Azərbaycanca
Беларускі
Dansk
Deutsch
Española
Français
Indonesia
Italiana
日本語
Қазақ
Lietuvos
Nederlands
Português
Русский
සිංහල
แบบไทย
Türkçe
Українська
中國人
United State
Afrikaans
Перкусія (лат. percussio — вистукування, постукування) — один із найважливіших методів дослідження внутрішніх органів. Метою перкусії є визначення розмірів і меж внутрішніх органів, а також виявлення патологічних утворень. Перкусія зберігає велике практичне значення, незважаючи на появу нових діагностичних методик.
| Перкусія | |
|---|---|
 Лікар виконує опосередковану перкусію грудної клітки | |
| МКХ-10 | O0 |
| MeSH | D010474 |
| MedlinePlus | 002281 |
Метод перкусії 1761 року розробив і першим застосував як метод фізичного дослідження хворих віденський лікар Леопольд Ауенбруггер, який проводив безпосередню перкусію, виконуючи її шляхом вистукування грудної клітки пучками пальців, складених у формі піраміди.
Принцип безпосередньої перкусії полягає в постукуванні кінчиком вказівного чи середнього пальця по поверхні тіла. У такому вигляді її застосовують рідко. Набагато поширенішим є спосіб Василя Образцова, відповідно до нього вказівний палець правої руки закладають за край середнього пальця цієї ж руки. Відтак вказівний палець зіскакує з краю тильної поверхні середнього пальця і пучкою завдає удар по поверхні тіла.
Під час виконання опосередкованої перкусії постукують пальцем по пальцю, щільно прикладеному до шкіри певної ділянки тіла. Інколи для виконання опосередкованої перкусії застосовують молоточок і [en] (також плексиметр). За цим способом перкусійним молоточком завдають ударів по плесиметру, що лежить на тілі обстежуваної особи.
Історія
Наукову основу перкусії 1761 року розробив і першим застосував її як метод фізичного дослідження хворих Леопольд Ауенбруггер, який опублікував працю «Нове відкриття, яке дозволяє на підставі вистукування грудної клітки виявити приховані грудні хвороби». Над монографією Ауенбруггер працював упродовж семи років. На жаль, ця видатна праця не була належно оціненою і протягом прийдешніх п'ятдесяти років метод перкусії практично не застосовувався.
Тогочасні клініцисти із недовірою поставились до винаходу Ауенбруггера. Доповнивши своїми примітками про перкусію при захворюваннях серця та аорти, підготованими впродовж 20 років практики, цей метод популяризував видатний французький клініцист, [de] Наполеона Бонапарта Жан-Ніколя Корвізар, який 1808 року переклав працю Ауенбруггера французькою мовою. Сам медик застосовував перкусію для розпізнавання захворювань серця та легень та для діагностики аневризми аорти. Лише завдяки йому важливе відкриття Ауенбруггера було врятовано, а метод перкусії почав здобувати визнання у медичних школах.
Сам Ауенбруггер зауважував незручності запропонованого ним методу прямої перкусії, зокрема він звертав увагу до побічні шуми, що виникають завдяки дотику пальця-молоточка з перкутованою ділянкою тіла. Також клініцист відмічав неприємні відчуття, що виникають у багатьох хворих, спричинені безпосереднім завданням ударів пальцем по шкірі. Вирішив ці проблеми Ауенбруггер, почавши одягати на руку рукавичку та перкутувати покриту тонким одягом грудну клітку. Окрім цього лікар запропонував, коли можливо, застосовувати тиху повільну перкусію.
Для посилення звуку П'єр Адольф Піоррі, учень Рене Лаеннека, першим застосував постукування пучками пальців правої руки по пальцю лівої руки, а відтак 1827 року застосував невелику тонку овальну пластинку із слонової кістки, по якій він постукував пальцем. Винахід одержав назву плесиметр. Чотирнадцять років по тому до застосування ввійшов спеціальний перкусійний молоточок, а перкусія за допомогою цього приладдя одержала назву опосередкованої.
Сьогодні найбільш поширеною є методика опосередкованої перкусії за допомогою середнього пальця правої руки (молоточок) та середнього пальця лівої руки (плесиметр). Цю методику 1835 запропонував російський науковець Григорій Іванович Сокольський. Його варіант перкусії дозволяє оцінити зміну перкуторного звуку не лише за допомогою звуку, але і дотиково — пальцем-плесиметром.
