Болезаспокійливі засоби

Анальгетики або знеболювальні — це препарати, що мають специфічну здатність усувати відчуття болю або послаблювати його. Це речовини, головним ефектом яких є анальгезія, що виникає унаслідок резорбтивної дії та не супроводжується в терапевтичних дозах виходом людини зі стану притомності та вираженим порушенням рухових функцій. Опіати знижують сприйняття болю й ефективні для пригнічення «глибокого» внутрішнього болю. Неопіати, типу аспірину, парацетамолу і нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), знижують м'язово-кістяковий біль та перешкоджають запаленню в м'яких тканинах.

Анальгетики

Історія

До появи сучасних анальгетиків для зняття болю використовувалися різні способи зняття больових відчуттів: наприклад, при проведенні операції їх вгамовували алкоголем, скополаміном, опієм, індійською коноплею. У крайніх випадках використовували і дії, що суперечать медицині: вживання грубої сили, наприклад удар по голові, що призводить до втрати свідомості, або часткові удушення для того ж ефекту.

У народній медицині для зняття жару та болю використовували кору верби. Як пізніше було встановлено, в корі верби міститься речовина саліцин, який при гідролізі перетворюється на саліцилову кислоту, що має протизапальну і болезаспокійливу дію.

Ацетилсаліцилова кислота була синтезована ще в 1853 році і застосовувалася в медицині до 1899 року: за ці 46 років накопичилися дані щодо її ефективності при артриті та хорошій переносимості. Відтоді синтезовано безліч різних болезаспокійливих засобів.

Класифікація

Аналгетики зазвичай класифікують залежно від механізму їхньої дії.

Парацетамол (ацетамінофен)

Парацетамол, також знаний як ацетамінофен або APAP, є препаратом, який використовується для лікування болю та лихоманки. Зазвичай використовується для легкого та помірного болю. У поєднанні з опіоїдними знеболюючими препаратами парацетамол зараз використовується для сильнішого болю, такого як біль при раку та після операції. Зазвичай він використовується всередину або ректально, але також доступний внутрішньовенно. Ефект триває від двох до чотирьох годин. Парацетамол класифікується як легкий анальгетик.^[] Парацетамол, як правило, безпечний у рекомендованих дозах.

НПЗП

Нестероїдні протизапальні препарати (зазвичай скорочено НПЗП) — це клас лікарських засобів, який об'єднує ліки, які зменшують біль і знижують температуру, а у вищих дозах зменшують запалення. Найвідоміші представники цієї групи ліків, аспірин, ібупрофен і напроксен, продаються без рецепта в більшості країн.

Інгібітори ЦОГ-2

Ці препарати були отримані з НПЗП. Циклооксигенази фермент інгібується НПЗЗ був виявлений мати принаймні дві різні версії: СОХ-1 і СОХ-2. Дослідження показали, що більшість несприятливих ефектів НПЗП опосередковуються шляхом блокування ферменту ЦОГ-1 (конститутивного), а анальгетичний ефект опосередковується ферментом ЦОГ-2 (індуцибельним). Таким чином, інгібітори ЦОГ-2 були розроблені для інгібування лише ферменту ЦОГ-2 (традиційні НПЗП блокують обидві версії взагалі). Ці препарати (такі як рофекоксиб, целекоксиб і еторикоксиб) є однаково ефективними анальгетиками порівняно з НПЗП, але, зокрема, викликають менше шлунково-кишкових кровотеч.

Після широкого застосування інгібіторів ЦОГ-2 було виявлено, що більшість препаратів цього класу збільшують ризик серцево-судинних подій в середньому на 40 %. Це призвело до відміни рофекоксибу та вальдекоксибу та попереджень щодо інших. Еторикоксиб виглядає відносно безпечним, з ризиком тромботичних подій, подібним до ризику не-коксиб НПЗП диклофенаку.

Опіоїди

Препарати групи опіоїдів потрібно розглядати «індивідуально» попри групову спорідненість.

Морфін, архетиповий опіоїд та інші опіоїди (наприклад, кодеїн, оксикодон, гідрокодон дигідроморфін, петидин) мають подібний вплив на церебральну систему опіоїдних рецепторів. Бупренорфін є частковим агоністом μ-опіоїдних рецепторів, а трамадол є інгібітором зворотного захоплення серотоніну норадреналіну (SNRI) зі слабкими властивостями агоніста μ-опіоїдних рецепторів.  структурою трамадол ближчий до венлафаксину, ніж до кодеїну і забезпечує знеболювання, не тільки надаючи «опіоїдні» ефекти (через помірний агонізм мю-рецепторів), але також діючи як слабкий, але швидкодієвий агент, що вивільняє серотонін, та інгібітор зворотного захоплення норадреналіну. Тапентадол, який має деяку структурну подібність з трамадолом, представляє те, що вважається новим препаратом, що діє через два (і, можливо, три) різні способи дії, як і традиційний опіоїд, і як SNRI.

Вплив серотоніну і норадреналіну. Причинно-наслідкові зв'язки встановлені, хоча і не повністю зрозумілі, і препарати класу SNRI зазвичай використовуються в поєднанні з опіоїдами (особливо тапентадолом і трамадолом) з більшим успіхом у полегшенні болю.

