Екстрасистолія — це порушення утворення імпульсу в міокарді, що полягає в його спонтанній деполяризації, частіше поза провідною системою, і передчасному скороченню серця. Це найпоширеніший різновид аритмій серця. Виникнення екстрасистол пояснюють появою ектопічного вогнища критичної збудливості (поза провідною системою серця), а також існуванням механізму re-entry, коли електричний імпульс не згасає своєчасно і ходить по замкнутому колу в міокарді передсердь або . Позачерговий імпульс може виходити з будь-яких частин міокарда: передсердь, передсердно-шлуночкового з'єднання і шлуночків. Екстрасистоли можна виявити у 60-70 % здорових людей, проте різні їх види мають різне прогностичне значення.
Екстрасистолія | |
---|---|
Шлуночкова екстрасистола | |
Спеціальність | кардіологія |
Класифікація та зовнішні ресурси | |
МКХ-10 | I49.3 |
МКХ-9 | 427.69 |
DiseasesDB | 32412 |
eMedicine | emerg/773 |
MeSH | D018879 |
Класифікація
За місцем формування ектопічного вогнища збудження
- надшлуночкові: 1) передсердні (25 %) та 2) передсердно-шлуночкові (з атріовентрикулярного з'єднання — 2 %)
- шлуночкові (62,6 %)
- варіанти їх поєднання (10,2 %)
Надшлуночкові екстрасистоли, на відміну від шлуночкових, часто, є доброякісними. Шлуночкові — несприятлива прогностична ознака, вказують на грубі зміни в міокарді і, як правило, потребують медичного втручання. У виключно рідкісних випадках позачергові імпульси виходять з фізіологічного водія ритму — синусового вузла (0,2 % випадків). Іноді спостерігається функціонування вогнища ектопічного ритму незалежно від основного (синусового), при цьому відзначається одночасно два ритми — екстрасистолічний і синусовий. Цей феномен має назву парасистолія.
За кількістю екстрасистол у групі
- поодинокі
- парні (дві екстрасистоли поспіль)
- групові або залпові (понад два підряд)
Алоритмії (регулярне повторення екстрасистол після певної кількості нормальних серцевих циклів)
- бігемінія — ритм з чергуванням нормальної систоли і екстрасистоли (1:1)
- тригемінія — чергування двох нормальних систол з екстрасистолою (2:1)
- квадригемінія — слідування екстрасистоли після кожного третього нормального скорочення (3:1)
Вище співвідношення екстрасистол, ніж 3:1 спостерігається вкрай рідко. Швидше, в подібному випадку можна говорити про часті поодинокі екстрасистоли.
За частотою виникнення
- розрізняють рідкі (до 5 екстрасистол на хвилину)
- середні (6-15 на хвилину)
- часті (понад 15 на хвилину)
Частота екстрасистол має прогностичне значення. Часті екстрасистоли вказують на органічну природу їх і потребують лікування.
За кількістю ектопічних вогнищ збудження
- монотопні (одне вогнище збудження)
- політопні (два і більше)
Між нормальними скороченнями серця і екстрасистолами існують фіксовані часові відносини. На електрокардіограмі ця залежність проявляється в стійкості так званого інтервалу зчеплення екстрасистоли з попереднім нормальним скороченням серця. Сталість інтервалу зчеплення в декількох екстрасистолах на одній і тій же електрокардіограмі вказує на єдине їх джерело. Такі екстрасистоли називають монотопними (монофокусними). Відповідно, різний інтервал зчеплення буде говорити про наявність декількох ектопічних вогнищ (політопні екстрасистоли). Політопні екстрасистоли вказують на грубі органічні зміни в міокарді і крайню електричну нестабільність серця.
За формою екстрасистол на ЕКГ
- мономорфні
- поліморфні
Форма екстрасистол навіть з одного ектопічного центру на одному й тому ж відведенні ЕКГ може бути зовсім різною. Тоді їх описують як поліморфні (характерно для шлуночкових). Якщо ж за формою на електрокардіограмі екстрасистоли є ідентичними — вони мономорфні (характерно для передсердних).
За часом виникнення позачергового імпульсу в діастолі
- рання екстрасистолія (реєструється на ЕКГ одночасно з зубцем Т або не пізніше 0,05 секунд після закінчення попереднього циклу
- середня — через 0,45-0,5 с після зубця Т
- пізня (що розвивається безпосередньо перед наступним зубцем Р нормального скорочення)
За етіологічним фактором
- функціональні
- органічні
- токсичні
Функціональні екстрасистоли вважаються доброякісними, не мають органічного субстрату. До них, по суті, відносяться лише передсердні і атріовентрикулярні, коли характер скорочення шлуночків не зазнає змін. Вони провокуються стресом, вживанням алкоголю, міцного чаю, кави і часто виявляються у здорових людей. Лише часті передсердні екстрасистоли, що дають симптоматику, потребують медичного втручання. Органічними екстрасистолами є, як правило, шлуночкові. Вони виникають на фоні структурних змін в міокарді і мають несприятливий прогноз. Їх виявлення потребує медичного супроводу.
