Azərbaycanca
Беларускі
Dansk
Deutsch
Española
Français
Indonesia
Italiana
日本語
Қазақ
Lietuvos
Nederlands
Português
Русский
සිංහල
แบบไทย
Türkçe
Українська
中國人
United State
Afrikaans
| Ця стаття в процесі редагування користувачем певний час. Будь ласка, не редагуйте її, бо Ваші зміни можуть бути втрачені. Якщо ця сторінка не редагувалася кілька днів, будь ласка, приберіть цей шаблон. Це повідомлення призначене для уникнення . Останнє редагування зробив користувач (, ) о 10:08 UTC (3223 хвилини тому). |
Гепатоцелюлярна карцинома (абревіатура ГЦК, англ. hepatocellular carcinoma, лат. carcinoma hepatocellulare, також англ. fibrolamellar carcinoma) — найпоширеніший тип первинного раку печінки у дорослих і наразі є найчастішою причиною смерті людей з хронічним гепатитом B і C. Третя провідна причина смертності від раку в усьому світі (>1 мільйона смертей на рік). 5-те за частотою злоякісне новоутворення (1–8 % нових випадків щорічно). Захворюваність на цю пухлину зростає впродовж 2000—2020 років (у 2020 році зафіксовано 905 673 нових випадків і 830 180 смертей), й, як очікується, зростатиме до 2030 року в деяких країнах.
| Гепатоцелюлярна карцинома | |
|---|---|
 | |
| Спеціальність | онкологія |
| Симптоми | гепатомегалія, схуднення, біль у животі, піт і жовтяниця |
| Препарати | d[1], сорафеніб[2] і d |
| Класифікація та зовнішні ресурси | |
| МКХ-11 | 2C12.02 |
| МКХ-10 | C22.0 |
| 8170/3 | |
| OMIM | 114550 |
| DiseasesDB | 7547 |
| MeSH | D006528 |
 Hepatocellular carcinoma у Вікісховищі | |
Міжнародна стратегія вакцинації проти гепатиту B і досягнення в лікуванні гепатиту C, обіцяють мати суттєвий вплив на захворюваність на гепатоцелюлярну карциному, але їхня користь буде реалізована повільно через дуже тривалий латентний період — 20-30 років від початку ураження печінки до розвитку гепатоцелюлярної карциноми.
Захворюваність є найвищою в Азії та Африці, де ендемічна висока поширеність гепатиту В і С сильно сприяє розвитку хронічного захворювання печінки (гепатиту), цирозу її та подальшому розвитку гепатоцелюлярної карциноми. Захворюваність у 2–4 рази вища у чоловіків, ніж у жінок (14,9 проти 5,5 на 100 тисяч/рік). У Південно-Східній Азії ~30/100 тисяч чоловіків та ~13/100 тисяч жінок, а в Європі, обох Америках та Австралії — 2–5/100 тисяч у обох статей. Класична форма пухлини в непошкодженій печінці трапляється рідко. Більшість таких випадків — це є фіброламелярний варіант (фіброламелярна квпцинома), яка формується у людей віком 20–30 років, не зумовлений зараженням гепатотропними вірусами. Цей варіант не перебігає з підвищенням рівню альфа-фетопротеїну в сироватці крові. Цей варіант реєструється в 1–9 % випадків гепатоцелюлярної карциноми.
Розвиток пухлини пояснюється фіброзом і цирозом печінки, які виникають на тлі хронічного ураження та запалення печінки. Це тісно пов'язане, окрім гепатиту B або C, зі впливом на печінку токсинів, таких як алкоголь, афлатоксини або (алкалоїди піролізидину). Також здатні відігравати роль інші чинники із доведеним онкогенним впливом: комбіновані оральні контрацептиви, андрогенні анаболічні засоби, тютюнокуріння. Сумація дії деяких чинників, як-от алкогольного цирозу та коінфекції вірусом гепатиту В або С, особливо збільшує ризик утворення пухлини. Деякі рідкісні захворювання: гемохроматоз і дефіцит альфа-1-антитрипсину також помітно підвищують ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми. Метаболічний синдром і неалкогольний стеатогепатит визнаються факторами ризику виникнення цієї пухлини.
Презентація гепатоцелюлярної карциноми значно змінилася за останні кілька десятиліть. Тоді як у минулому пацієнти, як правило, зверталися на пізній стадії з болем у правому верхньому квадранті, втратою ваги, асцитом та іншими ознаками декомпенсованого захворювання печінки, тепер ця хвороба все частіше розпізнається на набагато більш ранніх стадіях як наслідок рутинного скринінгу пацієнтів із відомим цирозом печінки, використовуючи ультразвукове дослідження з або без вимірювання рівня альфа-фетопротеїну. Діагноз часто можна встановити на основі неінвазивної візуалізації без підтвердження біопсії. Навіть якщо потрібна біопсія, для орієнтації зазвичай потрібна візуалізація.
Лабораторне обстеження хворих із вперше виявленою гепатоцелюлярною карциномою повинно включати тестування для визначення тяжкості основного захворювання печінки та з'ясування етіології основного захворювання.
Трансплантація печінки залишається оптимальним варіантом для лікування хворих на гепатоцелюлярну карциному. На жаль, пропозиція якісних органів від померлих донорів обмежена. Таким чином, інші методи лікування, включаючи резекцію, радіочастотну абляцію (РЧА), і, потенційно, системну терапію слід використовувати, щоб зробити готовими пацієнтів до трансплантації або попередити рецидив пухлини, якщо це можливо.
Патогенез і патоморфологія
Патогенез гепатоцелюлярної карциноми остаточно не з'ясований і, очевидно, є багатофакторною подією. У 1981 році, після того як було пов'язано вірус гепатиту В з розвитком пухлини, вважалося, що причина була ідентифікована. Проте подальші дослідження не змогли визначити інфекцію вірусом гепатиту B як основний незалежний фактор ризику, і стало очевидним, що більшість випадків цієї пухлини розвивалися у пацієнтів із цирозом печінки різної етіології, включаючи пацієнтів з негативними маркерами гепатиту B.