Дозування всіх опіоїдів може бути обмежено через опіоїдну токсичність (сплутаність свідомості, пригнічення дихання, міоклонічні поштовхи та точкові зіниці), судоми (трамадол), але у пацієнтів з толерантністю до опіоїдів зазвичай граничні дози вищі, ніж у пацієнтів без толерантності. Опіоїди, хоча і дуже ефективні анальгетики, можуть мати деякі неприємні побічні ефекти. Пацієнти, які починають приймати морфін, можуть відчувати нудоту та блювоту (як правило, полегшуються коротким курсом протиблювотних засобів, таких як фенерган). Свербіж може вимагати переходу на інший опіоїд. Запор виникає майже у всіх хворих на опіоїди, (лактулоза, або кодантрамер), як правило, призначаються одночасно.

При належному застосуванні опіоїди та інші центральні анальгетики є безпечними та ефективними; однак можуть виникнути такі ризики, як звикання та звикання організму до наркотиків (толерантність). Ефект толерантності означає, що часте застосування препарату може призвести до його зниження. Якщо це безпечно, дозування може знадобитися збільшити для підтримки ефективності проти толерантності, що може викликати особливе занепокоєння у пацієнтів, які страждають від хронічного болю та потребують анальгетика протягом тривалого періоду. Толерантність до опіоїдів часто вирішується за допомогою ротаційної терапії опіоїдів, під час якої пацієнт регулярно перемикається між двома або більше неперехресно толерантними опіоїдними препаратами, щоб запобігти перевищенню безпечних доз у спробі досягти адекватного знеболюючого ефекту.

Толерантність до опіоїдів не слід плутати з гіпералгезією, спричиненою опіоїдами. Симптоми цих двох станів можуть бути дуже схожими, але механізм дії відрізняється. Гіпералгезія, спричинена опіоїдами, — це коли вплив опіоїдів посилює відчуття болю (гіпералгезія) і навіть може зробити больовими безболісні подразники (алодинія).

Алкоголь

Алкоголь має біологічні, психічні та соціальні ефекти, які впливають на наслідки вживання алкоголю від болю. Помірне вживання алкоголю може зменшити певні види болю за певних обставин.

Більшість його знеболювальних ефектів походить від антагонізації рецепторів NMDA, подібно до кетаміну, таким чином знижуючи активність первинного збудливого (підсилювального сигнал) нейромедіатора, глутамату. Він також функціонує як знеболювальний засіб меншою мірою, підвищуючи активність первинного гальмівного (знижувального сигналу) нейромедіатора, ГАМК.

Також було помічено, що спроби вживання алкоголю для лікування болю призводять до негативних наслідків, включаючи надмірне вживання алкоголю та розлад, пов'язаний із вживанням алкоголю.

Конопля

Медична конопля, або медична марихуана, належить до канабісу або його канабіноїдів, які використовуються для лікування захворювань або поліпшення симптомів. Існують дані, що свідчать про те, що коноплю можна використовувати для лікування хронічного болю та м'язових спазмів, а деякі дослідження вказують на покращення полегшення нейропатичного болю порівняно з опіоїдами.

Комбінації

Анальгетики часто використовуються в комбінації, наприклад парацетамол та кодеїн, які містяться в багатьох знеболювальних без рецепта. Вони також можуть бути знайдені в комбінації з судинозвужувальними препаратами, такими, як псевдоефедрин для синусового про пов'язаних препаратів, або з антигістамінними препаратами для людей, які страждають алергією.

Хоча стверджувалося, що застосування парацетамолу, аспірину, ібупрофену, напроксену та інших НПЗП з опіатами слабкого та середнього діапазону (приблизно до рівня гідрокодону) демонструє сприятливий синергетичний ефект шляхом боротьби з болем у багатьох місцях дії. Було показано^[], що деякі комбіновані знеболювальні продукти мають незначні переваги в порівнянні з подібними дозами окремих компонентів. Більше того, ці комбіновані анальгетики часто можуть призводити до значних побічних явищ, включаючи випадкові передозування, найчастіше через плутанину, яка виникає через безліч (і часто недієвих) компонентів цих комбінацій.

Альтернативна медицина

Є деякі докази того, що деякі методи лікування з використанням альтернативної медицини можуть полегшити деякі види болю більш ефективно, ніж плацебо. Доступні дослідження приходять до висновку, що необхідні додаткові дослідження, щоб краще зрозуміти використання альтернативної медицини.

Інші ліки

Нефопам — інгібітор зворотного захоплення моноамінів і модулятор кальцієвих і натрієвих каналів — також схвалений для лікування помірного та сильного болю в деяких країнах.

Флупіртин — це засіб, що відкриває K+ канали центральної дії зі слабкими властивостями антагоніста NMDA. Його використовували в Європі для лікування помірного та сильного болю, а також його властивості для лікування мігрені та розслаблення м'язів. Він не має значних антихолінергічних властивостей і, як вважають, не впливає на рецептори дофаміну, серотоніну або гістаміну. Він не викликає звикання, і толерантність зазвичай не розвивається. Однак у деяких випадках може розвинутися толерантність.

Циконотид, потужний блокатор вольтажзалежних кальцієвих каналів N-типу, вводиться інтратекально для полегшення сильного болю, зазвичай пов'язаного з раком.