Фізичне підґрунтя
| Цей розділ потребує доповнення. (листопад 2016) |
Джерелом перкуторного звуку є коливання, спричинені завданням удару молоточком (пальцем) по поверхні тіла. Відтак коливання поверхні передаються на органи, розташовані під нею. Наприклад, завдання перкусійного удару по поверхні грудної клітки спричинює її коливання, що передається на органи грудної порожнини і спричинює власні коливання цих органів. Коливання внутрішніх органів передаються на поверхню тіла, відтак у довколишнє середовище і досягають вуха обстежувача.
Характер перкуторного звуку залежить від сили удару, площі поверхні, властивостей тканин перкутованих органів — їх еластичності, напруження, повітряності.
Техніки
За технікою виконання розрізняють безпосередню та опосередковану перкусію.
Безпосередня перкусія
Принцип безпосередньої перкусії полягає в постукуванні кінчиком вказівного чи середнього пальця по поверхні тіла. У такому вигляді її застосовують рідко. Набагато поширенішим є спосіб Образцова, відповідно до нього вказівний палець правої руки закладають за край середнього пальця цієї ж руки. Відтак вказівний палець зіскакує з краю тильної поверхні середнього пальця і пучкою завдає удар по поверхні тіла.
Опосередкована перкусія
Під час виконання опосередкованої перкусії постукують пальцем по пальцю, щільно прикладеному до шкіри певної ділянки тіла. Інколи для виконання опосередкованої перкусії застосовують молоточок і плесиметр. За цим способом перкусійним молоточком завдають ударів по плесиметру, що лежить на тілі обстежуваної особи.
Під час вистукування пальцем по пальцю перкусійні удари завдаються середнім пальцем правої руки, що повинен бути зігнутим і не доторкатись до інших пальців, по щільно притисненій до шкіри обстежуваного середній фаланзі середнього пальця лівої руки. Удари завдають пучкою пальця-молоточка, завдаючи їх перпендикулярно до поверхні пальця-плесиметра, застосовуючи рухи кистю у променево-зап'ястковому суглобі. Удари повинні бути короткими та пружними, а їхня сила регулюється залежно від мети перкусії, однак має бути однаковою з кожним ударом. Перкусія виконується в атмосфері цілковитої тиші для можливості чіткого сприйняття та оцінки перкуторних звуків.
Перкуторні звуки
Перкуторні звуки оцінюють за чотирма властивостями — гучністю, тривалістю, висотою та відтінком.
Гучність
Гучність перкуторного звуку (або ж його сила) залежить від амплітуди коливань тканин. Чим вона є вищою, а щільність тканин меншою, тим гучнішим є звук. Натомість, чим щільнішою є тканина, тим тихішим є перкуторний звук. До тканин низької щільності належить органи, які містять велику кількість повітря. Такі органи (легені, шлунок, кишки) дають набагато гучніший звук, ніж безповітряні органи (серце, печінка). Також гучність залежить від простору, що бере участь у коливанні. Так, великі порожнини легень дають гучніший перкуторний звук, ніж малі.
Таким чином, за гучністю звуки поділяють на гучні (або ясні), тихі (або тупі) та вкорочені (або притуплені). Притуплені звуки мають ознаки як ясних, так і тупих. Фізіологічно такі звуки виявляються над ділянками серця і печінки, що є вкритими легенями, це так звані зони відносної тупості, та над ділянками легень, що містять менше повітря.
Тривалість
За тривалістю перкуторні звуки поділяють на довгі та короткі. Довгі перкуторні звуки виникають під час вистукування повітряних органів (легень, шлунка, кишок). Короткі звуки, натомість, утворюються під час вистукування безповітряних (серця, печінки, селезінки) або патологічно ущільнених органів.
Висота
Висота перкуторного звуку залежить від щільності тканини, а також від частоти коливань. Перкуторний звук є високим у разі великої частоти коливань за одиницю часу та під час перкусії органів щільної консистенції (безповітряних). Низький перкуторний звук виникає за малої частоти коливань та під час перкутування повітряних органів. Низький і гучний перкуторний звук (або ж коробковий звук) виникає в разі збільшення повітряності легень і значного зниження еластичного напруження легеневої тканини, що буває за наявності емфіземи легень.