Запалення, некроз, фіброз і триваюча регенерація характеризують циротичну печінку та сприяють розвитку гепатоцелюлярної карциноми. У пацієнтів з гепатитом B, у яких ця пухлина може розвинутися в печінці, яка не є відверто циротичною, зазвичай присутній основний фіброз із малою регенерацією. Навпаки, у пацієнтів з інфекцією вірусом гепатиту С (HCV) гепатоцелюлярна карцинома майже завжди проявляється на тлі виразного цирозу печінки. Ця різниця може бути пов'язана з тим фактом, що вірус гепатиту B є ДНК-вірусом, який інтегрується в геном хазяїна та виробляє білок X, який може відігравати ключову регуляторну роль у розвитку цієї пухлини, сприяючи проліферації клітин. Вірус гепатиту С — це РНК-вірус, який розмножується в цитоплазмі та не інтегрується в ДНК хазяїна.
Деякі фактори, пов'язані з розвитком гепатоцелюлярної карциноми в осіб, інфікованих вірусом гепатиту B:
- Підвищене вірусне навантаження ДНК вірусу гепатиту B у сироватці крові.
- Генотип вірусу — ризик ГЦК, здається, вищий з генотипами C і F.
- Мутації вірусу — наприклад, у ділянках preS, основного корового промотора або HBx.
- Фактори хазяїна — такі як поліморфізм у KIF1B, HLA-DQ, STAT4 та GRIK1.
- Інтеграція HBV в гени контролю росту (наприклад, TERT), проонкогенні гени або гени-супресори пухлин і онкогенна активність усіченого HBx.
Каталогізовані потенційні гени-драйвери для гепатоцелюлярної карциноми:
- T ERT — підтримка довжини теломер;
- TP53 — супресор пухлин;
- CTNNB1 — регулятор транскрипції;
- ARID1A, ARID2 — ремоделювання хроматину.
Патологічні процеси, які призводять до злоякісної трансформації, включають різноманітні чинники, багато з яких можуть бути змінені зовнішніми факторами та факторами довкілля та зрештою призводять до генетичних змін, які затримують у печінці апоптоз та посилюють там клітинну проліферацію.
У той час як різноманітні вузлики часто виявляються в печінці з цирозом, включаючи диспластичні та регенеративні вузлики, чіткого прогресування від цих утворів до гепатоцелюлярної карциноми не відбувається. Проспективні дослідження показують, що наявність дрібноклітинних диспластичних вузликів несе підвищений ризик малігнізації, але великоклітинні диспластичні вузлики не асоціюються з підвищеним ризиком виникнення цієї пухлини. Докази, які пов'язують дрібноклітинні диспластичні вузлики з гепатоцелюлярною карциномою, включають наявність збережених маркерів проліферації та наявність вузлика-у-вузлику при оцінці патології.
Деякі дослідники припустили, що ця пухлина розвивається з печінкових стовбурових клітин, які проліферують у відповідь на хронічну регенерацію, спричинену вірусним ураженням. Клітини в невеликих диспластичних вузликах, як здається, несуть маркери, які відповідають клітинам-попередникам або стовбуровим клітинам.
У печінці з цирозом пухлина розвивається етапно:
- регенеративні та гіперпластичні вузлики діаметром близько 1 мм;
- диспластичні вузлики від 3 до 15 мм;
- неопластичні зміни — при діаметрі утворення <1 см ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми становить 10–50 %.
Цій пухлині притаманна схильність до формування сателітних вогнищ.
Анатомія та топографічна анатомія печінки
Повне розуміння хірургічного та інтервенційного підходу до печінки вимагає комплексного розуміння її анатомії та судинного постачання. Печінка є найбільшим внутрішнім органом, що становить 2-3 % від загальної маси тіла дорослої людини. Вона займає правий верхній квадрант черевної порожнини, оточуючи нижню порожнисту вену, і прикріплюється до діафрагми та парієтальної очеревини різними зв'язками.
Печінкова артерія забезпечує 30% кровотоку до нормальної паренхіми печінки, але понад 90% до пухлин печінки, включаючи як гепатоцелюлярну карциному, так і метастатичні ураження.
Іншою великою вхідною судиною є ворітна вена, яка несе 70-85% крові в печінку. Ця вена є місцем злиття селезінкової і верхньої брижової вен, які дренують кишку, підшлункову залозу, шлунок і селезінку.
Первинний венозний дренаж печінки здійснюється через три великі печінкові вени, які впадають у нижню порожнисту вену, прилеглу до діафрагми. Права печінкова вена зазвичай має овальну форму, її довга вісь лежить на лінії порожнистої вени. Середня та ліва печінкові вени входять у нижню порожнисту вену через один отвір приблизно у 60% людей. Крім того, є 10-50 дрібних печінкових вен, які впадають безпосередньо в порожнисту вену.
Анатомія жовчних проток печінки загалом відповідає артеріальним відділам печінки. Загальна жовчна протока відходить від протоки жовчного міхура і до цього є печінковою протокою. Печінкова протока ділиться на дві або три додаткові протоки, які дренують печінку. Існують значні варіації в анатомії жовчовивідних шляхів, тому ретельна передопераційна візуалізація є життєво важливою перед будь-якою великою резекцією печінки.
Судинна анатомія печінки визначає її функціональні сегменти. Виділяють праву та ліву половину печінки, які визначаються лінією, яка з’єднує ямку жовчного міхура та нижню порожнисту вену, приблизно паралельну середній печінковій вені, яка знаходиться трохи ліворуч.
Права половина печінки розділена на чотири сегменти (тобто 5, 6, 7, 8), кожен з яких живиться гілкою ворітної вени. Права оловмна печінки живиться правою печінковою веною. Ліва половина печінки має три сегменти (тобто 2, 3, 4). Сегмент 4 є найбільш медіальним і прилягає до середньої печінкової вени. Сегменти 2 і 3 знаходяться ліворуч від серпоподібної зв’язки і дренуються лівою печінковою веною. Сегмент 1 (хвостата частка) прилягає до порожнистої вени.
Загалом резекцію печінки поділяють на дві основні категорії:
- Неанатомічні (клиноподібні) резекції, як правило, обмежені резекції невеликої частини печінки без урахування судинного постачання.
- Анатомічні резекції передбачають видалення одного або кількох із восьми сегментів печінки.
Як правило, правобічна гепатектомія означає видалення сегментів 5-8, розширена правобічна гепатектомія (права трисекціонектомія) включає сегменти 4-8, ліворуч включає сегменти 2-4, а розширена ліворуч (ліва трисекціонектомія) включає сегменти 2, 3, 4, 5 і 8. Лівостороння секційектомія включає лише сегменти 2 і 3. Хвостата частка може бути видалена як ізольована резекція або як компонент однієї з більш обширних резекцій, зазначених вище. Обсяг резекції, яку можна допустити, залежить від можливостей здорової печінки, яка залишиться.