Ад'юванти

Деякі препарати, які були введені для використання, крім анальгетиків, також використовуються для лікування болю. І антидепресанти першого покоління (наприклад, амітриптилін), і новіші антидепресанти (наприклад, дулоксетин) використовуються разом з НПЗП та опіоїдами для лікування болю, пов'язаного з пошкодженням нервів та подібних проблем. Інші засоби безпосередньо підсилюють дію анальгетиків, наприклад, використання гідроксизину, прометазину, каризопродолу або трипеленаміну для збільшення знеболювальної здатності даної дози опіоїдного анальгетика.

До допоміжних анальгетиків, які також називають атиповими анальгетиками, належать орфенадрин, мексилетин, прегабалін, габапентин, циклобензаприн, гіосцин (скополамін) та інші препарати, що володіють протисудомними, антихолінергічними та/або спазмолітичними властивостями, а також з багатьма іншими властивостями CNS. Ці препарати використовуються разом з анальгетиками для модуляції та/або модифікації дії опіоїдів при застосуванні проти болю, особливо нейропатичного походження.

Було відзначено, що декстрометорфан уповільнює розвиток і повертає толерантність до опіоїдів, а також надає додаткову анальгезію, діючи на NMDA-рецептори, як і кетамін. Деякі анальгетики, такі як метадон і кетобемідон і, можливо, піритрамід мають внутрішню дію NMDA.

Високоалкогольний алкогольний напій, дві форми якого були знайдені у фармакопеї США до 1916 року та широко використовувалися лікарями аж до 1930-х років, у минулому використовувався як засіб для притуплення болю через пригнічучу дію на ЦНС етил. алкоголь, яскравим прикладом є Громадянська війна в США. Однак здатність алкоголю знімати сильний біль, ймовірно, поступається багатьом анальгетикам, які використовуються сьогодні (наприклад, морфіну, кодеїну). Тому загалом ідея алкоголю для знеболення вважається примітивною практикою практично у всіх промислово розвинених країнах сьогодні.

Протисудомний препарат карбамазепин використовується для лікування нейропатичного болю. Аналогічно, габапентиноїди габапентин і прегабалін призначаються для лікування невропатичного болю, а фенібут відпускається без рецепта. Габапентиноїди діють як блокатори α2δ-субодиниць вольтажзалежних кальцієвих каналів, а також мають інші механізми дії. Всі габапентиноїди є протисудомними засобами, які найчастіше використовуються для лікування невропатичного болю, оскільки механізм їх дії має тенденцію пригнічувати больові відчуття, що походять від нервової системи.

Види

За хімічною природою, характеру та механізмів фармакологічної активності сучасні анальгетики ділять на дві основні групи:

1. Наркотичні анальгетики, що включають морфін і близькі до нього алкалоїди (опіати), і синтетичні сполуки, які мають опіатоподобні властивості (опіоїди).

За походженням наркотичні анальгетики поділяються на 3 групи:

1. Наркотичні анальгетики природного походження: морфіну гідрохлорид
2. Синтетичні наркотичні анальгетики:фентаніл, , ,
3. Напівсинтетичні наркотичні анальгетики: героїн, , , , бупренорфін.

За дією на опіатні рецептори, розрізняють наркотичні анальгетики:

I. Агоністи опіатних рецепторів:

1. Препарати опію: Морфін, Омнопон, Кодеїн.
2. Синтетичні засоби:
   • похідні піперидину: Промедол, Фентаніл
   • похідні фенантрену: Трамадол, Буторфанол
   • похідні ^[en]: Пентазоцин

II. Агоністи-антагоністи (Буторфанол), (Налбуфін) та часткові агоністи (Бупренорфін) опіатних рецепторів

III. Антагоністи опіатних рецепторів: Налоксон, Налтрексон

2. Ненаркотичні (неопіоїдні) анальгетики (до них належать препарати п'яти фармакологічних груп):

• нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП):
  • Селективні інгібітори ЦОГ-1: низькі дози аспірину
  • Неселективні інгібітори ЦОГ-1 і ЦОГ-2: диклофенак, кеторолак, ібупрофен, напроксен, кетопрофен, декскетопрофен, індометацин, етодолак, аспірин, парацетамол, метамізол, піроксикам
  • Селективні інгібітори ЦОГ-2: мелоксикам, німесулід
  • Специфічні інгібітори ЦОГ-2: целекоксиб
• селективні інгібітори циклооксигенази-2 (ЦОГ-2)
• похідні піразолону
• похідні параацетамінофенола
• флупертин

Характеристика

Тип болю впливає на вибір анальгетичного засобу (або декількох лз) певних фармакологічних груп в залежності від патогенезу больового синдрому. Виділяють ноцицептивну і нейропатичну/патологічну біль. Ноцицептивна біль пов'язана з роздратуванням периферичних нервових закінчень — ноцицепторів, при наявності вогнища пошкодження або патологічного процесу в тканинах або органах, що супроводжується порушенням клітинних мембран і виділенням периферичних медіаторів болю і запалення (простагландини і кініноподібним пептиди).

Схема виникнення ноцицептивної системи в тілі людини. Синім кольором позначено місця дії наркотичних анальгетиків.

