Карбункул злоякісний

У Вікіпедії є статті про інші значення цього терміна: Сибірка (значення).

Сибі́рка (міжнародна назва цієї хвороби а́нтракс — від грец. άνθραξ — «вугілля»; українські задавнені синоніми — телій, гербарець, жабур) — гостре зоонозне інфекційне захворювання, яке спричинює Bacillus anthracis. Перебігає в людей найчастіше з ураженням шкіри й утворенням особливого карбункула, набряку та регіонарного лімфаденіту на тлі гарячки та інтоксикації, рідше з ураженням легеневої, кишкової систем і поширенням процесу. Назву у світі, хвороба отримала від схожості забарвлення чорного різновиду вугілля — антрациту — і центральної зони сибіркового карбункулу. В Україні досі використовують, зокрема і в офіційних медичних документах, давню назву «сибірка», що мала розповсюдження в Російській імперії та країнах колишнього СРСР.

Сибірка (Anthrax)
Типові зміни на шкірі при сибірці Типові зміни на шкірі при сибірці
Спеціальність	інфекційні хвороби і ветеринарія
Симптоми	виразка^[1], нудота^[1], діарея^[1], ^d^[1], ^d^[1], набряк^[d], лімфаденіт і менінгеальні симптоми
Причини	^d і B. anthracis
Метод діагностики	фізикальне обстеження, клінічний аналіз крові, реакція Асколі, мікробіологічна культура і оптичний мікроскоп
Препарати	ципрофлоксацин^[2], ^d^[2], доксициклін^[2], ^d^[2], стрептоміцин^[3] і еритроміцин^[3]
Класифікація та зовнішні ресурси
МКХ-11	1B97
МКХ-10	A22.0
OMIM	606410
DiseasesDB	1203
MedlinePlus	001325
eMedicine	med/148
MeSH	D000881
SNOMED CT	409498004
Anthrax (disease) у Вікісховищі

Історичні відомості

Хвороба відома ще з глибокої давнини, її описали у старовинних медичних джерелах давньої Індії. В історичних відомостях вона часто з'являється під назвою «священний вогонь», «перський вогонь» тощо. В історії відомі оповідання спустошливих епізоотій у Франції, коли квітучі пасовища перетворювалися на «прокляті поля Оверні» або «шкідливі рівнини Босе», в Московському царстві 1643 року, згодом в Угорщині, Німеччині, на Гаїті в 1770 році, коли померло 15 тисяч людей. А епізоотія сибірки 1901 року в Північній Америці в окремих місцевостях спричинила загибель до 90 % коней, мулів та іншої худоби.

1737 року, французький хірург М. Дюхамель зауважував те, як на «злоякісну пустулу» захворів м'ясник після оброблення туші вола, коли він покопирсався забрудненим ножем в своєму роті. М. Дюхамель також описав зараження хірурга, після того, як останній зробив розріз сибіркового ураження у хворого. 1766 року французький хірург Совер-Франсуа Моран зробив перше медичне тлумачення антраксу (лат. «pustule maligna») у людей. 1788 року лікар Степан Семенович Андрієвський в експерименті самозараження встановив однаковість недуги у тварин і людей, можливість її переходу від хворої тварини до людини. Його праця «Про сибирскую язву» (рос. 1796 рік) залишилася невідомою для решти світу, але дала назву хворобі в Царській Росії. Цей термін став широко вживаним із часу спустошливих епізоотій цієї інфекційної хвороби у XIX столітті в Ачинському окрузі колишньої Єнісейської губернії Російської імперії, хоча такі епізоотії в Сибіру не були винятковим явищем для світу.

У 1838 році французький ветеринар Онезім Делафон під час мікроскопічного дослідження вперше побачив палички антраксу в крові у тварин. 1850 року французькі дослідники Казимир Давайн і П'єр Рейе чітко виявили збудника антраксу в крові полеглих від цієї інфекції овець, а в 1855 році була надрукована праця німецького науковця Алоїза Поллендера, в якій він підсумував свої дослідження антраксу, починаючи з 1841 року, та опублікував свої дані про виділення збудника як із крові тварин, так і з їхніх різноманітних тканин. Збудника антраксу виділив у чистій культурі німецький науковець Роберт Кох у 1876 році. З усіх патогенних для людини мікроорганізмів саме збудника антраксу вперше отримали в чистій культурі. 1877 року англійський лікар Д. Г. Белл описав легеневу форму антраксу під назвою «хвороба сортувальників вовни» та пов'язав її виникнення з сибіркою. 1881 року французький мікробіолог Луї Пастер отримав і апробував протиантраксову вакцину для тварин. 1911 року італійський патолог Альберто Асколі запропонував особливу реакцію для діагностики як хвороби, так і виявлення зараження речей, через які відбувалося поширення.

Українські науковці, які вивчали антракс: М. Гамалія (1792 року видав німецькою і російською мовами працю про антракс та його лікування), М. Мельников-Разведенков, В. Жуковський, Г. Прокопович, А. Стефанович-Донцов, В. Данилова, А. Каротин, Л. Ценковський, який разом із І. Садовським запропонував живу протисибіркову вакцину, як метод специфічної профілактики.

Актуальність

У минулому антракс був одним з найпоширеніших інфекційних захворювань, які спричиняли масову загибель тварин, а доволі часто й людей. Останніми десятиліттями захворювання на антракс серед людей трапляється в усіх країнах і на всіх континентах, насамперед, у вигляді поодиноких випадків. Проте, час від часу спостерігають спалахи антраксу в регіонах, де розвинене тваринництво. Більшість випадків реєструють в країнах Азії, Африки і Південної Америки.
Так в Україні протягом 1920—1978 років зареєстрували 24502 спалахи сибірки у 9632 населених пунктах. Усього уражених сільськогосподарських тварин було 33311 голів.
Останніми роками в Україні реєстрували гуртові захворювання на сибірку серед тварин і людей. Це пов'язано з низкою причин:

• наявність стійких неблагонадійних пунктів з сибірки, де є могильники худоби, що приводить до зараження великої рогатої худоби в разі недотримання умов випасу тварин у цих місцях;
• недотримання чіткості ветеринарно-санітарних заходів;
• відсутність в ряді випадків інформації про розташування давніх могильників худоби, хоча стосовно багатьох таких поховань існують певні мапи, зокрема в Україні — «Каталог стаціонарно невдатних на сибірку пунктів на теренах Української РСР 1920—1978 рр.», «Каталог місць поховань трупів тварин, які загинули від сибірки на території Української РСР 1920—1970 рр.»;
• порушення технологічного режиму та техніки безпеки підприємствами, які здійснюють заготівлю, переробку та продаж м'яса і м'ясопродуктів.