Клінічні прояви
Метастази найчастіше відбуваються в лімфатичних вузлах зазвичай вперше в гепатодуоденальній зв'язці, легенях, рідше в головному мозку, кістках, очеревині, нирках і надниркових залозах, селезінці, підшлунковій залозі, плеврі.
Діагностика
Діагноз часто можна встановити на основі неінвазивної візуалізації без підтвердження біопсії. Навіть якщо потрібна біопсія, для орієнтації зазвичай необхідна візуалізація. Лабораторне обстеження пацієнтів із вперше діагностованою гепатоцелюлярною карциномою має включати тестування для визначення тяжкості основного захворювання печінки та з'ясування етіології основного захворювання.
Головним маркером пухлини тривалий час вважався α-фетопротеїн (АФП) — специфічною є концентрація >200 нг/мл, але може досягати >1000 нг/мл, що, ймовірно, вказує на мультифокальну гепатоцелюлярну карциному й інфільтрацію ворітної вени). Проте АФП також є маркером інших новоутворень. Тому АФП не є скринінговим тестом для раннього виявлення гепатоцелюлярної карциноми через недостатню чутливість та специфічність цього маркера. Хоча наявність пухлиноподібного утворення в печінці на тлі підтвердженого гепатиту B чи C за збільшеного АФП слід розцінювати як гепатоцелюлярну карциному.
Досліджують також AFP-L3 - гліковану, аглютинуючу ізоформу альфафетопротеїну; дез-гамма-карбоксипротромбін (DCP / PIVKA-II); гліпікан 3.
Якщо в клінічному аналізі крові виявляються ознаки анемії, то це може бути пов'язано з кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу або пухлинним процесом, який зайшов далеко. Тромбоцитопенія є ознакою значної портальної гіпертензії або спленомегалії.
Гіпонатріємія зазвичай зустрічається у пацієнтів з цирозом печінки та асцитом. Вона може бути маркером прогресуючого захворювання печінки. Підвищення рівня креатиніну в сироватці може свідчити про захворювання нирок або гепаторенальний синдром.
При агресивному скринінгу частота резектабельної гепатоцелюлярної карциноми, діагностованої у пацієнтів з високим ризиком, сягає 30-50 %, що майже вдвічі перевищує рівень діагностики у населення, яке не пройшло скринінг. Незважаючи на значний ризик рецидиву, навіть у пацієнтів, які отримували лікування, протоколи скринінгу виявляються економічно ефективними для цієї ситуації.
Загалом гепатоцелюлярна карцинома виглядає як кругла або овальна маса з різкими гладкими межами. Гепатоцелюлярна карцинома може бути ізо-, гіпо- або гіперехогенною на УЗД. Вона є неоднорідною, коли в ній, особливо великих розмірів, відбулись геморагії чи некроз. Візуалізація гіпоехогенної капсули з чітко виразним посиленням ультразвукового сигналу, що виникає через компресію та ішемію навколишнього ураження паренхіми печінки, є специфічним. При утвореннях діаметром <2 см ефективність УЗД, навіть із застосуванням контрастування, становить лише близько 30 %. Класичне посилення сигналу в артеріальній фазі та вимивання контрасту у венозній фазі виявляється лише в 50 % випадків.
УЗД-ідентифікація пухлини може бути ускладнена на тлі регенеративних вузликів у циротичній печінці. Кордон між пухлиною і печінкою може стати нечітким при вузловій пухлині.
Використання доплерівського аналізу для характеристики ураження може бути корисним, оскільки гепатоцелюлярна карцинома має більшу ймовірність значного артеріального кровопостачання та неоваскуляризації порівняно з регенеративними вузликами. УЗД з доплерівським дослідженням дозволяє виявити також тромбоз ворітної вени, печінкових вен чи нижньої порожнистої вени. Виявлення змін у портальній системі, які бувають у 60–70% хворих, має важливе значення для тактики лікування та прогнозування.
Лікування
Трансплантація печінки залишається оптимальним варіантом для хворих на цю пухлину. Проте пропозиція якісних органів від померлих донорів обмежена. Таким чином, мають значення й інші методи лікування, включаючи резекцію; радіочастотну абляцію (РЧА), хімієтерапію. Потенційно слід використовувати системну терапію, щоб встигнути довести пацієнтів до трансплантації або затримати рецидив пухлини, якщо це можливо.
Варіанти лікування цієї пухлини залежать від:
- Розмір, кількість і розташування пухлин;
- Наявність або відсутність цирозу печінки;
- Який операційний ризик на основі ступеня цирозу та супутніх захворювань;
- Загальний стан хворого;
- Прохідність ворітної вени;
- Наявність або відсутність метастазів.
Перш ніж призначати остаточну терапію, слід стабілізувати ускладнення цирозу:
- Обмеження натрію, діуретики та парацентез при асциті.
- Лактулоза при енцефалопатії.
- Урсодіол від свербіжу.
- Склерозування вен або бандаж для варикозної кровотечі.
- Антибіотики при спонтанному бактеріальному перитоніті.
Хірургічна резекція та трансплантація печінки дають єдині шанси на лікування, але мають обмежене застосування. Основними прогностичними факторами резектабельності є розмір пухлини та функція печінки. Лише близько 5% пацієнтів з гепатоцелюлярною карциномою підходять для трансплантації. Ці пацієнти можуть мати 5-річну виживаність понад 75% з частотою рецидивів пухлини лише 15% через 5 років.
Таким чином, слід використовувати інші методи лікування, щоб мати можливість провести трансплантацію або затримати рецидив. До таких методів належить: резекція; радіочастотна абляція (РЧА); і системна хімієтерапія сорафенібом, атезолізумабом плюс бевацизумаб або тремелімумаб плюс дурвалумаб (з варіантами другого ряду, включаючи регорафеніб, ніволумаб, ленватиніб, пембролізумаб, кабозантініб і рамуцирумаб). У пацієнтів, у яких стався рецидив після резекції або трансплантації, агресивне хірургічне лікування, ймовірно, дасть найкращий результат.
Безопераційне лікування
Пацієнтам, які не є кандидатами на трансплантацію або резекцію печінки, можна запропонувати абляцію пухлини, щоб продовжити їхнє життя та потенційно зменшити стадію пухлини, щоб дати можливість провести трансплантацію або резекцію. Крім того, пацієнти з пізньою стадією захворювання можуть отримати користь від паліативної допомоги, а не піддаватися часто неефективним методам лікування.