Біль цього типу піддається дії традиційних неопіоідних і опіоїдних анальгетиків. Нейропатична біль формується на тлі персистуючого больового вогнища в результаті наростаючого перезбудження або пошкодження периферичних і / або центральних больових структур і характеризується особливо важкими больовими відчуттями і розладами різних видів чутливості. В основі нейропатичного болю лежать складні механізми: порушення функціонування нейрональних іонних каналів, перезбудження нейронів за рахунок надлишкового надходження іонів Са++, простагландинів; звільнення в спінальних больових структурах особливих больових нейротрансмітерів.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП): існує такий фермент, як циклооксигеназа, він відповідає за метаболізм арахідонової кислоти, з якої утворюються простагландини чи тромбоксан — головні винуватці запальних реакцій. Отож, якщо інгібувати цей фермент, то відповідно медіаторів запалення буде значно менше. Й саме запалення зменшиться, а судини не будуть розширюватись в вогнищі запалення. Набряк спаде. а біль вщухне. Крім протизапального ефекту, НПЗП здатні пригнічувати больову імпульсацію в корі головного мозку.

Для наркотичних анальгетиків характерні наступні основні особливості:

1. Сильна аналгетична активність, що забезпечує можливість їх використання в якості високоефективних болезаспокійливих засобів в різних областях медицини, особливо при травмах (операційні втручання, поранення і ін.) і при захворюваннях, що супроводжуються вираженим больовим синдромом (злоякісні новоутворення, інфаркт міокарда та ін.).

2. Особливий вплив на ЦНС людини, що виражається в розвитку ейфорії і появу при повторному застосуванні синдромів психічної і фізичної залежності (наркоманії), що обмежує можливість тривалого застосування цих препаратів.

3. Розвиток хворобливого стану (абстинентного синдрому) у осіб з розвинувся синдромом фізичної залежності при позбавлення їх анальгетического препарату.

4. Зняття викликаються ними гострих токсичних явищ (пригнічення дихання, порушень серцевої діяльності та ін.), А також анальгетичного ефекту специфічними антагоністами (наприклад, налоксон).

При повторному застосуванні наркотичних анальгетиків зазвичай розвивається звикання (толерантність), тобто ослаблення дії, коли для отримання анальгезуючого ефекту потрібні все вищі дози препарату.

Дія наркотичних анальгетиків не обмежується болезаспокійливу ефектом. В тій чи іншій мірі вони надають снодійне дію, пригнічують дихання і кашльовий рефлекс, підвищують тонус кишківника і сечового міхура, можуть викликати нудоту, блювоту, запор та інші побічні явища.

У зв'язку з вираженим наркогенним потенціалом (здатністю викликати пристрасть з синдромом залежності) і пов'язаними з ним суттєвими зрушеннями в діяльності ЦНС і інших систем організму все наркотичні анальгетики підлягають зберіганню, призначенням та відпуску з аптек згідно особливими правилами.

За вираженості аналгетичної дії і побічних ефектів різні препарати цієї групи різняться між собою, що пов'язано з особливостями їх хімічної структури і фізико-хімічними властивостями і відповідно зі взаємодією з рецепторами, втягнутими в здійснення їх фармакологічних ефектів.

В останні роки ряд раніше застосовувалися наркотичних анальгетиків, що володіють вираженим наркогенним потенціалом (текодін, гідрокодону фосфат, фенадон, деякі готові лікарські форми, що містять опій або кодеїн), виключений з номенклатури лікарських засобів.

Деякі болезаспокійливі засоби застосовуються для зовнішнього вжитку (кокаїн, , дикаїн та ін.). Вторинну болезаспокійливу дію мають препарати, що усувають спастичний стан кровоносних судин або м'язів (нітрогліцерин, атропін, платифілін та ін.). В широко застосовують засоби, які дозволяють запобігти болю (див. анестезія, наркоз).

Опіатні та інші наркотичні анальгетики з часом викликають звикання, це зумовлює потребу постраждалого чи пацієнта в збільшенні дози препарату для зменшення больового відчуття, можливий розвиток синдрому передозування що є небезпечним для життя.

В побуті помилково вважають анальгетиками.

Для ненаркотичних анальгетиків характерними є наступні основні особливості:

1. Аналгезуюча активність, що виявляється при певних видах больових відчуттів, головним чином при невралгічних, м'язових, суглобових болях, при головному та зубному болю. При сильному болі, пов'язаної з травмами, порожнинними оперативними втручаннями вони практично неефективні.

2. Відсутність пригнічувального впливу на дихальний і кашльовий центри.

3. Жарознижувальна та протизапальна дія, що виявляється при гарячкових станах.

4. Відсутність при їх застосуванні ейфорії і явищ психічної і фізичної залежності.

НПЗП, попри відмінності хімічної будови, мають загальний механізм дії всіх ефектів (болезаспокійливого, протизапального, жарознижувального, антиагрегатного, десенсибілізуючого), в основі якого лежить пригнічуючий вплив на біосинтез простагландинів. НПЗП, блокуючи циклооксигеназу, знижують утворення простагландинів (E1, I2, F2a), тромбоксанов, в результаті гальмується розвиток запалення, болю і знижується підвищена температура тіла.