Відомі випадки захворювання під час проведення земляних робіт.

Сибірка як ймовірна біологічна зброя

Спори збудника сибірки можуть бути використані як біологічна зброя, що отримало підтвердження у США в 2001 році. На сьогодні збудника сибірки віднесено до тих біологічних агентів, які офіційно визнано чинниками біологічної зброї.;

Приклад подібної серйозної загрози можна було побачити також, у випробуваннях Північною Кореєю міжконтинентальних балістичних ракет із сибіркою 2017 року.

Bacillus anthracis, збудник сибірки, класифікується як пріоритетний патоген категорії А для біозахисту, оскільки він легко проникає і поширюється, а також має високий рівень летальності. Припускається, що аерозольний викид спор B. anthracis над великими містами, може призвести до подій з численними людськими жертвами, що супроводжуватиметься сотнями тисяч захворювань та смертей. Серед видів сибірки, передбачуваних у разі масового ураження (тобто шкірна, шлунково-кишкова, інгаляційна та менінгеальна), інгаляційна і менінгеальна здатні дати найвищі показники летальності. Для прикладу, 1979 року, стався випадковий викид спор B. anthracis на підприємстві з виробництва біологічної зброї у місті Свердловську колишнього Радянського Союзу, що призвело до смерті 86 % пацієнтів з інгаляційною сибіркою з 79 захворілих, в тому числі, всіх 21 пацієнтів із документально підтвердженим сибірковим менінгітом. 2001 року біотерористична атака у Сполучених Штатах спричинила загибель п'яти з 11 хворих на інгаляційну форму сибірки, в тому числі принаймні одного із сибірковим менінгітом.

Запобігання ураження

Якщо є підозра, що інгаляційний вплив сибірки мав місце, наприклад, як частини біотерористичної атаки, слід здійснити 60-денну лікарську профілактику (або 100-денну профілактику згідно з рекомендаціями Центру з контролю та профілактики захворювань CDC США) з призначенням ципрофлоксацину, доксицикліну (або амоксициліну у вагітних) у поєднанні з кліндаміцином або рифампіцином.

Оскільки, як передбачається, токсини збудника сибірки відіграють ключову роль у прогресуванні захворювання, антитоксини на основі антитіл рекомендуються як додаткові терапевтичні засоби для запобігання розвитку захворювання. Конкретні цільові етапи антитоксинової терапії на основі антитіл передбачають уникнення зв'язування PA з рецептором токсину, пригнічення транслокації та пришвидшення опосередкованого рецептором Fc кліренсу.

Відомі спалахи антраксу в XXI столітті

2001 року, стався спалах у неблагонадійному за антраксом (сибіркою) селищі Червоне та у селищі Лозовий Яр Яготинського району Київської області. Зареєстрували хворобу загалом у 8 людей. Один із хворих встиг виїхати до Рівненської області.
У серпні 2012 року в селищі Вознесенка Мелітопольського району Запорізької області, де відбувся спалах сибірки, запровадили карантин серед тварин. За останні 23 роки це був вже 10-й спалах. Перший спалах було зафіксовано 1967 року. Тоді вся загибла рогата худоба була похована на місцевому пасовищі. Нині точне поховання цих тварин встановити не вдалося. Серед долучених було 5 осіб, в яких підвищувалась температура тіла, однак шкірних проявів сибірки не було.
У липні-серпні 2016 року спалах антраксу (сибірки) зафіксували на Ямалі в Росії. Від хвороби померла одна дитина, наявність хвороби підтвердили у 20 осіб, до лікарень з підозрою на захворювання госпіталізовано ще 90 причетних осіб; загинуло 2,3 тисяч оленів.
На початку серпня 2016 року в центральній Швеції на 2-х фермах загинуло 9 тварин (8 корів і 1 кінь) через антракс. У цьому регіоні протягом століть хвороба була поширена в дикій природі — знаходили померлих від неї лосів. Міністерство агрокультури Швеції проводило інтенсивне розслідування та впроваджувало заходи із запобігання поширенню антраксу. У Швеції протягом 1916—1961 років зареєстрували випадки у 3000 ферм в усіх районах країни.

Етіологія

Bacillus anthracis
Мікрофотографія бактерій (бацил) сибірки (фарбування за Грамом).
Біологічна класифікація
Домен: Bacteria Тип: Firmicutes Клас: Bacilli Ряд: Bacillales Родина: Рід: Bacillus Вид: Bacillus anthracis
Біноміальна назва
Bacillus anthracis Cohn 1872
Посилання
Вікісховище: Anthrax (disease)

Палички сибірки на електронній мікрофотографії

Збудник сибірки, Bacillus anthracis — грампозитивна бактерія — паличка, що утворює внутрішню спору та є аеробом. Належить до роду Bacillus, родини , ряду Bacillales, типу Firmicutes. Bacillus anthracis притаманні дві форми існування:

• Вегетативну форму виявляють в організмі хворих або померлих від сибірки тварин і людей. Вона має капсульний і соматичний антигени. Капсула відрізняє сибіркову бактерію від інших представників роду Bacillus, вона забезпечує мікроорганізму захист від фагоцитів. Збудник сибірки виділяє екзотоксин, що має 3 компоненти — набряковий, протективний і летальний. Зростає на звичайних штучних поживних середовищах. Колонії великі, волокнисті (характерна морфологія типу «голова медузи» або «грива лева»), край колонії війчастий. Під мікроскопом, розташовуються в культурах у вигляді довгих ланцюжків («потяг з товарними вагонами»), а окремі збудники мають притаманний вигляд «бамбукової тростини», тому що кінці бацил здаються обрубаними або злегка увігнутими. Вегетативні форми швидко гинуть без доступу кисню, під дією традиційних дезінфікувальних засобів або при кип'ятінні.
• Спора є іншою формою існування Bacillus anthracis за несприятливих умов. Спори дуже стійкі до умов зовнішнього середовища, у воді можуть виживати декілька років, у ґрунті зберігаються десятиліттями, а при автоклавуванні (+110 °C) гинуть лише через 40 хвилин.

Детальніші відомості з цієї теми ви можете знайти в статті Bacillus anthracis.