Транскатетерна артеріальна хіміоемболізація
Найбільш поширеною терапією є цей спосіб, який виконує інтервенційний радіолог. При цьому вибірково вставляється канюля у живильну артерію до пухлини та вводяться високі місцеві дози хіміотерапевтичних препаратів, включаючи доксорубіцин, цисплатин або мітоміцин С. Щоб запобігти системній токсичності, живильну артерію оклюзують за допомогою гелевої піни або спіралі для запобігання течії крові там.
Оскільки більшість випадків гепатоцелюлярної карциноми отримує 80-85% свого кровотоку з печінкової артерії, така терапія може бути добре спрямованою, залишаючи мінімальний вплив на нормальну паренхіму, яка в основному живиться портальною кров’ю. Виліковування таким способом можна досягти аж у 60% пролікованих пацієнтів.
Стереотаксична променева терапія тіла
Це вдосконалена форма променевої терапії зовнішнім променем, яка забезпечує точну доставку дуже високих доз опромінення до пухлин, зберігаючи навколишні здорові тканини. Вона є альтернативою для пацієнтів з ранньою стадією гепатоцелюлярної карциноми, у яких стандартні методи лікування, такі як хірургічне втручання або абляція, протипоказані. Вона також може використовуватися для лікування рецидивів і може бути потенційно успішною у деяких випадках.
Брахітерапія
Інший варіант лікування [en] здійснює локальну доставку низьких доз радіоактивних препаратів до пухлини і опромінення її радіоактивною речовиною, яка знаходиться всередині тіла пацієнта. Одна з таких процедур, "TheraSphere" використовує скляні кульки розміром від 20 до 40 мкм, які завантажуються радіоактивним ітрієм і доставляються за допомогою ангіографії. Потім протягом 10-12 днів проводять променеву терапію загальною дозою близько 150 греїв. Максимально допустима відстань становить 1 см.
Результати свідчать про те, що певній кількості пацієнтів за допомогою цього підходу можна успішно знизити стадію та згодом піддати їх трансплантації. Ризики методу включають радіаційне ураження сусідніх органів (наприклад, шлунково-кишкового тракту).
Системна хіміотерапія
Залишається основою лікування пацієнтів із занедбаною гепатокарциномою, які не є кандидатами на резекцію, трансплантацію печінки або локалізовану абляцію пухлини. На жаль, гепатокарцинома мінімально реагує на системну хіміотерапію. Резистентність може бути зумовлена універсальною експресією білка гена резистентності на поверхні злоякісних клітин, що призводить до активного витікання хіміотерапевтичних засобів.
Примітки
- Inxight: Drugs Database
- Inxight: Drugs Database
Джерела
- Empendium Посібник Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини Хвороби шлунково-кишкового тракту. Захворювання печінки. Пухлини печінки. Гепатоцелюлярна карцинома [1]
- Michael A Choti, Rajesh Ramanathan Fibrolamellar Carcinoma. Updated: Oct 17, 2022 Medscape, Drugs & Diseases, Oncology (Chief Editor: N Joseph Espat) [2] (англ.)
- Luca Cicalese Hepatocellular Carcinoma (HCC) Updated: Dec 07, 2022 Medscape, Drugs & Diseases, General Surgery (Chief Editor: John Geibel) [3] (англ.)
- Forner A, Llovet JM, Bruix J (March 2012). «Hepatocellular carcinoma». Lancet. 379 (9822): 1245—1255. doi:10.1016/S0140-6736(11)61347-0. PMID 22353262. S2CID 24927898 (англ.)
- Alejandro Forner, María Reig, Jordi Bruix «Hepatocellular carcinoma» Lancet. 2018 Mar 31;391(10127):1301-1314.doi: 10.1016/S0140-6736(18)30010-2.
Вікіпедія, Українська, Україна, книга, книги, бібліотека, стаття, читати, завантажити, безкоштовно, безкоштовно завантажити, mp3, відео, mp4, 3gp, jpg, jpeg, gif, png, малюнок, музика, пісня, фільм, книга, гра, ігри, мобільний, телефон, android, ios, apple, мобільний телефон, samsung, iphone, xiomi, xiaomi, redmi, honor, oppo, nokia, sonya, mi, ПК, web, Інтернет
Cya stattya v procesi redaguvannya koristuvachem Shkurba Andrij Viktorovich pevnij chas Bud laska ne redagujte yiyi bo Vashi zmini mozhut buti vtracheni Yaksho cya storinka ne redaguvalasya kilka dniv bud laska priberit cej shablon Ce povidomlennya priznachene dlya uniknennya konfliktiv redaguvannya Ostannye redaguvannya zrobiv koristuvach Shkurba Andrij Viktorovich vnesok zhurnali o 10 08 UTC 3223 hvilini tomu Gepatocelyulyarna karcinoma abreviatura GCK angl hepatocellular carcinoma lat carcinoma hepatocellulare takozh angl fibrolamellar carcinoma najposhirenishij tip pervinnogo raku pechinki u doroslih i narazi ye najchastishoyu prichinoyu smerti lyudej z hronichnim gepatitom B i C Tretya providna prichina smertnosti vid raku v usomu sviti gt 1 miljona smertej na rik 5 te za chastotoyu zloyakisne novoutvorennya 1 8 novih vipadkiv shorichno Zahvoryuvanist na cyu puhlinu zrostaye vprodovzh 2000 2020 rokiv u 2020 roci zafiksovano 905 673 novih vipadkiv i 830 180 smertej j yak ochikuyetsya zrostatime do 2030 roku v deyakih krayinah Gepatocelyulyarna karcinomaSpecialnist onkologiyaSimptomi gepatomegaliya shudnennya bil u zhivoti pit i zhovtyanicyaPreparati d 1 sorafenib 2 i dKlasifikaciya ta zovnishni resursiMKH 11 2C12 02MKH 10 C22 08170 3OMIM 114550DiseasesDB 7547MeSH D006528 Hepatocellular