Існує 2 форми циклоокигеназ: ЦОГ-1 (конститутивна) та ЦОГ-2 (індуцибельна).

Механізм знеболюючої дії неопіоідних анальгетиків складається з двох компонентів:

• периферичний компонент: обумовлений пригніченням синтезу простагландинів (блокада ферменту циклооксигенази (ЦОГ), що беруть участь у формуванні запальної реакції будь-якого характеру. Здебільшого, цей механізм характерний для препаратів з групи похідних саліцилової кислоти і піразолону;
• центральний компонент: пов'язаний з гнітючою дією препаратів на синтез в структурах ЦНС специфічних простагландинів, що беруть участь в якості модуляторів в регуляції деяких функцій ноцецептівной системи. Такий механізм характерніший для похідних пара-амінофенолу (вони практично не мають протизапальну дію).

Форма ЦОГ-1 синтезує простагландини, які регулюють функції гомеостазу людини. Здебільшого локалізована у нирках, слизовій шлунку, ендотелії та тромбоцитах, а тому бере участь в регуляції деяких важливих фізіологічних процесів, таких, як нирковий кровообіг, агрегація тромбоцитів, захист слизуватої оболонки шлунка. Тому поряд з аналгетичною і протизапольною дією НПЗП можуть призводити до побічних явищ і ускладнень: подразнення і ерозії слизової шлунка, зниження функції нирок, затримці води в організмі, підвищеної кровоточивості.

ЦОГ-2 — бере участь у синтезі простагландинів при запаленні. Селективні блокатори ЦОГ-2: мелоксикам, німесулід, целебрекс дещо поступаються за ефективністю кращим неселективних НПЗП, мають перевагу перед останніми завдяки менш вираженим гастротоксичним ефектом, але можуть сприяти підвищенню артеріального тиску, затримці рідини в організмі, можливі алергічні реакції. Широке застосування препаратів цієї групи стримується їх високою вартістю. При вживанні селективних інгібіторів ЦОГ-2 основним побічним ефектом є підвищення ризику тромбоутворення. Простагландини, що виникли за допомогою ферменту ЦОГ-2 підвищують чутливість ноцицепторів й температуру тіла, знижують больовий поріг.

Препарати ЦОГ більшою мірою обмежують розвиток ексудативної та проліферативної фаз запалення, на альтерацію впливають мало.

Протизапальний ефект пов'язаний з тим, що ці препарати:

• Пригнічують утворення з арахідонової кислоти медіаторів болю, запалення і лихоманки — простагландинів, внаслідок зниження активності ферменту ЦОГ-2.
• Пригнічують синтез і вивільнення медіаторів запалення (серотоніну та гістаміну) із стовбурових клітин.
• Пригнічують активність гіалуронідази — ферменту, який розщеплює гіалуронову кислоту, тим самим обмежують процес ексудації.
• Пригнічують синтез колагену фібробластами грануляційної тканини, пригнічують проліферативну фазу запалення.

Аналгетичний ефект виникає через 0,5-2 години, внаслідок провідної протизапальної дії. Основний компонент — периферичний (зменшення продукції альгогенів). Центральний компонент — пов'язаний з гальмуванням проведення больових імпульсів до кори головного мозку.

Класифікація НПЗП за ступенем селективності :

• 1. Селективні інгібітори ЦОГ-1: низькі дози аспірину. При тривалому застосуванні сприяють розвитку гастроентеропатіях з утворенням ерозій і пептичних виразок, інтерстиціального нефриту, геморагічних ускладнень.
• 2. Неселективні інгібітори ЦОГ-1 і ЦОГ-2: диклофенак, кеторолак, ібупрофен, напроксен, кетопрофен, індометацин, етодолак, аспірин, парацетамол, метамізол, піроксикам, а також більшість інших сучасних НΠΒП.
• 3. Селективні інгібітори ЦОГ-2: мелоксикам, німесулід. Вони володіють мінімальною кількістю побічних ефектів у порівнянні зі стандартними ΙΙΠΒΠ, але зберігається ризик розвитку їх при використанні у високих дозах.
• 4. Специфічні інгібітори ЦОГ-2: целекоксиб, За своєю ефективністю вони не поступаються, а з безпеки значно перевершують вищевказані НПЗП. На жаль, відсутні ін'єкційні форми даних препаратів.

Порівняльна характеристика за силою дії НПЗП: 1. Протизапальна активність: диклофенак натрію > індометацин > бутадіон > ібупрофен > напроксен = мелоксикам = целекоксиб = німесулід > ацетилсаліцилова кислота.

2. Анальгетична активність: кеторолак > диклофенак натрію > анальгін > індометацин > парацетамол > ібупрофен > бутадіон = мелоксикам = целекоксиб

Похідні піразолону. Метамізол натрію надає анальгетичну дію, порівняну з дією НПЗП, і відрізняється від останніх слабо вираженим протизапальним ефектом і наявністю невеликого спазмолітичний компонента. Препарат широко застосовується в багатьох країнах завдяки ефективності при різних видах болю і доступний по ціні для населення. Побічні ефекти метамізолу можуть проявлятися алергічними реакціями різного ступеня вираженості, пригніченням кровотворення (гранулоцитопенія, особливо при тривалої терапії значними дозами), порушенням функції нирок (особливо у дегідратованих пацієнтів). Препарат відрізняється гарною розчинністю і біодоступністю, представлений у вигляді таблеток для прийому всередину і розчинів для ін'єкцій в ампулах для внутрішньом'язового та внутрішньовенного введення.