Епідеміологічні особливості

Джерело інфекції

Основне джерело інфекції — хворі на сибірку переважно травоїдні тварини (велика і дрібна рогата худоба, коні, віслюки, мули, верблюди, олені, кролі, зайці). Хворобу взагалі іноді відносять навіть до групи сапронозів.

• Первинні ґрунтові осередки утворюються в результаті безпосереднього інфікування землі виділеннями хворих тварин на пасовищах, в місцях стійлового утримання тварин, в місцях поховання трупів худоби тощо. Спори з глибини виносять на поверхню ґрунту дрібні тварини, що риють землю, та дощові черв'яки.
• Вторинні ґрунтові осередки виникають через змив і занесення спор на нові території дощовими, талими і стічними водами. Травоїдні при своєму харчуванні випадково ковтають спори сибіркової бацили, що є в ґрунті, на поверхні трави на контамінованих пасовищах, в сіні та соломі. Ті потрапляють у кишку, де проростають у вегетативні форми, відбувається розвиток або відразу смертельного сепсису, або кишкової форми з тяжкою кривавою діареєю.

Велика кількість збудників знаходиться в крові (яка практично не згортається) захворілої тварини, у випорожненнях. По смерті її (практично всі травоїдні гинуть) більшість вегетативних форм гине всередині трупа, але частина збудників, що потрапила в зовнішнє середовище з виділеннями, швидко перетворюється на спори. Сибірку інколи реєструють й у деяких м'ясоїдних тварин внаслідок вживання інфікованого м'яса, а також у всеїдних свиней (тільки в них зустрічається практично безсимптомна ангінозна форма).

Люди не відіграють ніякої ролі в передаванні сибірки. Навіть у разі легеневого ураження, коли в мокротинні багато збудників, інфікування оточення не відбувається, через те що головним чинником зараження є спори, які не утворюються в цій ситуації, а вегетативні формі вірулентно слабішають через перебування в організмі людини та серйозного тиску на них захисних факторів людини.

Механізм і фактори передавання

• Головний механізм передавання — контактний. Відбувається потрапляння збудника через пошкоджену (навіть й мікротравмами) шкіру або слизові оболонки при догляді за хворими тваринами, кров та виділення яких містять багато збудників, під час білування туш, подальшій обробці м'яса, при роботі з забрудненою тваринною сировиною (хутро, шкіра). Найчастіше захворювання спостерігають в теплу пору року. Можливе зараження аліментарним, повітряно-пиловим шляхом і трансмісивно через укус жалючих мух (описаний в субтропічних і тропічних країнах). Казуїстичним є зараження медичних працівників при помилковому розкритті виразки, коли вони не дотримуються захисту й ріжуть руки самі при цій маніпуляції. Через це сибірку відносять до групи інфекційних хвороб з багатьма механізмами передачі.
• Фактори передавання — інвентар для догляду за тваринами, контаміновані предмети зовнішнього середовища, інфіковані продукти. Крім того, небезпеку може представляти ґрунт, вода, сіно, солома, що забруднені спорами Bacilus anthracis. Раніше антракс, що передається повітряно-пиловим способом, у різних країнах називали «хворобою сортувальників вовни», «хворобою садівників», «хворобою лахмітників» тощо. Є твердження, що передаванню хвороби в цих випадках, сприяють пошкодження слизової дихальних шляхів дрібними гострими часточками сировини (вовна, лахміття, ґрунт тощо), які здіймаються в повітря під час проведення певних професійних дій (наприклад, вичісування старої одежі лахмітниками задля придання їй товарного вигляду для подальшого продажу) і такі працівники їх вдихають та, відповідно, заражаються.

Сприйнятливий контингент та імунітет

Природна сприйнятливість є невисокою у разі потрапляння збудника на шкіру, проте, майже поголовна при інших шляхах зараження. Сприйнятливість пов'язано з вірулентністю штаму, величиною дози що інфікує, і шляхом передавання. Імунітет:

• Стійкий
• Напружений
• Клітинний
• Гуморальний

Хоча, здебільшого, імунітет після перенесеної сибірки досить стійкий, але описані й повторні випадки через 10-20 років після першого епізоду.

Патогенез

Початковий період

Вхідними воротами інфекції є шкіра, слизові оболонки верхніх дихальних шляхів, рідше — слизова оболонка кишки. В основі патогенезу сибірки лежить дія трьох компонентів екзотоксину:

• набрякового,
• захисного (протективного),
• летального.

Потрапляючи до органів-мішеней екзотоксин розпадається на ці три складові, поєднання яких в наступному й буде обумовлювати переважання того чи іншого напрямку в клінічному перебігу хвороби. Об'єднання захисного та набрякового компонентів призводить до функціональних змін в циклі аденозинтрифосфат-аденозинмонофосфат (АТФ-АМФ) з накопиченням 3'5' циклічногоАМФ, та внаслідок цього приливу великої кількості рідини в клітини з розвитком значного підшкірного набряку. Поєднання захисного та летального компонентів зумовлює пригнічення фагоцитарної активності, лізис макрофагів із вивільненням цитокінів — фактора некрозу пухлин-α та інтерлейкіну-1, що спричинює тяжкий, нерідко смертельний перебіг хвороби. Об'єднання набрякового та летального компонентів полегшує проникнення збудників в клітини-мішені хазяїна.

Розвиток шкірних уражень

При шкірній формі бактерії проникають через дефекти шкіри. У місці проникнення збудника в шкіру розвивається вогнище серозно-геморагічного запалення з некрозом, значним набряком навколишніх тканин і регіонарним лімфаденітом. Утворюється сибірковий карбункул з некрозом в центрі. Під час шкірної форми, збудник рідко прориває захисні бар'єри і потрапляє в кров, однак може призводити до значного депонування рідини в підшкірній клітковині в зоні набряку, що може зумовити розвиток гіповолемічного шоку.

Схема ураження легеневої системи при легеневому антраксі. Показано ураження дрібних лімфатичних вузлів, що оточують альвеолярні утвори.