Відтінок
За відтінком (або ж тембром) перкуторні звуки поділяються на барабанні та не барабанні. Барабанний звук за властивостями є гучним, тривалим і високим та звучить схоже на ударяння по барабану. Барабанний звук утворюється під час вистукування закритих просторів, що містять повітря та оточені малонапруженими стінками. У фізіологічних умовах такий звук виникає над гортанню, трахеєю, шлунком і кишками. У патологічних умовах може вислуховуватись над порожнинами легень і під час пневмотораксу. Коли напруження стінок, що оточують повітряний простір зменшується, то не барабанний звук послаблюється та набуває барабанного відтінку і навпаки. Наприклад, у разі зниження напруження легеневої тканини можна вислухати барабанний звук. Таке явище спостерігається за наявності двох патологічних станів:
- компресійний ателектаз
- одночасне наповнення легеневих альвеол як повітрям, так і рідиною
В обох випадках під час вистукування відзначається притуплений звук з тимпанічним відтінком.
Різновиди
| Цей розділ потребує доповнення. (листопад 2016) |
Порівняльна та топографічна.
- Топографічна перкусія — допомагає визначити межі органу (легень відносно грудної клітки, серця тощо)
- Порівняльна перкусія — допомагає виявити патологічні зміни в органі шляхом порівняння перкуторного звуку на симметричних ділянках.
Діагностичне значення
| Цей розділ потребує доповнення. (листопад 2016) |
Примітки
- . ukrbukva.net. Архів оригіналу за 24 листопада 2016. Процитовано 24 листопада 2016.
- A brief history of the Practice of Percussion. By Erik Soiferman and Eric Rackow [1] [ 28 жовтня 2018 у Wayback Machine.] (англ.)
- Pleximeter Medical Definition | Merriam-Webster Medical Dictionary [2] [ 24 липня 2019 у Wayback Machine.]
- та іноді неправильно з точки зору українського правопису плессіметр або плессиметр згідно з «Академик. Медицинские термины. Плессиметр» (Plessimeter, Pleximeter) [3] [ 24 липня 2019 у Wayback Machine.]
- . Портал профессиональной медицины. Архів оригіналу за 24 листопада 2016. Процитовано 23 листопада 2016.
- Яворський, 2004, с. 54.
- . Словари и энциклопедии на Академике. Архів оригіналу за 25 листопада 2016. Процитовано 24 листопада 2016.
- Яворський, 2004, с. 55.
Література
- Яворський О.Г., Децик Ю.І. та інші. Пропедевтика внутрішніх хвороб. — Київ : Здоров'я, 2004. — 500 с. — .
- Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. — Вінниця : Нова Книга, 2009. — Т. 1. — 640 с. — .
Вікіпедія, Українська, Україна, книга, книги, бібліотека, стаття, читати, завантажити, безкоштовно, безкоштовно завантажити, mp3, відео, mp4, 3gp, jpg, jpeg, gif, png, малюнок, музика, пісня, фільм, книга, гра, ігри, мобільний, телефон, android, ios, apple, мобільний телефон, samsung, iphone, xiomi, xiaomi, redmi, honor, oppo, nokia, sonya, mi, ПК, web, Інтернет
U Vikipediyi ye statti pro inshi znachennya cogo termina Perkusiya znachennya Perkusiya lat percussio vistukuvannya postukuvannya odin iz najvazhlivishih metodiv doslidzhennya vnutrishnih organiv Metoyu perkusiyi ye viznachennya rozmiriv i mezh vnutrishnih organiv a takozh viyavlennya patologichnih utvoren Perkusiya zberigaye velike praktichne znachennya nezvazhayuchi na poyavu novih diagnostichnih metodik PerkusiyaLikar vikonuye oposeredkovanu perkusiyu grudnoyi klitkiMKH 10O0MeSHD010474MedlinePlus002281 redaguvati u Vikidanih Metod perkusiyi 1761 roku rozrobiv i pershim zastosuvav yak metod fizichnogo