carcinoma u Vikishovishi Mizhnarodna strategiya vakcinaciyi proti gepatitu B i dosyagnennya v likuvanni gepatitu C obicyayut mati suttyevij vpliv na zahvoryuvanist na gepatocelyulyarnu karcinomu ale yihnya korist bude realizovana povilno cherez duzhe trivalij latentnij period 20 30 rokiv vid pochatku urazhennya pechinki do rozvitku gepatocelyulyarnoyi karcinomi Zahvoryuvanist ye najvishoyu v Aziyi ta Africi de endemichna visoka poshirenist gepatitu V i S silno spriyaye rozvitku hronichnogo zahvoryuvannya pechinki gepatitu cirozu yiyi ta podalshomu rozvitku gepatocelyulyarnoyi karcinomi Zahvoryuvanist u 2 4 razi visha u cholovikiv nizh u zhinok 14 9 proti 5 5 na 100 tisyach rik U Pivdenno Shidnij Aziyi 30 100 tisyach cholovikiv ta 13 100 tisyach zhinok a v Yevropi oboh Amerikah ta Avstraliyi 2 5 100 tisyach u oboh statej Klasichna forma puhlini v neposhkodzhenij pechinci traplyayetsya ridko Bilshist takih vipadkiv ce ye fibrolamelyarnij variant fibrolamelyarna kvpcinoma yaka formuyetsya u lyudej vikom 20 30 rokiv ne zumovlenij zarazhennyam gepatotropnimi virusami Cej variant ne perebigaye z pidvishennyam rivnyu alfa fetoproteyinu v sirovatci krovi Cej variant reyestruyetsya v 1 9 vipadkiv gepatocelyulyarnoyi karcinomi Rozvitok puhlini poyasnyuyetsya fibrozom i cirozom pechinki yaki vinikayut na tli hronichnogo urazhennya ta zapalennya pechinki Ce tisno pov yazane okrim gepatitu B abo C zi vplivom na pechinku toksiniv takih yak alkogol aflatoksini abo alkaloyidi pirolizidinu Takozh zdatni vidigravati rol inshi chinniki iz dovedenim onkogennim vplivom kombinovani oralni kontraceptivi androgenni anabolichni zasobi tyutyunokurinnya Sumaciya diyi deyakih chinnikiv yak ot alkogolnogo cirozu ta koinfekciyi virusom gepatitu V abo S osoblivo zbilshuye rizik utvorennya puhlini Deyaki ridkisni zahvoryuvannya gemohromatoz i deficit alfa 1 antitripsinu takozh pomitno pidvishuyut rizik rozvitku gepatocelyulyarnoyi karcinomi Metabolichnij sindrom i nealkogolnij steatogepatit viznayutsya faktorami riziku viniknennya ciyeyi puhlini Prezentaciya gepatocelyulyarnoyi karcinomi znachno zminilasya za ostanni kilka desyatilit Todi yak u minulomu paciyenti yak pravilo zvertalisya na piznij stadiyi z bolem u pravomu verhnomu kvadranti vtratoyu vagi ascitom ta inshimi oznakami dekompensovanogo zahvoryuvannya pechinki teper cya hvoroba vse chastishe rozpiznayetsya na nabagato bilsh rannih stadiyah yak naslidok rutinnogo skriningu paciyentiv iz vidomim cirozom pechinki vikoristovuyuchi ultrazvukove doslidzhennya z abo bez vimiryuvannya rivnya alfa fetoproteyinu Diagnoz chasto mozhna vstanoviti na osnovi neinvazivnoyi vizualizaciyi bez pidtverdzhennya biopsiyi Navit yaksho potribna biopsiya dlya oriyentaciyi zazvichaj potribna vizualizaciya Laboratorne obstezhennya hvorih iz vpershe viyavlenoyu gepatocelyulyarnoyu karcinomoyu povinno vklyuchati testuvannya dlya viznachennya tyazhkosti osnovnogo zahvoryuvannya pechinki ta z yasuvannya etiologiyi osnovnogo zahvoryuvannya Transplantaciya pechinki zalishayetsya optimalnim variantom dlya likuvannya hvorih na gepatocelyulyarnu karcinomu Na zhal propoziciya yakisnih organiv vid pomerlih donoriv obmezhena Takim chinom inshi metodi likuvannya vklyuchayuchi rezekciyu radiochastotnu ablyaciyu RChA i potencijno sistemnu terapiyu slid vikoristovuvati shob zrobiti gotovimi paciyentiv do transplantaciyi abo poperediti recidiv puhlini yaksho ce mozhlivo Patogenez i patomorfologiyaPatogenez gepatocelyulyarnoyi karcinomi ostatochno ne z yasovanij i ochevidno ye bagatofaktornoyu podiyeyu U 1981 roci pislya togo yak bulo pov yazano virus gepatitu V z rozvitkom puhlini vvazhalosya sho prichina bula identifikovana Prote podalshi doslidzhennya ne zmogli viznachiti infekciyu virusom gepatitu B yak osnovnij nezalezhnij faktor riziku i stalo ochevidnim sho bilshist vipadkiv ciyeyi puhlini rozvivalisya u paciyentiv iz cirozom pechinki riznoyi etiologiyi vklyuchayuchi paciyentiv z negativnimi markerami gepatitu B Zapalennya nekroz fibroz i trivayucha regeneraciya harakterizuyut cirotichnu pechinku ta spriyayut rozvitku gepatocelyulyarnoyi karcinomi U paciyentiv z gepatitom B u yakih cya puhlina mozhe rozvinutisya v pechinci yaka ne ye vidverto cirotichnoyu zazvichaj prisutnij osnovnij fibroz iz maloyu regeneraciyeyu Navpaki u paciyentiv z infekciyeyu virusom gepatitu S HCV gepatocelyulyarna karcinoma majzhe zavzhdi proyavlyayetsya na tli viraznogo cirozu pechinki Cya riznicya mozhe buti pov yazana z tim faktom sho virus gepatitu B ye DNK virusom yakij integruyetsya v genom hazyayina ta viroblyaye bilok X yakij mozhe vidigravati klyuchovu regulyatornu rol u rozvitku ciyeyi puhlini spriyayuchi proliferaciyi klitin Virus gepatitu S ce RNK virus yakij rozmnozhuyetsya v citoplazmi ta ne integruyetsya v DNK hazyayina Deyaki faktori pov yazani z rozvitkom gepatocelyulyarnoyi karcinomi v osib infikovanih virusom gepatitu B Pidvishene virusne navantazhennya DNK virusu gepatitu B u sirovatci krovi Genotip virusu rizik GCK zdayetsya vishij z