Розвиток інших уражень

Якщо збудник потрапив із забрудненими харчовими продуктами, таке запалення виникає в кишці, однак у цьому разі набряк менший, ніж під час шкірного зараження, відбувається поєднання протективного та летального факторів, що обумовлює тяжкий перебіг з подоланням бар'єру регіонарних лімфовузлів та виникненням бактеріємії. Так само при легеневому зараженні, коли спори збудника, що знаходяться в дрібних пилинках, потрапляють безпосередньо до бронхів, проходять крізь слизову й макрофагами переносяться до лімфовузлів, де відбувається серозно-геморагічне запалення з некрозом в трахео-бронхіальних, бронхо-пульмональних та лімфатичних вузлах середостіння, що призводить до геморагічного пульмоніту, плевриту та медіастиніту (запалення структур середостіння) з тяжкою інтоксикацією й набряком легень. На сьогодні науковці заперечують, що за такого зараження розвивається справжня пневмонія.

Генералізація

Сибіркова септицемія може розвинутися за будь-якого способу зараження. Її спостерігають частіше коли збудник проникає крізь слизові оболонки дихальних шляхів або кишки. Збудник долає захисні бар'єри (пульмональні або мезентеріальні лімфатичні вузли), розвивається гематогенна генералізація інфекції. Іноді розвивається летальний сибірковий геморагічно-гнійний менінгіт із властивими посмертними візуальними змінами головного мозку у вигляді «шапочки кардинала». У разі септицемічного перебігу виникає тяжка токсинемія, що призводить до розвитку інфекційно-токсичного шоку та до смерті хворого в перші дні хвороби.

Клінічні прояви

Класифікація

У МКХ-10 в класі «Деякі інфекційні та паразитарні хвороби», блоці «Деякі бактеріальні зоонози» виділено «Антракс» (А22), в якому додатково вирізняють:

• «Шкірна форма антраксу» (А22.0);
• «Легеневий антракс» (А22.1);
• «Гастро-інтестінальний антракс» (А22.2);
• «Антракс-септицемія» (А22.7);
• «Інші форми антраксу (в тому числі специфічний менінгіт +G01)» (А22.8);
• «Антракс неуточнений» (А22.9).

На шкірну форму антраксу припадає до 95 % всіх випадків.

Клінічні прояви шкірної форми

Інкубаційний період — від кількох годин до 2 тижнів, в середньому 2-3 дні.

Початковий етап

Шкірній формі притаманна така послідовність змін:

• (пляма),
• папула,
• (везикула (пухирець)),
• (пустула (гнійний пухирець)),
• (карбункул),
• виразка.

Спочатку утворюється червона пляма, потім вона стає червонувато-синього відтінку. Вона безболісна, нагадує укус комахи, дуже швидко протягом 2-3 годин перетворюється на папулу мідно-червоного забарвлення інколи з багровим відливом. З'являється і наростає шкірне свербіння.

Типовий шкірний антракс на обличчі на етапі сформованого карбункула

Типовий шкірний антракс на етапі карбункула.

Розгорнутий етап

Через 12-24 години в центрі папули з'являється (пухирець (везикула)) діаметром 2-3 мм. Його вміст спочатку має серозний характер, потім стає темним, кров'яним, інколи — багрово-фіолетовим (pustula maligna). При розчухуванні або самостійному розкритті (розриві) (пустули), бо вона має вкрай обвислу поверхню, утворюється виразка і (кірка) (струп), які швидко чорніють і збільшуються в розмірі. Дно виразки темно-коричневого відтінку з підведеними краями і серозно-геморагічними виділеннями, оточене зоною гіперемії. По краях виразки виникають дочірні вторинні везикули і пустули, розташовані ніби перлини навколо центральної ділянки. Протягом першої доби виразка досягає діаметра 8-15 мм і зростання її продовжується за рахунок дочірніх везикул («симптом намиста»). Через некроз, центральна частина виразки за 1-2 тижні перетворюється на чорний безболісний струп, навколо якого розташований запальний валик червоного кольору («вуглинка на червоному фоні»). Весь описуваний комплекс виразки отримав назву «сибірковий карбункул» через візуальну похідність дочірніх везикул до вивідних протоків звичайного карбункулу. Діаметр такого ураження коливається від декількох міліметрів до 10 см. Струп може бути великим, твердим, нагадує обгорілу горбисту кірку. Під струпом знаходиться інфільтрат, який у вигляді багрового валу піднімається над рівнем шкіри. Між струпом і валом є жовтувато-гнійна зона, що обрамляє її, виникає феномен триколірного забарвлення.

Зміни навколо місця ураження

До цього процесу зазвичай приєднується набряк периферичних тканин. Особливо різко він виразний у місцях з драглистою (підшкірною клітковиною). Протяжність некрозу чітко корелює з ступенем тяжкості — чим він значніше, тим тяжче прояви, пов'язані з виникненням гіповолемічного шоку через надмірне велике депонування рідини в набряку і зменшення через це об'єму циркулюючої плазми, що спричинює значні гемодинамічні порушення. При ударі перкусійним молоточком в ділянці набряку рихлої клітковини можна спостерігати драглисте тремтіння — . У хворих розвиваються лімфангіт і болючий регіонарний лімфаденіт.

Чорний струп при антраксу на шиї.

Особливості ураження за різної локалізації шкірного ураження та рідкісні клінічні варіанти

Тяжче перебігає хвороба при локалізації карбункулів на голові, шиї й, особливо, на слизових оболонках губ і носа. Коли уражена голова та шия, утворюється невеликий карбункул який укривається серед значного набряку, через що раніше виділяли навіть так званий едематозний (набряковий) варіант перебігу шкірної форми сибірки. Водночас набряк шиї може призводити до здавлювання трахеї та розвитку недостатності дихання. Якщо уражені повіки, відбувається значний набряк, який здавлює око, призводить до його почервоніння, сльозотечі та інших проявів, що спонукало деяких клініцистів навіть раніше виділити окрему очну форму, що на сьогодні не вважають доцільним. При локалізації виразки на губах розвиваються особливо тяжкі набряки, які можуть поширюватися на верхні дихальні шляхи і спричинити асфіксію та смерть. Таке саме відбувається при локалізації патологічного процесу на слизових оболонках ротоглотки. За інтенсивних набряків можуть розвитися місцеві некрози. Властивим для цих уражених ділянок є збереження тактильної та відсутність больової чутливості.

Зрідка при шкірній формі не утворюється карбункул, а великі пухирі з кров'янистим вмістом, що раніше виділяли у окремий варіант перебігу шкірної форми (бульозний). Теж дуже рідко навкруги від карбункулу спричинюється гіперемія, раніше такий перебіг називали бешихоподібним варіантом шкірної форми сибірки по аналогії з бешихою.

