Extracted from FAERS doi 10 5281 ZENODO 1435999 d Track Q56863002 Inxight Drugs Database d Track Q57664317 Inxight Drugs Database d Track Q57664317 Zhurnal Medicina svitu Zhurnal dlya shirokogo kola likariv msvitu com Procitovano 21 kvitnya 2022 admin 23 serpnya 2013 TELA suchasni poglyadi na diagnostiku ta likuvannya Vashe Zdorov ya ukr Procitovano 21 kvitnya 2022 Horlander KT Mannino DM Leeper KV July 2003 Pulmonary embolism mortality in the United States 1979 1998 an analysis using multiple cause mortality data Arch Intern Med 163 14 1711 7 doi 10 1001 archinte 163 14 1711 PMID 12885687 Procitovano 19 veresnya 2011 nedostupne posilannya z lipnya 2019 Medicus Amicus Sluchaj nemassivnoj recidiviruyushej tromboembolii vetvej legochnoj arterii www medicusamicus com Procitovano 21 kvitnya 2022 Arhiv originalu za 14 lipnya 2014 Procitovano 22 chervnya 2014 a href wiki D0 A8 D0 B0 D0 B1 D0 BB D0 BE D0 BD Cite web title Shablon Cite web cite web a Obslugovuvannya CS1 Storinki z tekstom archived copy yak znachennya parametru title posilannya Arhiv originalu za 8 serpnya 2014 Procitovano 22 chervnya 2014 a href wiki D0 A8 D0 B0 D0 B1 D0 BB D0 BE D0 BD Cite web title Shablon Cite web cite web a Obslugovuvannya CS1 Storinki z tekstom archived copy yak znachennya parametru title posilannya Arhiv originalu za 14 lipnya 2014 Procitovano 23 chervnya 2014 a href wiki D0 A8 D0 B0 D0 B1 D0 BB D0 BE D0 BD Cite web title Shablon Cite web cite web a Obslugovuvannya CS1 Storinki z tekstom archived copy yak znachennya parametru title posilannya A Kartasheva Tromboemboliya legochnoj arterii Novye rekomendacii ESC 2008 Medicine Review T 4 vip 04 S 56 64 ros GOSTRA TROMBOEMBOLIYa LEGENEVOYi ARTERIYi Kafedra terapiyi ta simejnoyi medicini fakultetu pislyadiplomnoyi osviti 15 TELA fm tdmu edu ua ukr Procitovano 21 kvitnya 2022 Skorochenij viklad V F Tapson N Engl J Med 2008 358 10 1037 1051 opublikovano v zhurnali Medicina svitu 2008 2 Tromboemboliya legenevoyi arteriyi suchasni poglyadi na diagnostiku ta likuvannya Internet izdanie Novosti mediciny i farmacii www mif ua com Procitovano 21 kvitnya 2022 Schaefer Prokop C Prokop M November 2005 MDCT for the diagnosis of acute pulmonary embolism Eur Radiol 15 Suppl 4 D37 41 PMID 16479644 a href wiki D0 A8 D0 B0 D0 B1 D0 BB D0 BE D0 BD Cite journal title Shablon Cite journal cite journal a access date vimagaye url dovidka http irbis nbuv gov ua cgi bin irbis nbuv cgiirbis 64 exe C21COM 2 amp I21DBN UJRN amp P21DBN UJRN amp IMAGE FILE DOWNLOAD 1 amp Image file name PDF shpkhir 2014 1 37 pdf Hronicheskaya venoznaya nedostatochnost Profilaktika i metody lecheniya ros Arhiv originalu za 25 chervnya 2014 Procitovano 16 serpnya 2014 ros Arhiv originalu za 19 serpnya 2014 Procitovano 16 serpnya 2014 a href wiki D0 A8 D0 B0 D0 B1 D0 BB D0 BE D0 BD Cite web title Shablon Cite web cite web a Obslugovuvannya CS1 Storinki z tekstom archived copy yak znachennya parametru title posilannya Ocinka efektivnosti profilaktiki venoznih tromboembolichnih uskladnen pri endoprotezuvanni kulshovogo sugloba Internet izdanie Novosti mediciny i farmacii www mif ua com Procitovano 21 kvitnya 2022 Arhiv originalu za 13 serpnya 2014 Procitovano 16 serpnya 2014 ros Cya stattya vikoristovuye goli URL posilannya dlya posilan na dzherela sho mozhe prizvesti do en Bud laska dopomozhit udoskonaliti cyu stattyu zaminivshi goli posilannya na povnocinni dzherela primitki sho vikoristovuyut cite web i obov yazkovo zapovnit parametri archive url archive date ta deadurl abi upevnitisya sho vsi AD prodovzhuvatimut buti perevirnimi i v majbutnomu ta dopomogti dotrimuvatisya poslidovnosti u stili dzherel primitok Vi mozhete skoristatisya viki instrumentom reFill 2 0 abi dopomogti vam avtomatizuvati formatuvannya dzherel primitok LiteraturaVenoznij tromboz tromboz i tromboemboliya legenevoyi arteriyi Formanchuk O K Formanchuk K V Lviv Liga pres 2008 183 s GOSTRA TROMBOEMBOLIYa LEGENEVOYi ARTERIYi Skorochenij viklad V F Tapson N Engl J Med 2008 358 10 1037 1051 opublikovano v zhurnali Medicina svaitu 2008 2 Hirurgiya pidruchnik Ya S Bereznickij O V Bilov L S Bilyanskij ta in za red Ya S Bereznickogo Vinnicya Nova Kniga 2020 528 s ISBN 978 966 382 834 3 S 342 347 Hirurgiya u 2 h tomah T 2 pidruchnik Za S O Bojko ta in Vinnicya Nova kniga 2019 704 s ISBN 978 966 382 732 2 C 671 679 PosilannyaVse o tromboembolii legochnoj arterii ros Timchasovi derzhavni socialni normativi nadannya medichnoyi dopomogi za specialnistyu Zagalna praktika simejna medicina Unifikovanij klinichnij protokol ekstrenoyi medichnoyi dopomogi Tromboemboliya legenevoyi arteriyi Tromboemboliya legenevoyi arteriyi na sajti cardiolog org ros