genotipami C i F Mutaciyi virusu napriklad u dilyankah preS osnovnogo korovogo promotora abo HBx Faktori hazyayina taki yak polimorfizm u KIF1B HLA DQ STAT4 ta GRIK1 Integraciya HBV v geni kontrolyu rostu napriklad TERT proonkogenni geni abo geni supresori puhlin i onkogenna aktivnist usichenogo HBx Katalogizovani potencijni geni drajveri dlya gepatocelyulyarnoyi karcinomi T ERT pidtrimka dovzhini telomer TP53 supresor puhlin CTNNB1 regulyator transkripciyi ARID1A ARID2 remodelyuvannya hromatinu Patologichni procesi yaki prizvodyat do zloyakisnoyi transformaciyi vklyuchayut riznomanitni chinniki bagato z yakih mozhut buti zmineni zovnishnimi faktorami ta faktorami dovkillya ta zreshtoyu prizvodyat do genetichnih zmin yaki zatrimuyut u pechinci apoptoz ta posilyuyut tam klitinnu proliferaciyu U toj chas yak riznomanitni vuzliki chasto viyavlyayutsya v pechinci z cirozom vklyuchayuchi displastichni ta regenerativni vuzliki chitkogo progresuvannya vid cih utvoriv do gepatocelyulyarnoyi karcinomi ne vidbuvayetsya Prospektivni doslidzhennya pokazuyut sho nayavnist dribnoklitinnih displastichnih vuzlikiv nese pidvishenij rizik malignizaciyi ale velikoklitinni displastichni vuzliki ne asociyuyutsya z pidvishenim rizikom viniknennya ciyeyi puhlini Dokazi yaki pov yazuyut dribnoklitinni displastichni vuzliki z gepatocelyulyarnoyu karcinomoyu vklyuchayut nayavnist zberezhenih markeriv proliferaciyi ta nayavnist vuzlika u vuzliku pri ocinci patologiyi Deyaki doslidniki pripustili sho cya puhlina rozvivayetsya z pechinkovih stovburovih klitin yaki proliferuyut u vidpovid na hronichnu regeneraciyu sprichinenu virusnim urazhennyam Klitini v nevelikih displastichnih vuzlikah yak zdayetsya nesut markeri yaki vidpovidayut klitinam poperednikam abo stovburovim klitinam U pechinci z cirozom puhlina rozvivayetsya etapno regenerativni ta giperplastichni vuzliki diametrom blizko 1 mm displastichni vuzliki vid 3 do 15 mm neoplastichni zmini pri diametri utvorennya lt 1 sm rizik rozvitku gepatocelyulyarnoyi karcinomi stanovit 10 50 Cij puhlini pritamanna shilnist do formuvannya satelitnih vognish Anatomiya ta topografichna anatomiya pechinkiPovne rozuminnya hirurgichnogo ta intervencijnogo pidhodu do pechinki vimagaye kompleksnogo rozuminnya yiyi anatomiyi ta sudinnogo postachannya Pechinka ye najbilshim vnutrishnim organom sho stanovit 2 3 vid zagalnoyi masi tila dorosloyi lyudini Vona zajmaye pravij verhnij kvadrant cherevnoyi porozhnini otochuyuchi nizhnyu porozhnistu venu i prikriplyuyetsya do diafragmi ta pariyetalnoyi ocherevini riznimi zv yazkami Pechinkova arteriya zabezpechuye 30 krovotoku do normalnoyi parenhimi pechinki ale ponad 90 do puhlin pechinki vklyuchayuchi yak gepatocelyulyarnu karcinomu tak i metastatichni urazhennya Inshoyu velikoyu vhidnoyu sudinoyu ye voritna vena yaka nese 70 85 krovi v pechinku Cya vena ye miscem zlittya selezinkovoyi i verhnoyi brizhovoyi ven yaki drenuyut kishku pidshlunkovu zalozu shlunok i selezinku Pervinnij venoznij drenazh pechinki zdijsnyuyetsya cherez tri veliki pechinkovi veni yaki vpadayut u nizhnyu porozhnistu venu prileglu do diafragmi Prava pechinkova vena zazvichaj maye ovalnu formu yiyi dovga vis lezhit na liniyi porozhnistoyi veni Serednya ta liva pechinkovi veni vhodyat u nizhnyu porozhnistu venu cherez odin otvir priblizno u 60 lyudej Krim togo ye 10 50 dribnih pechinkovih ven yaki vpadayut bezposeredno v porozhnistu venu Anatomiya zhovchnih protok pechinki zagalom vidpovidaye arterialnim viddilam pechinki Zagalna zhovchna protoka vidhodit vid protoki zhovchnogo mihura i do cogo ye pechinkovoyu protokoyu Pechinkova protoka dilitsya na dvi abo tri dodatkovi protoki yaki drenuyut pechinku Isnuyut znachni variaciyi v anatomiyi zhovchovividnih shlyahiv tomu retelna peredoperacijna vizualizaciya ye zhittyevo vazhlivoyu pered bud yakoyu velikoyu rezekciyeyu pechinki Sudinna anatomiya pechinki viznachaye yiyi funkcionalni segmenti Vidilyayut pravu ta livu polovinu pechinki yaki viznachayutsya liniyeyu yaka z yednuye yamku zhovchnogo mihura ta nizhnyu porozhnistu venu priblizno paralelnu serednij pechinkovij veni yaka znahoditsya trohi livoruch Prava polovina pechinki rozdilena na chotiri segmenti tobto 5 6 7 8 kozhen z yakih zhivitsya gilkoyu voritnoyi veni Prava olovmna pechinki zhivitsya pravoyu pechinkovoyu venoyu Liva polovina pechinki maye tri segmenti tobto 2 3 4 Segment 4 ye najbilsh medialnim i prilyagaye do serednoyi pechinkovoyi veni Segmenti 2 i 3 znahodyatsya livoruch vid serpopodibnoyi zv yazki i drenuyutsya livoyu pechinkovoyu venoyu Segment 1 hvostata chastka prilyagaye do porozhnistoyi veni Zagalom rezekciyu pechinki podilyayut na dvi osnovni kategoriyi Neanatomichni klinopodibni rezekciyi yak pravilo obmezheni rezekciyi nevelikoyi chastini pechinki bez urahuvannya sudinnogo postachannya Anatomichni rezekciyi peredbachayut vidalennya odnogo abo kilkoh iz vosmi segmentiv pechinki Yak pravilo pravobichna gepatektomiya oznachaye vidalennya segmentiv 5 8 rozshirena pravobichna gepatektomiya