doslidzhennya hvorih videnskij likar Leopold Auenbrugger yakij provodiv bezposerednyu perkusiyu vikonuyuchi yiyi shlyahom vistukuvannya grudnoyi klitki puchkami palciv skladenih u formi piramidi Princip bezposerednoyi perkusiyi polyagaye v postukuvanni kinchikom vkazivnogo chi serednogo palcya po poverhni tila U takomu viglyadi yiyi zastosovuyut ridko Nabagato poshirenishim ye sposib Vasilya Obrazcova vidpovidno do nogo vkazivnij palec pravoyi ruki zakladayut za kraj serednogo palcya ciyeyi zh ruki Vidtak vkazivnij palec ziskakuye z krayu tilnoyi poverhni serednogo palcya i puchkoyu zavdaye udar po poverhni tila Pid chas vikonannya oposeredkovanoyi perkusiyi postukuyut palcem po palcyu shilno prikladenomu do shkiri pevnoyi dilyanki tila Inkoli dlya vikonannya oposeredkovanoyi perkusiyi zastosovuyut molotochok i en takozh pleksimetr Za cim sposobom perkusijnim molotochkom zavdayut udariv po plesimetru sho lezhit na tili obstezhuvanoyi osobi IstoriyaPortret Leopolda Auenbruggera pershovidkrivacha metodu perkusiyi Naukovu osnovu perkusiyi 1761 roku rozrobiv i pershim zastosuvav yiyi yak metod fizichnogo doslidzhennya hvorih Leopold Auenbrugger yakij opublikuvav pracyu Nove vidkrittya yake dozvolyaye na pidstavi vistukuvannya grudnoyi klitki viyaviti prihovani grudni hvorobi Nad monografiyeyu Auenbrugger pracyuvav uprodovzh semi rokiv Na zhal cya vidatna pracya ne bula nalezhno ocinenoyu i protyagom prijdeshnih p yatdesyati rokiv metod perkusiyi praktichno ne zastosovuvavsya Portret Zhana Nikolya Korvizara francuzkogo populyarizatora perkusiyi Togochasni klinicisti iz nedoviroyu postavilis do vinahodu Auenbruggera Dopovnivshi svoyimi primitkami pro perkusiyu pri zahvoryuvannyah sercya ta aorti pidgotovanimi vprodovzh 20 rokiv praktiki cej metod populyarizuvav vidatnij francuzkij klinicist de Napoleona Bonaparta Zhan Nikolya Korvizar yakij 1808 roku pereklav pracyu Auenbruggera francuzkoyu movoyu Sam medik zastosovuvav perkusiyu dlya rozpiznavannya zahvoryuvan sercya ta legen ta dlya diagnostiki anevrizmi aorti Lishe zavdyaki jomu vazhlive vidkrittya Auenbruggera bulo vryatovano a metod perkusiyi pochav zdobuvati viznannya u medichnih shkolah Portret P yera Adolfa Piorri vidkrivacha en Sam Auenbrugger zauvazhuvav nezruchnosti zaproponovanogo nim metodu pryamoyi perkusiyi zokrema vin zvertav uvagu do pobichni shumi sho vinikayut zavdyaki dotiku palcya molotochka z perkutovanoyu dilyankoyu tila Takozh klinicist vidmichav nepriyemni vidchuttya sho vinikayut u bagatoh hvorih sprichineni bezposerednim zavdannyam udariv palcem po shkiri Virishiv ci problemi Auenbrugger pochavshi odyagati na ruku rukavichku ta perkutuvati pokritu tonkim odyagom grudnu klitku Okrim cogo likar zaproponuvav koli mozhlivo zastosovuvati tihu povilnu perkusiyu Dlya posilennya zvuku P yer Adolf Piorri uchen Rene Laenneka pershim zastosuvav postukuvannya puchkami palciv pravoyi ruki po palcyu livoyi ruki a vidtak 1827 roku zastosuvav neveliku tonku ovalnu plastinku iz slonovoyi kistki po yakij vin postukuvav palcem Vinahid oderzhav nazvu plesimetr Chotirnadcyat rokiv po tomu do zastosuvannya vvijshov specialnij perkusijnij molotochok a perkusiya za dopomogoyu cogo priladdya oderzhala nazvu oposeredkovanoyi Sogodni najbilsh poshirenoyu ye metodika oposeredkovanoyi perkusiyi za dopomogoyu serednogo palcya pravoyi ruki molotochok ta serednogo palcya livoyi ruki plesimetr Cyu