Зворотній розвиток шкірного ураження

У сприятливих випадках температура тримається на високих показниках 5-6 днів і згодом, частіше, критично зменшується. Зниження температури поєднується з виразним поліпшенням самопочуття і затиханням місцевих симптомів хвороби — зменшенням набряку, зникненням лімфангіту і лімфаденіту. До кінця 2-3 тижня струп відторгається. На місці виразки утворюється рубець.

Ступені тяжкості

Шкірна форма сибірки у 80 % хворих перебігає в легкій і середньотяжкій формі та в 20 % — у тяжкій. На першу добу окрім місцевих змін на шкірі, до утворення пухирця, хворого непокоїть лише загальне нездужання, розбитість, головний біль. При легкій формі хвороби — інтоксикація виражена помірно, температура нормальна або субфебрильна, струп відторгається до кінця 2-3 тижня. При середньотяжкому та тяжкому перебігу після утворення пустули самопочуття різко гіршає, температура піднімається до 39-40 °C, з'являється тахікардія, наростає слабкість і посилюється головний біль.

За несприятливого перебігу шкірної форми хвороби може розвинутися септицемія. При цьому відбувається новий підйом температури з повторним ознобом, різкою тахікардією, сильним головним болем. Водночас можлива поява вторинних пустул та інших запальних вогнищ гематогенного походження. У частини хворих розвивається ендокардит. Внаслідок специфічної інтоксикації порушується діяльність і структура міокарду, виникає гостра серцева недостатність. У деяких хворих виникає гнійно-геморагічний менінгіт.

Інші форми антраксу

• При аліментарному зараженні, зазвичай, захворювання починається раптово з гострого різкого болю в животі, головного болю, запаморочення, збільшуваної слабкості. Незабаром з'являється нудота і блювання з домішками крові та жовчі. На тлі зростального різкого болю в животі та відчуття напруженості в ньому, виникає кривавий пронос. Можливий розвиток парезу кишки, котрий нагадує динамічну непрохідність. Сибіркове ураження кишки веде до подразнення очеревини, геморагічного випоту в черевну порожнину. Далі може виникнути перфорація кишки і розвиток перитоніту. Виявляються явно виразні симптоми загальної інтоксикації. У першу добу хвороби температура підвищується до 39-40 °C, супроводжується ознобом, і впродовж всієї хвороби тримається на високому рівні аж до смерті.
• При повітряно-пиловому шляху зараження, розвивається легенева сибірка, яка починається з раптової слабкості і розбитості, з'являється кашель, сильний озноб і підняття температури до 40 °C. Водночас перкуторно відзначають вогнища притуплювання, а аускультативно — різноманітні хрипи. Мокротиння рідке, кров'янисте та за деякий час в ємності перетворюється на своєрідне желе. У ньому виявляють величезну кількість сибіркових бацил. Часто спостерігають розвиток ексудативного плевриту. Хвороба перебігає дуже тяжко і без призначення етіотропних засобів закінчується летально на 2-3 добу.
• Первинна септицемія під час сибірки зустрічається зрідка і є наслідком аліментарного або повітряно-пилового шляху зараження.

Ускладнення

У разі шкірної форми, можливий гіповолемічний шок, при всіх формах сибірки може розвиватися інфекційно-токсичний шок (ІТШ), менінгіт, гостра дихальна недостатність. Прогноз для шкірної форми сприятливий, навіть у доантибіотичну еру більшість хворих видужувало. Однак під час інших форм без лікування летальність по суті стовідсоткова — тільки при застосуванні сучасних етіотропних засобів можливе видужання.

Діагностика

Діагноз сибірки встановлюють на підставі епідеміологічних даних (догляд за хворими тваринами, білування померлих тварин, обробка м'яса, робота з забрудненою сировиною, вживання в їжу непевного м'яса тощо), клінічних і лабораторних даних. У більшості розвинених країн вважають, що за наявності типової клінічної картини і позитивного епідеміологічного анамнезу, лабораторне підтвердження антраксу не є необхідним.

Клінічні критерії шкірної форми сибірки

Рентгенографія легенів при антраксі. Стрілками показано збільшені бронхіальні лімфовузли

• поява плями, що супроводжується свербінням, і її швидка трансформація (протягом декількох годин) на везикулу, пустулу, а потім, і виразку;
• характер виразки (темний безболісний струп, набряклий валик, триколірне забарвлення межі запалення, відсутність болю в місці локалізації виразки);
• дочірні пухирці навколо виразки;
• желеподібний, часто поширений набряк тканин.

Прогноз

Шкірна форма сибірки з лікуванням, рідко призводить до летального наслідку

Лабораторні та інструментальні зміни

У загальному аналізі крові спостерігають лейкоцитоз, нейтрофільоз, підвищення ШОЕ. За легеневої форми, рентгенологічне дослідження легенів або комп'ютерна рентгенівська томографія (КТ) відзначає розширення середостіння, ознаки медіастиніту, однак відсутня інфільтрація легень. При дослідженні ліквору в разі наявності сибіркового менінгіту виявляють помірний нейтрофільний плеоцитоз з домішками вилужених еритроцитів.

Специфічна діагностика

Передбачає:

• бактеріологічний метод (матеріалом для бактеріологічного дослідження може бути вміст карбункулу, кров, мокротиння, плевральна та спинномозкова рідина, блювотні маси і випорожнення). Для росту колонії сибіркового збудника на косому агарі характерна фігура перевернутої ялинки, а на горизонтальному поживному середовищу колонії великі, волокнисті по типу «голова медузи» або «грива лева», край колонії війчастий. Характерні морфологічні особливості збудника (розташування збудників у вигляді «потягу з товарними вагонами», а окремі збудники мають характерний вигляд «бамбукової тростини»), що виявляються при бактеріоскопії (дослідження бактерій при мікроскопії), та результати розвитку на біохімічному ряді Гіса; дають можливість підтвердити діагноз;
• патоморфологічне дослідження яке виявляє запальні зміни та наявність збудників в тканинах, судинах; їхня кількість не відповідає тяжкості хвороби, що пояснюється переважною дією екзотоксину при сибірці;
• біологічний метод (зараження лабораторних тварин);
• (серологічний) (реакція зв'язування комплемента (РЗК), , ІФА);
• особливим методом діагностики є реакція Асколі. Цю реакцію використовують як у ветеринарії, роботі санітарної служби, так і в клінічній практиці медицини; це реакція термоімунопреципітації, яку застосовують для виявлення безклітинного термостабільного сибіркового антигену як в трупах померлих тварин, шкіряній сировині, готовій продукції, так і в некротичній тканині карбункулу;

Внутрішньошкірну пробу з антраксином (спеціальним фільтратом бульйонної культури збудника) в більшості країн на сьогодні не застосовують у медицині, а лише у ветеринарії.