prava trisekcionektomiya vklyuchaye segmenti 4 8 livoruch vklyuchaye segmenti 2 4 a rozshirena livoruch liva trisekcionektomiya vklyuchaye segmenti 2 3 4 5 i 8 Livostoronnya sekcijektomiya vklyuchaye lishe segmenti 2 i 3 Hvostata chastka mozhe buti vidalena yak izolovana rezekciya abo yak komponent odniyeyi z bilsh obshirnih rezekcij zaznachenih vishe Obsyag rezekciyi yaku mozhna dopustiti zalezhit vid mozhlivostej zdorovoyi pechinki yaka zalishitsya Klinichni proyaviMetastazi najchastishe vidbuvayutsya v limfatichnih vuzlah zazvichaj vpershe v gepatoduodenalnij zv yazci legenyah ridshe v golovnomu mozku kistkah ocherevini nirkah i nadnirkovih zalozah selezinci pidshlunkovij zalozi plevri DiagnostikaDiagnoz chasto mozhna vstanoviti na osnovi neinvazivnoyi vizualizaciyi bez pidtverdzhennya biopsiyi Navit yaksho potribna biopsiya dlya oriyentaciyi zazvichaj neobhidna vizualizaciya Laboratorne obstezhennya paciyentiv iz vpershe diagnostovanoyu gepatocelyulyarnoyu karcinomoyu maye vklyuchati testuvannya dlya viznachennya tyazhkosti osnovnogo zahvoryuvannya pechinki ta z yasuvannya etiologiyi osnovnogo zahvoryuvannya Golovnim markerom puhlini trivalij chas vvazhavsya a fetoproteyin AFP specifichnoyu ye koncentraciya gt 200 ng ml ale mozhe dosyagati gt 1000 ng ml sho jmovirno vkazuye na multifokalnu gepatocelyulyarnu karcinomu j infiltraciyu voritnoyi veni Prote AFP takozh ye markerom inshih novoutvoren Tomu AFP ne ye skriningovim testom dlya rannogo viyavlennya gepatocelyulyarnoyi karcinomi cherez nedostatnyu chutlivist ta specifichnist cogo markera Hocha nayavnist puhlinopodibnogo utvorennya v pechinci na tli pidtverdzhenogo gepatitu B chi C za zbilshenogo AFP slid rozcinyuvati yak gepatocelyulyarnu karcinomu Doslidzhuyut takozh AFP L3 glikovanu aglyutinuyuchu izoformu alfafetoproteyinu dez gamma karboksiprotrombin DCP PIVKA II glipikan 3 Yaksho v klinichnomu analizi krovi viyavlyayutsya oznaki anemiyi to ce mozhe buti pov yazano z krovotecheyu z varikozno rozshirenih ven stravohodu abo puhlinnim procesom yakij zajshov daleko Trombocitopeniya ye oznakoyu znachnoyi portalnoyi gipertenziyi abo splenomegaliyi Giponatriyemiya zazvichaj zustrichayetsya u paciyentiv z cirozom pechinki ta ascitom Vona mozhe buti markerom progresuyuchogo zahvoryuvannya pechinki Pidvishennya rivnya kreatininu v sirovatci mozhe svidchiti pro zahvoryuvannya nirok abo gepatorenalnij sindrom Pri agresivnomu skriningu chastota rezektabelnoyi gepatocelyulyarnoyi karcinomi diagnostovanoyi u paciyentiv z visokim rizikom syagaye 30 50 sho majzhe vdvichi perevishuye riven diagnostiki u naselennya yake ne projshlo skrining Nezvazhayuchi na znachnij rizik recidivu navit u paciyentiv yaki otrimuvali likuvannya protokoli skriningu viyavlyayutsya ekonomichno efektivnimi dlya ciyeyi situaciyi Zagalom gepatocelyulyarna karcinoma viglyadaye yak krugla abo ovalna masa z rizkimi gladkimi mezhami Gepatocelyulyarna karcinoma mozhe buti izo gipo abo giperehogennoyu na UZD Vona ye neodnoridnoyu koli v nij osoblivo velikih rozmiriv vidbulis gemoragiyi chi nekroz Vizualizaciya gipoehogennoyi kapsuli z chitko viraznim posilennyam ultrazvukovogo signalu sho vinikaye cherez kompresiyu ta ishemiyu navkolishnogo urazhennya parenhimi pechinki ye specifichnim Pri utvorennyah diametrom lt 2 sm efektivnist UZD navit iz zastosuvannyam kontrastuvannya stanovit lishe blizko 30 Klasichne posilennya signalu v arterialnij fazi ta vimivannya kontrastu u venoznij fazi viyavlyayetsya lishe v 50 vipadkiv UZD identifikaciya puhlini mozhe buti uskladnena na tli regenerativnih vuzlikiv u cirotichnij pechinci Kordon mizh puhlinoyu i pechinkoyu mozhe stati nechitkim pri vuzlovij puhlini Vikoristannya doplerivskogo analizu dlya harakteristiki urazhennya mozhe buti korisnim oskilki gepatocelyulyarna karcinoma maye bilshu jmovirnist znachnogo arterialnogo krovopostachannya ta neovaskulyarizaciyi porivnyano z regenerativnimi vuzlikami UZD z doplerivskim doslidzhennyam dozvolyaye viyaviti takozh tromboz voritnoyi veni pechinkovih ven chi nizhnoyi porozhnistoyi veni Viyavlennya zmin u portalnij sistemi yaki buvayut u 60 70 hvorih maye vazhlive znachennya dlya taktiki likuvannya ta prognozuvannya LikuvannyaTransplantaciya pechinki zalishayetsya optimalnim variantom dlya hvorih na cyu puhlinu Prote propoziciya yakisnih organiv vid pomerlih donoriv obmezhena Takim chinom mayut znachennya j inshi metodi likuvannya vklyuchayuchi rezekciyu radiochastotnu ablyaciyu RChA himiyeterapiyu Potencijno slid vikoristovuvati sistemnu terapiyu shob vstignuti dovesti paciyentiv do transplantaciyi abo zatrimati recidiv puhlini yaksho ce mozhlivo Varianti likuvannya ciyeyi puhlini zalezhat vid Rozmir kilkist i roztashuvannya puhlin Nayavnist abo vidsutnist cirozu pechinki Yakij operacijnij rizik na osnovi stupenya cirozu ta suputnih zahvoryuvan Zagalnij stan hvorogo Prohidnist voritnoyi veni Nayavnist abo vidsutnist metastaziv Persh nizh priznachati ostatochnu terapiyu slid stabilizuvati uskladnennya cirozu Obmezhennya natriyu