metodiku 1835 zaproponuvav rosijskij naukovec Grigorij Ivanovich Sokolskij Jogo variant perkusiyi dozvolyaye ociniti zminu perkutornogo zvuku ne lishe za dopomogoyu zvuku ale i dotikovo palcem plesimetrom Fizichne pidgruntyaCej rozdil potrebuye dopovnennya listopad 2016 Dzherelom perkutornogo zvuku ye kolivannya sprichineni zavdannyam udaru molotochkom palcem po poverhni tila Vidtak kolivannya poverhni peredayutsya na organi roztashovani pid neyu Napriklad zavdannya perkusijnogo udaru po poverhni grudnoyi klitki sprichinyuye yiyi kolivannya sho peredayetsya na organi grudnoyi porozhnini i sprichinyuye vlasni kolivannya cih organiv Kolivannya vnutrishnih organiv peredayutsya na poverhnyu tila vidtak u dovkolishnye seredovishe i dosyagayut vuha obstezhuvacha Harakter perkutornogo zvuku zalezhit vid sili udaru ploshi poverhni vlastivostej tkanin perkutovanih organiv yih elastichnosti napruzhennya povitryanosti TehnikiZa tehnikoyu vikonannya rozriznyayut bezposerednyu ta oposeredkovanu perkusiyu Bezposerednya perkusiya Princip bezposerednoyi perkusiyi polyagaye v postukuvanni kinchikom vkazivnogo chi serednogo palcya po poverhni tila U takomu viglyadi yiyi zastosovuyut ridko Nabagato poshirenishim ye sposib Obrazcova vidpovidno do nogo vkazivnij palec pravoyi ruki zakladayut za kraj serednogo palcya ciyeyi zh ruki Vidtak vkazivnij palec ziskakuye z krayu tilnoyi poverhni serednogo palcya i puchkoyu zavdaye udar po poverhni tila Oposeredkovana perkusiya Plesimetr dlya oposeredkovanoyi perkusiyi Pid chas vikonannya oposeredkovanoyi perkusiyi postukuyut palcem po palcyu shilno prikladenomu do shkiri pevnoyi dilyanki tila Inkoli dlya vikonannya oposeredkovanoyi perkusiyi zastosovuyut molotochok i plesimetr Za cim sposobom perkusijnim molotochkom zavdayut udariv po plesimetru sho lezhit na tili obstezhuvanoyi osobi Pid chas vistukuvannya palcem po palcyu perkusijni udari zavdayutsya serednim palcem pravoyi ruki sho povinen buti zignutim i ne dotorkatis do inshih palciv po shilno pritisnenij do shkiri obstezhuvanogo serednij falanzi serednogo palcya livoyi ruki Udari zavdayut puchkoyu palcya molotochka zavdayuchi yih perpendikulyarno do poverhni palcya plesimetra zastosovuyuchi ruhi kistyu u promenevo zap yastkovomu suglobi Udari povinni buti korotkimi ta pruzhnimi a yihnya sila regulyuyetsya zalezhno vid meti perkusiyi odnak maye buti odnakovoyu z kozhnim udarom Perkusiya vikonuyetsya v atmosferi cilkovitoyi tishi dlya mozhlivosti chitkogo sprijnyattya ta ocinki perkutornih zvukiv Perkutorni zvukiPerkutorni zvuki ocinyuyut za chotirma vlastivostyami guchnistyu trivalistyu visotoyu ta vidtinkom Guchnist Guchnist perkutornogo zvuku abo zh jogo sila zalezhit vid amplitudi kolivan tkanin Chim vona ye vishoyu a shilnist tkanin menshoyu tim guchnishim ye zvuk Natomist chim shilnishoyu ye tkanina tim tihishim ye perkutornij zvuk Do tkanin nizkoyi shilnosti nalezhit organi yaki mistyat veliku kilkist povitrya Taki organi legeni shlunok kishki dayut nabagato guchnishij zvuk nizh bezpovitryani organi serce pechinka Takozh guchnist zalezhit vid prostoru sho bere uchast u kolivanni Tak veliki porozhnini legen dayut guchnishij perkutornij zvuk nizh mali Takim chinom za guchnistyu zvuki podilyayut na guchni abo yasni tihi abo tupi ta vkorocheni abo pritupleni Pritupleni zvuki mayut oznaki yak yasnih tak i tupih Fiziologichno taki zvuki viyavlyayutsya nad