Лікування

Етіотропна терапія

Головним у лікуванні сибірки є антибактерійна терапія. На сучасному етапі провідні експерти ВООЗ вважають, що пеніцилін продовжує залишатися препаратом вибору для лікування як шкірної форми антраксу, так і легеневої, менінгіту. При шкірній формі його доза становить 1-2 млн. Од кожні 4 години в/м протягом 7-10 днів. При антракс-менінгіті добова доза становить 24 млн. Од. За тяжкого перебігу шкірної форми, легеневому, гастро-інтестінальному, септицемічному антраксі рекомендують додавати до пеніциліну кліндаміцин перорально або в/м по 0,45 г 4 рази на день протягом 7-10 днів, зважуючи на його антиекзотоксиновий ефект. За наявності непереносності пеніциліну при шкірній формі застосовують доксициклін 0,2 г 1 раз на день протягом 10-14 днів, ципрофлоксацин 0,75 г 2 рази на день 7-10 днів. За необхідності їх можна вводити парентерально. При дуже тяжких ситуаціях рекомендують левофлоксацин 0,5 г 1 раз на день або гатіфлоксацин 0,4 г 1 раз на день в/в. Тривалість їхнього застосування визначають індивідуально.

Патогенетична терапія

Патогенетичну терапію проводять шляхом в/в введення колоїдних і кристалоїдних (розчини солей і цукрів) препаратів із метою нормалізації об'єму циркулюючої плазми, дезінтоксикації. При інфузійній терапії необхідно враховувати схильність до серозно-геморагічного набряку внутрішніх органів, наявність проявів гіповолемічного шоку із внутрішнім депонуванням рідини, значно змінену проникність судин. Необхідним є введення таких розчинів (декстрани, (препарати крохмалю)), що на початковому рівні нормалізують об'єм циркулюючої плазми, змусивши рідину із місця набряку перейти до загального кровоносного русла. Надалі використовують осмотичні діуретики та салуретики. Для боротьби з недостатністю надниркових залоз, для корекції проникності судин застосовують глюкокортикостероїди, в умовах інфекційно-токсичного шоку їх доза лімітується лише ефектом.

Раніше при лікуванні сибірки використовували лікувальний гетерогенний протисибірковий (імуноглобулін), однак на сьогодні ВООЗ не вважає це доцільним через можливість виникнення хвороби циркулюючих імунних комплексів та наявністю більш дієвих методів лікування.

На сьогодні при шкірній формі захворювання не застосовують місцеве лікування, виразку рекомендують вести з відкритим повітряним доступом. Необхідно пам'ятати, що хірургічна обробка сибіркового карбункула не є доцільною, тому що сприяє генералізації процесу.

Профілактика

• Неспецифічна:

• ветеринарний контроль хутряної та шкіряної сировини;
• контроль за захворюваністю серед тварин;
• знищення заражених трупів тварин.

• Специфічна:

• здійснюється серед груп ризику (працівники м´ясної, шкіряної, хутро-переробної промисловості, пастухи, сільське населення, ветеринари, зоотехніки тощо);
• полягає у щорічному введенні живої атенуйованої вакцини СТІ;
• заборона застосування бактеріологічної/хімічної зброї на міжнародному рівні.

Особи, які контактували з хворими або заразним матеріалом, підлягають лікарському спостереженню протягом 2 тижнів. За значного ризику виникнення сибірки, призначають доксициклін 0,1 г 1 раз на добу протягом 7-10 днів залежно від ситуації. У разі біотерористичного застосування сибіркового збудника, слід подовжити приймання доксицикліну аж до 60 днів. Важливого значення набуває вакцинація тварин і людей.

Випадки застосування збудника антраксу як біозброї в США

Віце-президент США Дік Чейні, який прилюдно виступив уперше з початку бомбардувань Афганістану в 2001 році, заявив, що випадки захворювання на сибірку у США імовірно пов'язані з діяльністю Усами бін Ладена. У країні зростали панічні настрої через листи, заражені сибіркою. З Нью-Йорку надійшло повідомлення про ще один випадок захворювання на сибірку у США: телекомпанія Ен-бі-сі заявила, що захворіла одна з її співробітниць. Листи були відправлені 18 вересня 2001 року, через тиждень після терактів.

«Підозрілий лист» з «невідомою речовиною» надійшов вранці у п'ятницю також до редакції газети «Нью-Йорк Таймс», повідомив на прес-конференції мер Нью-Йорку Рудольф Джуліані.

Як повідомляє РІА «Новости», збудники сибірки також було виявлено на підозрілому листі, що надійшов до дочірньої фірми корпорації «Майкрософт» у місті Ріно (штат Невада). Про це у п'ятницю ввечері повідомили представники влади штату й місцевого департаменту з охорони здоров'я.

Попереднє тестування підтвердило, що на листі містилися збудники цього небезпечного захворювання.

Серед нью-йоркських ЗМІ розпочалася паніка після підтвердження факту зараження сибіркою співробітника Ен-Бі-Сі. За словами міністра з охорони здоров'я США Томмі Томсона, зараз усім, хто працював поряд з цією людиною, терміново запропоновано приймати антибіотики.

Міністр закликав американців не вдаватися до паніки та підкреслив, що сибірка не передається по повітрю.

Телекомпанія Сі-Бі-Ес оголосила, що вона зачинить свій відділ з обробки листів, ще декілька нью-йоркських ЗМІ підтвердили, що вже вдалися до суворіших заходів безпеки.

Три випадки на захворювання сибіркою було виявлено серед співробітників газети «Сан» у Флориді. Один із трьох — помер, інші перебувають зараз на лікуванні.

Віце-президент США Дік Чейні, який прилюдно виступив уперше з початку бомбардувань Афганістану, заявив, що випадки захворювання на сибірку у США ймовірно пов'язані з діяльністю Усами бін Ладена.

«Я гадаю, що з погляду здорового глузду, зараз слід діяти так, немов хвороба й терористична діяльність організації „Аль-Каїда“ пов'язані», — заявив Дік Чейні.