diuretiki ta paracentez pri asciti Laktuloza pri encefalopatiyi Ursodiol vid sverbizhu Sklerozuvannya ven abo bandazh dlya varikoznoyi krovotechi Antibiotiki pri spontannomu bakterialnomu peritoniti Hirurgichna rezekciya ta transplantaciya pechinki dayut yedini shansi na likuvannya ale mayut obmezhene zastosuvannya Osnovnimi prognostichnimi faktorami rezektabelnosti ye rozmir puhlini ta funkciya pechinki Lishe blizko 5 paciyentiv z gepatocelyulyarnoyu karcinomoyu pidhodyat dlya transplantaciyi Ci paciyenti mozhut mati 5 richnu vizhivanist ponad 75 z chastotoyu recidiviv puhlini lishe 15 cherez 5 rokiv Takim chinom slid vikoristovuvati inshi metodi likuvannya shob mati mozhlivist provesti transplantaciyu abo zatrimati recidiv Do takih metodiv nalezhit rezekciya radiochastotna ablyaciya RChA i sistemna himiyeterapiya sorafenibom atezolizumabom plyus bevacizumab abo tremelimumab plyus durvalumab z variantami drugogo ryadu vklyuchayuchi regorafenib nivolumab lenvatinib pembrolizumab kabozantinib i ramucirumab U paciyentiv u yakih stavsya recidiv pislya rezekciyi abo transplantaciyi agresivne hirurgichne likuvannya jmovirno dast najkrashij rezultat Bezoperacijne likuvannya Paciyentam yaki ne ye kandidatami na transplantaciyu abo rezekciyu pechinki mozhna zaproponuvati ablyaciyu puhlini shob prodovzhiti yihnye zhittya ta potencijno zmenshiti stadiyu puhlini shob dati mozhlivist provesti transplantaciyu abo rezekciyu Krim togo paciyenti z piznoyu stadiyeyu zahvoryuvannya mozhut otrimati korist vid paliativnoyi dopomogi a ne piddavatisya chasto neefektivnim metodam likuvannya Transkateterna arterialna himioembolizaciya Najbilsh poshirenoyu terapiyeyu ye cej sposib yakij vikonuye intervencijnij radiolog Pri comu vibirkovo vstavlyayetsya kanyulya u zhivilnu arteriyu do puhlini ta vvodyatsya visoki miscevi dozi himioterapevtichnih preparativ vklyuchayuchi doksorubicin cisplatin abo mitomicin S Shob zapobigti sistemnij toksichnosti zhivilnu arteriyu oklyuzuyut za dopomogoyu gelevoyi pini abo spirali dlya zapobigannya techiyi krovi tam Oskilki bilshist vipadkiv gepatocelyulyarnoyi karcinomi otrimuye 80 85 svogo krovotoku z pechinkovoyi arteriyi taka terapiya mozhe buti dobre spryamovanoyu zalishayuchi minimalnij vpliv na normalnu parenhimu yaka v osnovnomu zhivitsya portalnoyu krov yu Vilikovuvannya takim sposobom mozhna dosyagti azh u 60 prolikovanih paciyentiv Stereotaksichna promeneva terapiya tila Ce vdoskonalena forma promenevoyi terapiyi zovnishnim promenem yaka zabezpechuye tochnu dostavku duzhe visokih doz oprominennya do puhlin zberigayuchi navkolishni zdorovi tkanini Vona ye alternativoyu dlya paciyentiv z rannoyu stadiyeyu gepatocelyulyarnoyi karcinomi u yakih standartni metodi likuvannya taki yak hirurgichne vtruchannya abo ablyaciya protipokazani Vona takozh mozhe vikoristovuvatisya dlya likuvannya recidiviv i mozhe buti potencijno uspishnoyu u deyakih vipadkah Brahiterapiya Inshij variant likuvannya en zdijsnyuye lokalnu dostavku nizkih doz radioaktivnih preparativ do puhlini i oprominennya yiyi radioaktivnoyu rechovinoyu yaka znahoditsya vseredini tila paciyenta Odna z takih procedur TheraSphere vikoristovuye sklyani kulki rozmirom vid 20 do 40 mkm yaki zavantazhuyutsya radioaktivnim itriyem i dostavlyayutsya za dopomogoyu angiografiyi Potim protyagom 10 12 dniv provodyat promenevu terapiyu zagalnoyu dozoyu blizko 150 greyiv Maksimalno dopustima vidstan stanovit 1 sm Rezultati svidchat pro te sho pevnij kilkosti paciyentiv za dopomogoyu cogo pidhodu mozhna uspishno zniziti stadiyu ta zgodom piddati yih transplantaciyi Riziki metodu vklyuchayut radiacijne urazhennya susidnih organiv napriklad shlunkovo kishkovogo traktu Sistemna himioterapiya Zalishayetsya osnovoyu likuvannya paciyentiv iz zanedbanoyu gepatokarcinomoyu yaki ne ye kandidatami na rezekciyu transplantaciyu pechinki abo lokalizovanu ablyaciyu puhlini Na zhal gepatokarcinoma minimalno reaguye na sistemnu himioterapiyu Rezistentnist mozhe buti zumovlena universalnoyu ekspresiyeyu bilka gena rezistentnosti na poverhni zloyakisnih klitin sho prizvodit do aktivnogo vitikannya himioterapevtichnih zasobiv PrimitkiInxight Drugs Database d Track Q57664317 Inxight Drugs Database d Track Q57664317DzherelaEmpendium Posibnik Vnutrishni hvorobi Pidruchnik zasnovanij na principah dokazovoyi medicini Hvorobi shlunkovo kishkovogo traktu Zahvoryuvannya pechinki Puhlini pechinki Gepatocelyulyarna karcinoma 1 Michael A Choti Rajesh Ramanathan Fibrolamellar Carcinoma Updated Oct 17 2022 Medscape Drugs amp Diseases Oncology Chief Editor N Joseph Espat 2 angl Luca Cicalese Hepatocellular Carcinoma HCC Updated Dec 07 2022 Medscape Drugs amp Diseases General Surgery Chief Editor John Geibel 3 angl Forner A Llovet JM Bruix J March 2012 Hepatocellular carcinoma Lancet 379 9822 1245 1255 doi 10 1016 S0140 6736 11 61347 0 PMID 22353262 S2CID 24927898 angl Alejandro Forner Maria Reig Jordi Bruix Hepatocellular carcinoma Lancet 2018 Mar 31 391 10127 1301 1314 doi 10 1016 S0140 6736 18 30010 2