Похідні параацетамінофенола. Парацетамол чинить аналгетичний вплив без місцевого протизапального компонента, тому що має центральний механізм дії (зокрема гальмує продукцію ПГ на рівні спінальних структур ЦНС). У зв'язку з цим він не володіє властивим НПЗП побічною дією на слизову шлунково-кишкового тракту і не в пливає на згортання крові. Парацетамол належить до неопіоідних анальгетиків, рекомендованих для лікування онкологічного ХБС, і широко застосовується як безрецептурний препарат при різних інших видах болю. Препарат метаболізується в печінці, виводиться нирками протягом 24 годин.

Опіатні рецептори

Опіатні рецептори (опіоїдні рецептори) — самі, напевно, широко відомі нейромембранні молекули, інтерес до яких викликаний ключовою ролю, яку вони відіграють у формуванні як больових, так і приємних відчуттів, а також наркотичної залежності, депресій, психозів, галюцинацій і станів зміненої свідомості.

Класифікація опіатних рецепторів та їх функціональне значення

Рецептори	Функціональне значення
μ	Аналгезії, пригнічення дихання, ейфорія, розвиток залежності, седативний ефект, запори, міоз
κ	Аналгезії, седативний ефект, психоміметична дію
δ	Аналгезії, ейфорія, порушення поведінки
σ	Манія, почастішання дихання, галюцинації, мідріаз

Сила реакції μ-рецепторів на агоністи ранжується наступним чином: бета-ендорфін > динорфіни A > мет-енкефаліни > лей-енкефаліни; μ-рецептори особливо важливі для ноціцепції. Високий рівень цих рецпторов виявлений в таламусі, періакведуктальній сірій речовині і в дорсальному розі спинного мозку.

Неспецифічним антагоністом κ-рецепторів є налоксон, відомо також, що бупренорфін є антагоністом к-ОР рецепторів. Рецептори каппа — опіатні рецептори, відповідальні, як вважають, за «класичні» ефекти опіоїдів (знеболювання, запор, пригнічення дихання) поряд із седативним ефектом і дією на ендокринну систему. Сила реакції κ-рецепторів на агоністи розташовуються в наступному порядку: динорфіни А > g-ендорфін > лей-енкефаліни = мет-енкефаліни. Каппа-рецептори представлені в нюхових областях мозку.

Реакції дельта-рецепторів: бета-ендорфін > лей-енкефаліни > мет-енкефаліни > динорфіни А; δ-рецептори рідкісніші, ніж μ, але легко виявляються в преоптичній області гіпоталамуса.

У механізмі дії опіоїдів важливе значення має пригнічувальний вплив на таламічні центри больової чутливості, що проводять больові імпульси до кори головного мозку.

Механізм дії

Силу дії наркотичних анальгетиків прийнято порівнювати з класичним представником опіойдов — морфіном. Найсильнішим наркотичним анальгетиком в світі є суфентаніл. Залежно від анальгетичною сили наркотичні анальгетики можна поділити наступним чином:

• ^[en] — в 500 разів сильніший за морфін
• ^[en] — в 200 разів сильніший за морфін
• Фентаніл — в 100 разів сильніший за морфін
• ^[en] — в 30 разів сильніший за морфін

Порушення суммаційної здатності підпорогових больових імпульсів в thalamus opticus

• Порушення міжнейронної передачі больових імпульсів від таламуса в кору головного мозку
• Порушення сприйняття больового почуття (дія на кору)
• Стимуляція викиду ендогенних антіноціцептівних речовин (енкефалінів і ендорфінів)

«Мозаїчна дію» на ЦНС

Пригнічуючий акт:

• Частоти і глибини дихання (дихальний центр)
• Кашель (кашльовий центр)
• Погіршення психоемоційної сфери (поверхневий сон)

Стимулюючий акт:

• Звуження зіниці (центр окорухового нерва)
• Брадикардия, бронхоспазм (центр блукаючого нерва)
• Ейфорія (стан повного психологічного комфорту, що супроводжується приємними емоційними і фізичними відчуттями)

Двоякий акт: блювотний центр (великі дози — збуджують, малі — пригнічують)

Фармакологічні властивості

Наркотичних анальгетиків:

• болезаспокійлива дія
• протикашльова
• протиблювотна
• пригнічення дихання
• потенціонування наркотичних, снодійних та місцевоанестезуючих засобів
• вплив на свідомість, настрій, емоції
• гіпно-седативну дію
• пригнічення функцій ССС: брадикардія і зниження АТ
• зниження тонусу сечового міхура і затримка сечі
• закрепи

Ненаркотичних анальгетиків:

• викликають знеболення без пригнічення ЦНС, бо у них практично немає центральної (як у наркотичних анальгетиків) дії та знеболювання пов'язано, головним чином, з протизапальною дією. Для препаратів з мінімальною протизапальну активність (парацетамол) актуальніший центральний механізм аналгезії.
• ефективні тільки при порушених функціях, таких як висока температура тіла чи запалення і практично не впливають на нормальні функції.
• не викликають ейфорії і пристрасті, тому можуть застосовуватися тривалий час.
• не пригнічують дихальний і судиноруховий центри.
• всі ці препарати мають різною мірою виражену знеболюючу, протизапальну, жарознижувальну і антиагрегантну дію.