dilyankami sercya i pechinki sho ye vkritimi legenyami ce tak zvani zoni vidnosnoyi tuposti ta nad dilyankami legen sho mistyat menshe povitrya Trivalist Za trivalistyu perkutorni zvuki podilyayut na dovgi ta korotki Dovgi perkutorni zvuki vinikayut pid chas vistukuvannya povitryanih organiv legen shlunka kishok Korotki zvuki natomist utvoryuyutsya pid chas vistukuvannya bezpovitryanih sercya pechinki selezinki abo patologichno ushilnenih organiv Visota Visota perkutornogo zvuku zalezhit vid shilnosti tkanini a takozh vid chastoti kolivan Perkutornij zvuk ye visokim u razi velikoyi chastoti kolivan za odinicyu chasu ta pid chas perkusiyi organiv shilnoyi konsistenciyi bezpovitryanih Nizkij perkutornij zvuk vinikaye za maloyi chastoti kolivan ta pid chas perkutuvannya povitryanih organiv Nizkij i guchnij perkutornij zvuk abo zh korobkovij zvuk vinikaye v razi zbilshennya povitryanosti legen i znachnogo znizhennya elastichnogo napruzhennya legenevoyi tkanini sho buvaye za nayavnosti emfizemi legen Vidtinok Za vidtinkom abo zh tembrom perkutorni zvuki podilyayutsya na barabanni ta ne barabanni Barabannij zvuk za vlastivostyami ye guchnim trivalim i visokim ta zvuchit shozhe na udaryannya po barabanu Barabannij zvuk utvoryuyetsya pid chas vistukuvannya zakritih prostoriv sho mistyat povitrya ta otocheni malonapruzhenimi stinkami U fiziologichnih umovah takij zvuk vinikaye nad gortannyu traheyeyu shlunkom i kishkami U patologichnih umovah mozhe visluhovuvatis nad porozhninami legen i pid chas pnevmotoraksu Koli napruzhennya stinok sho otochuyut povitryanij prostir zmenshuyetsya to ne barabannij zvuk poslablyuyetsya ta nabuvaye barabannogo vidtinku i navpaki Napriklad u razi znizhennya napruzhennya legenevoyi tkanini mozhna visluhati barabannij zvuk Take yavishe sposterigayetsya za nayavnosti dvoh patologichnih staniv kompresijnij atelektaz odnochasne napovnennya legenevih alveol yak povitryam tak i ridinoyu V oboh vipadkah pid chas vistukuvannya vidznachayetsya prituplenij zvuk z timpanichnim vidtinkom RiznovidiCej rozdil potrebuye dopovnennya listopad 2016 Porivnyalna ta topografichna Topografichna perkusiya dopomagaye viznachiti mezhi organu legen vidnosno grudnoyi klitki sercya tosho Porivnyalna perkusiya dopomagaye viyaviti patologichni zmini v organi shlyahom porivnyannya perkutornogo zvuku na simmetrichnih dilyankah Diagnostichne znachennyaCej rozdil potrebuye dopovnennya listopad 2016 Primitki ukrbukva net Arhiv originalu za 24 listopada 2016 Procitovano 24 listopada 2016 A brief history of the Practice of Percussion By Erik Soiferman and Eric Rackow 1 28 zhovtnya 2018 u Wayback Machine angl Pleximeter Medical Definition Merriam Webster Medical Dictionary 2 24 lipnya 2019 u Wayback Machine ta inodi nepravilno z tochki zoru ukrayinskogo pravopisu plessimetr abo plessimetr zgidno z Akademik Medicinskie terminy Plessimetr Plessimeter Pleximeter 3 24 lipnya 2019 u Wayback Machine Portal professionalnoj mediciny Arhiv originalu za 24 listopada 2016 Procitovano 23 listopada 2016 Yavorskij 2004 s 54 Slovari i enciklopedii na Akademike Arhiv originalu za 25 listopada 2016 Procitovano 24 listopada 2016 Yavorskij 2004 s 55 LiteraturaYavorskij O G Decik Yu I ta inshi Propedevtika vnutrishnih hvorob Kiyiv Zdorov ya 2004 500 s ISBN 5 311 01368 0 Perederij V G Tkach S M Osnovi vnutrishnoyi medicini Vinnicya Nova Kniga 2009 T 1 640 s ISBN 978 966 382 210 5