Мер Нью-Йорку Рудольф Джуліані заявив, що доступ до офісу Ен-бі-сі, буде заборонений протягом декількох днів, поки фахівці перевірятимуть приміщення й співробітників телекомпанії на наявність бактерії.

Повідомлення про останні випадки сибірки викликало обвал котирувань на Уолл-Стріт, майже на 2 % знизилися індекси Dow Jones та NASDAQ.

Збільшення курсу акцій, що спостерігалося протягом попередніх днів, різко зупинилося.

Заступник міністра британського МЗС заявив, що бін Ладен та члени терористичної організації «Аль-Каїда» з великим ступенем ймовірності мають бактеріологічну зброю. «За нашими даними, „Аль-Каїда“ намагалася придбати біологічну та хімічну зброю протягом останніх 10 років. Ми гадаємо, їм це вдалося», — заявив Бен Бредшоу в інтерв'ю австрійському телебаченню.

Див. також

• Епідемія сибірки в Єкатеринбурзі
• Список епідемій і пандемій

Примітки

1. Disease Ontology — 2016.
   d:Track:Q4117183d:Track:Q5282129
2. NDF-RT
   d:Track:Q21008030
3. WikiSkripta — 2008. — ISSN 1804-6517
   d:Track:Q9049250
4. «Сибірська виразка» — запозичена з російської мови методом буквального перекладу неправильна назва хвороби, адже міжнародна назва хвороби «антракс» характеризує основний клінічний прояв хвороби — чорного кольору струп при шкірному ураженні. Тоді як «сибірська виразка» і «сибірка» відображали хибні погляди лікарів Російської імперії на винятковість і поширеність хвороби лише в Сибіру, що не відповідає дійсності, тому що хвороба зустрічається повсюди в світі. (Володимир ЮКАЛО, старший викладач кафедри філософії та українознавства Тернопільської державної медичної академії ім. І. Я. Горбачевського. МОВНІ ПОРАДИ [1], архів)
5. (Володимир ЮКАЛО, старший викладач кафедри філософії та українознавства Тернопільської державної медичної академії ім. І. Я. Горбачевського. МОВНІ ПОРАДИ [2], архів)
6. Тому на сторінці використано як назву «сибірка», так і «антракс».
7. JV Costa Pustula E Oedema Malignos.Porto. TYPOGRAPHIA—PERED3A DA SILVA/ 63. Praja de Santa Theresa, 63. 1870.
8. Straus, Isidore. (2013). pp. 176-7. Le Charbon des Animaux et de L'Homme. London: Forgotten Books. (Original work published 1888)
9. Lise Wilkinson Animals and Disease: An Introduction to the History of Comparative Medicine. Cambridge University Press, 1992 р. — 272 стор. [3]
10. Jean Théodoridès, Un grand médecin et biologiste, Casimir-Joseph Davaine (1812—1882), éd. Pergamon Press, 1968, p. 28.
11. I.W. Fong, Kenneth Alibek Bioterrorism and Infectious Agents: A New Dilemma for the 21st Century (Електронна книга Google). Springer Science & Business Media, 2010 р. — 296 стор. [4]
12. Robert Koch Die Aetiologie der MilzbrandKrankheit, begrundet auf die Entwicklungsgeschichte des Bacillus Anthracis. 1876.
13. John Henry Bell, A system of medicine, edited by T. C. Allbutt, London, Macmillan, 1897. Article 'Anthrax', p. 526; John Henry Bell, Dangerous trades, edited by Thomas Oliver, London, John Murray, 1902; Article 'Anthrax-its relation to the wool industry', p. 635.
14. Elizabeth Fee and Thedore M. Brown John Henry Bell Occupational Anthrax Pioneer. Am J Public Health. 2002 May; 92(5): 756—757.
15. PASTEUR, L . , CHAMBERLAND, C. & Roux, E. 1881c. De la possibilité de rendre les moutons réfractaires au charbon par la méthode des inoculations préventives Le vaccin du charbon. — C. R. Acad. Sci., 92: 662—665; 666—668.
16. Скрипник В. Г., Безименний М. В., Скрипник А. В. СТАН БІОЛОГІЧНОЇ БЕЗПЕКИ ЩОДО СИБІРКИ В УКРАЇНІ. Ветеринарна медицина. Випуск 96, 2012 [5]
17. Приложение 3 Биологические и химические агенты//Руководство ВОЗ «Ответные меры системы общественного здравоохранения на угрозу применения биологического и химического оружия» (рос.)
18. Список товарів подвійного використання, що можуть бути використані у створенні бактеріологічної (біологічної) та токсинної зброї, затверджений постановою Кабінету Міністрів України від 28.01.2004 р. № 86 (у редакції постанови Кабінету Міністрів України від 05.04.2012)
19. Mizokami, Kyle (20 грудня 2017). North Korea Is Reportedly Testing Anthrax-Tipped ICBMs. Popular Mechanics (амер.). Процитовано 25 березня 2022.
20. MacIntyre, C. Raina; Seccull, Alison; Lane, J. Michael; Plant, Aileen (2006-07). Development of a Risk-Priority Score for Category A Bioterrorism Agents as an Aid for Public Health Policy. Military Medicine. Т. 171, № 7. с. 589—594. doi:10.7205/milmed.171.7.589. ISSN 0026-4075. Процитовано 25 березня 2022.
21. Franz, David R. (2009-12). Preparedness for an anthrax attack. Molecular Aspects of Medicine. Т. 30, № 6. с. 503—510. doi:10.1016/j.mam.2009.07.002. ISSN 0098-2997. Процитовано 25 березня 2022.
22. Prasad, Vinayak; Schwerdtfeger, Ulrike; El-Awa, Fatimah; Bettcher, Douglas; da Costa e Silva, Vera (1 червня 2015). Closing the door on illicit tobacco trade, opens the way to better tobacco control. Eastern Mediterranean Health Journal. Т. 21, № 6. с. 379—380. doi:10.26719/2015.21.6.379. ISSN 1020-3397. Процитовано 25 березня 2022.
23. Kaufmann, Arnold (1997-06). The Economic Impact of a Bioterrorist Attack: Are Prevention and Postattack Intervention Programs Justifiable?. Emerging Infectious Diseases. Т. 3, № 2. с. 83—94. doi:10.3201/eid0302.970201. ISSN 1080-6040. Процитовано 25 березня 2022.
24. Inglesby, Thomas V.; O'Toole, Tara; Henderson, Donald A.; Bartlett, John G.; Ascher, Michael S.; Eitzen, Edward; Friedlander, Arthur M.; Gerberding, Julie; Hauer, Jerome (1 травня 2002). Anthrax as a Biological Weapon, 2002. JAMA. Т. 287, № 17. с. 2236. doi:10.1001/jama.287.17.2236. ISSN 0098-7484. Процитовано 25 березня 2022.
25. Meselson, Matthew; Guillemin, Jeanne; Hugh-Jones, Martin; Langmuir, Alexander; Popova, Ilona; Shelokov, Alexis; Yampolskaya, Olga (18 листопада 1994). The Sverdlovsk Anthrax Outbreak of 1979. Science. Т. 266, № 5188. с. 1202—1208. doi:10.1126/science.7973702. ISSN 0036-8075. Процитовано 25 березня 2022.
26. Abramova, F A; Grinberg, L M; Yampolskaya, O V; Walker, D H (15 березня 1993). Pathology of inhalational anthrax in 42 cases from the Sverdlovsk outbreak of 1979. Proceedings of the National Academy of Sciences. Т. 90, № 6. с. 2291—2294. doi:10.1073/pnas.90.6.2291. ISSN 0027-8424. Процитовано 25 березня 2022.
27. Barakat, Lydia A. (20 лютого 2002). Fatal Inhalational Anthrax in a 94-Year-Old Connecticut Woman. JAMA. Т. 287, № 7. с. 863. doi:10.1001/jama.287.7.863. ISSN 0098-7484. Процитовано 25 березня 2022.
28. Jernigan, John (2001-12). Bioterrorism-Related Inhalational Anthrax: The First 10 Cases Reported in the United States. Emerging Infectious Diseases. Т. 7, № 6. с. 933—944. doi:10.3201/eid0706.010604. ISSN 1080-6040. Процитовано 25 березня 2022.
29. Beall, Francis A.; Taylor, Martha J.; Thorne, Curtis B. (1962-06). RAPID LETHAL EFFECT IN RATS OF A THIRD COMPONENT FOUND UPON FRACTIONATING THE TOXIN OF BACILLUS ANTHRACIS. Journal of Bacteriology. Т. 83, № 6. с. 1274—1280. doi:10.1128/jb.83.6.1274-1280.1962. ISSN 0021-9193. Процитовано 31 березня 2022.
30. Schaberg, Tom; Ewig, Santiago, ред. (2001). Antimikrobielle Substanzen zur Behandlung der Pneumonie. Pneumonien. Stuttgart: Georg Thieme Verlag.
31. Довідка Служби прогнозування НС та стихійного лиха станом на 9 годин 8 серпня 2001 року. [6] [ 21 серпня 2016 у Wayback Machine.]
32. Причини спалаху сибірки — відсутність вакцинації і незадовільний стан скотомогильника — облСЕС [7] [ 10 серпня 2016 у Wayback Machine.]
33. Спалах сибірки в Росії: госпіталізовано 90 осіб, померла дитина // Громадське ТБ. — 3.08.2016
34. Anthrax outbreak kills nine animals in Sweden — The Local
35. M. Elvander, B. Persson and S. Sternberg Lewerin. Historical cases of anthrax in Sweden 1916—1961. Transboundary and Emerging Diseas. 2015 [8]
36. Holty, Jon-Erik C.; Bravata, Dena M.; Liu, Hau; Olshen, Richard A.; McDonald, Kathryn M. (2006-0). Systematic Review: A Century of Inhalational Anthrax Cases from 1900 to 2005. Т. 144, № 4. с. 270—280. doi:10.7326/0003-4819-144-4-200602210-00009. ISSN 0003-4819. Процитовано 31 березня 2022. {{}}: |first6= з пропущеним |last6= ()
37. Дослідження особливостей зростання бактерій на різних поживних середовищах з різними характеристиками (вміст тих чи інших вуглеводів).