Ефект проявляється, головним чином, при болях запального характеру (артрити, міозити, невралгії та ін.).Основний механізм дії НПЗП пов'язаний з пригніченням ферменту циклооксигенази (ЦОГ) і гальмуванням утворення простагландинів (ПГ). Надлишкова продукція ПГ відбувається при порушенні клітинних мембран в результаті травми, запальних і пухлинних захворювань. ПГ є основним медіатором, що збуджує периферичні нервові закінчення і центральні сенсорні нейрони, пусковим фактором болю і запалення. НПЗП мають виражену аналгетичну і протизапальну дію за рахунок пригнічення продукції ПГ у вогнищі болю і запалення.

Протипокази при застосуванні анальгетиків

• Болі при хронічних захворюваннях
• Діти до 2 років
• У дітей від 2 до 6 років і у літніх людей — дуже обережно (можливе пригнічення дихального центру)
• Вагітність, лактація
• Знеболювання пологів (пригнічення дихального центру плода), крім промедолу
• Черепно-мозкові травми, крововиливу в мозок (через підвищення внутрішньочерепного тиску)
• Захворювання, що супроводжуються пригніченням дихального центру, пошкодження органів дихальної системи, бронхіальна астма.
• Пригнічення центральної нервової системи (ЦНС) будь-якого генезу,
• Порушення кровообігу
• Важка ниркова і печінкова недостатність,
• Одночасний прийом інгібіторів МАО (та 2 тижні після їх відміни)
• Епілепсія Протипокази і обмеження до призначення неопіоідних анальгетиків: для НПЗП — виразкова хвороба, бронхіальна астма, ниркова недостатність, гіповолемія, тромбоцитопенія, геморагічні прояви. Протипоказами до призначення будь-якого з неопіоідних і опіоїдних анальгетиків є непереносимість хворим конкретного препарату.

Передозування та перша допомога при отруєнні

Антидот, на випадок передозування наркотичними речовинами — налоксон та налтрексон. Застосовують при загрозі зупинки дихання, різким падінням артеріального тиску, тахікардією, та інших особливостей організму, після застосування наркотичних речовин. Особливим також є те, що опіатні рецептори зв'зуються не тільки з наркотиками, але і з алкоголем, й при його застосуванні може припинити сильне алкогольне сп'яніння.

• налоксон 0,4-1,2 мг в/в (антагоніст опіоїдних рецепторів)
• промивання шлунка 0,05-0,1 % розчином KMnO4 (морфін може секретироваться залозами шлунка і повторно всмоктуватися), сорбенти (активоване вугілля)
• Atropini sulfas, щоб усунути вагусні ефекти, спазмолітики для профілактики бронхоспазма
• катетеризація сечового міхура
• сольові проносні, форсований діурез

Надалі проводять лікування, наприклад, в разі ускладнень, таких як міоренальний синдром гемодіаліз і його модифікації, плазмаферез треба застосовувати насамперед. Дуже важливим є включення в комплекс детоксикаційних заходів методів фізіогемотерапії (УФО та лазерне опромінення крові), а також непрямого електрохімічного окислення крові.

Антидотну терапію рекомендовано практично тільки при отруєнні опіатами.

Детоксикаційна терапія. Крім антидотної детоксикації в токсикогенній стадії певну роль грає форсований діурез, обсяг якого буде визначатися важкістю отруєння. Форсований діурез проводиться за звичайною схемою з підвищенням лужності плазми крові. У разі тяжкого отруєння або при поєднанні прийому опіатів з іншими психотропними лікарськими засобами рекомендовано проведення сорбційної детоксикації гемодіалізу. При пероральному прийомі наркотику, а також при одночасному використанні для посилення ефекту психотропних лікарських засобів необхідно промивання шлунка, гастроентеросорбція, фармакологічна стимуляція кишківника, а у важких випадках (кома) пріоритетним є кишковий лаваж.

Побічні ефекти

Для наркотичних анальгетиків

• пригнічення дихання
• блювота (збудження пускової зони блювотного рефлексу)
• брадикардія (підвищення тонусу центру n.vagus)
• атонія ШКТ і спазм сфінктерів, запори
• підвищення тонусу гладкої мускулатури сечовивідної системи і жовчного міхура (затримка сечі, холестаз)
• бронхоспазм
• залежність — наркоманія

Найбільш небезпечним побічним ефектом наркотичних аналгетиків являється — морфінізм. (Активізація в корі головного мозку центрів задоволення і радості, пригнічення переживань. Створюється стан блаженства, відчуженості, відсутність проблем. Сон при введенні морфіну барвистий, веселковий, зі сновидіннями).

Для ненаркотичних анальгетиків

• затримка натрію та води і, як наслідок, підвищення АТ
• схильність до кровотеч
• стоматит, васкуліт, панкреатит
• алергічні реакції (свербіж, висипання на шкірі, бронхоспазм, анафілактичний шок, набряк Квінке)
• небезпечна побічна дія похідних піразолону — гематотоксичність
• неврологічні: головні болі, запаморочення
• диспепсія, ерозії і виразки шлунка, кишківника
• гепатотоксичність (підвищення печінкових ферментів)
• нефротоксичність (порушення клубочкової фільтрації, набряки)
• лейкопенія, тромбоцитопенія

Див. також

• Анестетики
• Мефенамінова кислота

Примітки

1. АНАЛЬГЕТИКИ АТХ класифікація
2. ЗНЕБОЛЮВАЛЬНИЙ // Словник української мови : в 11 т. — Київ : Наукова думка, 1970—1980.
3. Інгібітор nmda-рецепторів амантадин: знеболювальні властивості у комбінації з аналгетиками / О.В. Макаренко, В.Й. Мамчур // Досягнення біології та медицини. — 2008. — № 2(12). — С. 27-29.
4. Vengerovsky, A. (2020). ^{[недоступне посилання з липень 2022} Pharmacology]. Pharmacology. OOO «GEOTAR-Media» Publishing Group. с. 1—848.
5. Pavlovych., Chekman, Ivan Serhiĭovych. Viktorov, Oleksiĭ (2011). Нестероїдні протизапальні препарати : ефективність, доступність і прийнятність для пацієнта. Фармаконагляд за безпекою застосування. Polihraf pli︠u︡s. ISBN . OCLC 746463602.
6. (рос.)Київ, Бабич, В. П.; Кучин, Ю. Л.; Мартищенко, К. Д.; Бєлка, К. Ю.; Іноземцев, О. М. (27 грудня 2017). . Асоціація анестезіологів України (Association of Anesthesiologists of Ukraine). OCLC 1018375604. Архів оригіналу за 8 грудня 2021. Процитовано 1 грудня 2021.
7. (рос.)М., Еременко, А. Сорокина, Л. Павлов, (2013). . ОАО «Издательство «Медицина». OCLC 920007153. Архів оригіналу за 8 грудня 2021. Процитовано 1 грудня 2021.

Джерела

• Фармакологія: підручник (ВНЗ І—ІІІ р. а.) / І. В. Нековаль, Т. В. Казанюк. — 7-е вид., переробл. і допов. — «Медицина», 2016 — 552 с. (C.?)
• Українська радянська енциклопедія : у 12 т. / гол. ред. М. П. Бажан ; редкол.: О. К. Антонов та ін. — 2-ге вид. — К. : Головна редакція УРЕ, 1974–1985. (Т.?, С.?)
• Дзяк Г. В., Викторов А. П., Гришина Е. И. Нестероидные противовоспалительные препараты. — К., 1999; Клиническая фармакология: В 2 т. / Под ред. И. А. Зупанец, С. В. Налетова, А. П. Викторова. — Х., 2005; Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Нестероидные противовоспалительные средства. — Смоленск, 1997
• Buschmann H., Christoph T., Friderichs E., Maul C., Sundermann B. Analgesics, from chemistry and farmacology to clinical application. 2002.
• Кукес В. Г., Сычев Д. А. — Клиническая фармакология. 5-е издание, 2017

Література

• Машковский М. Д. Лекарственные средства. — 14-е изд., Т.1 — М.: ООО Новая волна, 2002. — С. 145—147
• Диагностика и лечение острых отравлений лекарственными препаратами психотропного действия. Материалы городской научно-практической конференции. — М.: НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, 2002. — 32 с.
• Аляутдин Р. Н., Преферанский Н. Г., Преферанская Н. Г. — Фармакология, 2020
• С. Ю. Евграфов. Особенности диагностики, клиники и лечения пневмоний при острых отравлениях психофармакологическими препартами. Дисс.канд.мед.наук, 2006. — 25 с.;
• Вдовиченко, В. П. Фармакология и фармакотерапия / В. П. Вдовиченко. — Гродно, 2002.
• Воронов, Г. Г. Фармакология нервной системы / Г. Г. Воронов, В. М. Концевой. — Витебск, 2001.
• Виноградов, В. М. Фармакология с рецептурой / В. М. Виноградов, Е. Б. Катков, Е. А. Мухин. — СПб., 2004.
• Клиническая фармакология и фармакотерапия / Ю. Б. Белоусов, В. С. Моисеев, В. К. Лепахин. — М., 2000.
• Клиническая фармакология / Д. Р. Лоуренс, П. Н. Беннит. — М., 1993
• Vengerovsky, A.I. (2020). Pharmacology. Pharmacology. OOO «GEOTAR-Media» Publishing Group. с. 1–848.
• М. Еременко, А. Сорокина, Л. Павлов, (2013). Комбинации кетопрофена и нефопама для обеспечения послеоперационного обезболивания с минимальным потреблением наркотических анальгетиков у кардиохирургических больных. ОАО "Издательство «Медицина». OCLC 920007153.

Посилання

• Анальгетичні засоби [ 25 лютого 2022 у Wayback Machine.] // ВУЕ
• Знеболювальні "підвищують ризик серцевого нападу"? Сміта Мундасад BBC, 14 травня 2017