Джерела

• Інфекційні хвороби (підручник) (за ред. О. А. Голубовської). — Київ: ВСВ «Медицина» (2 видання, доповнене і перероблене). — 2018. — 688 С. + 12 с. кольор. вкл. (О. А. Голубовська, М. А. Андрейчин, А. В. Шкурба та ін.)
• Возіанова Ж. І. Інфекційні і паразитарні хвороби: В 3 т. — К.:"Здоров'я",2008. — Т.1.; 2-е вид., перероб. і доп. — 884 с.
• Невідкладна медична допомога: Навч. посібник / К. М. Амосова, Б. Г. Безродний, О. А. Бур'янов, Б. М. Венцківський та ін.; За ред. Ф. С. Глумчера, В. Ф. Москаленка. / Розділ XIX. Невідкладні стани в клініці інфекційних хвороб (Возіанова Ж. І., Печінка А. М., Шкурба А. В.) — К.: Медицина, 2006. — 632 С.
• Burke A Cunha Anthrax. Updated: Aug 08, 2023. EMedicine. Infectious Diseases. Bacterial Infections (Chief Editor: Michael Stuart Bronze) [9] (англ.)
• Terry C. Dixon, Matthew Meselson, Jeanne Guillemin, and Philip C. Hanna. The New England Journal of Medicine. — September 9, 1999. — Number 11. — Volume 341:815-826 (англ.)
• Nicholas H. Bergman Bacillus anthracis and Anthrax. John Wiley & Sons, 2011 р. — 329 стор. (англ.)

Посилання

• Енциклопедія українознавства : Словникова частина : [в 11 т.] / Наукове товариство імені Шевченка ; гол. ред. проф., д-р Володимир Кубійович. — Париж — Нью-Йорк : Молоде життя, 1955—1995. — .
• Лукашов І. І. Загальна і спеціальна епізоотологія. — К., 1963.
• Інструкція про заходи з профілактики та боротьби з сибіркою тварин (Міністерство агропромислового комплексу, Державний департамент ветеринарної медицини № 4 від 25.01.2000, Зареєстровано в Міністерстві юстиції України м. Київ 7 березня 2000 р. vd20000125 vn4 за N 136/4357 Затверджено Наказ Державного департаменту ветеринарної медицини Мінагропрому України 25 січня 2000 р. N 4)
• МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ. НАКАЗ 09.07.2003 N 314 м. Київ «Про заходи з профілактики захворювань на сибірку» чинний
• Сибірка — Антраксин