Класифікація шлуночкових екстрасистол за В. Lown і М. Wolf (1971)
- I клас — поодинокі рідкісні шлуночкові екстрасистоли (до 1 за 1 хв або 30 за 1 год);
- II клас — поодинокі часті екстрасистоли (більше ніж 1 за 1 хв або 30 за 1 год);
- III клас — поліморфні, тобто такі, що мають різну форму в тому самому відведенні;
- IV клас — групові шлуночкові екстрасистолії, у тому числі IVA — парні й IVB — «залпові», 3-5 імпульсів підряд;
- V клас — ранні шлуночкові екстрасистоли типу R на Т, які накладаються на зубець Т попереднього шлуночкового комплексу й свідчать про виражену негомогенність реполяризації.
Ця класифікація була розроблена спеціально для хворих на ішемічну хворобу серця. Екстрасистоли III—V класу часто називають екстрасистолами високого ступеня, а IV класу — складними. Це так звані тригерні шлуночкові ектопічні аритмії, здатні спричинити виникнення їх потенційно фатальних форм — стійку та фібриляцію шлуночків.
Етіологія
Надшлуночкові і шлуночкові екстрасистоли, в цілому, викликаються причинами різного характеру. Надшлуночкові екстрасистоли частіше мають функціональний характер і провокуються психічними реакціями (стресом), вживанням алкоголю, міцного чаю, кави, ліками, а також часто виявляються у здорових людей. Появу шлуночкових екстрасистол можуть викликати будь-які структурні захворювання серця. Особливо часто їх виявляють у хворих на гострий інфаркт міокарда та хронічну ішемічну хворобу серця. Утім, екстрасистолія може виникати також при інших ураженнях міокарда, у тому числі субклінічних. У багатьох хворих з екстрасистолією доступними інструментальними методами дослідження не знаходять будь-яких ознак ураження серця.
Групи етіологічних факторів екстрасистолії
Порядок у цьому переліку не відображає переважного значення тієї чи іншої групи факторів, лише їх умовне розташування від функціональних до органічних.
- Порушення вегетативної регуляції: нейроциркуляторна дистонія, неврози, , симпатичні та трунцити, психоемоційне напруження;
- , зумовлені захворюваннями органів травлення (виразкова хвороба, жовчно-кам'яна хвороба, панкреатит, діафрагмальна кила, коліти й ентероколіти, особливо коли вони супроводжуються метеоризмом, запорами або порушеннями електролітного балансу); дистрофічні зміни в шийному і грудному відділах хребта (остеохондроз, ); хвороби бронхів та легень, особливо ті, що супроводжуються виснажливим кашлем; аденома простати;
- Діагностичні процедури: ендоскопія (бронхоскопія, гастроскопія, лапароскопія, цистоскопія, кольпоскопія, ректороманоскопія), , масаж каротидного синуса, натискання на очні яблука, затримка дихання на глибокому вдиху;
- Алергія: харчова, медикаментозна, мікробна, професійна, побутова;
- Електролітний дисбаланс (гіпокаліємія, гіперкаліємія, гіпомагніємія, гіпокальціємія), порушення кислотно-лужної рівноваги;
- Фармакодинамічна та токсична дія медикаментів, таких як серцеві глікозиди, хінідин, новокаїнамід, засоби для наркозу, морфін, глюкокортикоїди, препарати калію, кальцію, трициклічні антидепресанти, похідні фенотіазину, ;
- Гіпоксія: захворювання легень, легенева гіповентиляція (наприклад, під час операції);
- Хвороби міокарду, ендокарду та : ІХС, міокардити, , кардіоміопатії, вади серця, артеріальна гіпертензія або гіпотензія, серцева недостатність;
- Травматичні впливи: травма грудної клітки, операція на серці, катетеризація порожнин серця, травми головного і спинного мозку.
Патогенез
Різноплановість етіологічних факторів може вказувати на існування різних механізмів утворення патологічних імпульсів у міокарді.
Теорія «повторного входу» («re-entry»)
Найпопулярніша зараз теорія, відповідно до якої при уповільненні проведення збудження (потенціалу дії) в певних ділянках міокарда волокна деполяризуються і реполяризуються з різною швидкістю; при цьому імпульс може надійти повторно в волокно, що володіє більшою швидкістю реполяризації, внаслідок того, що сусіднє волокно затримало проведення цього імпульсу і далі перебуває в стані деполяризації. Іншими словами, електричний імпульс не згасає своєчасно і ходить по замкнутому колу в міокарді передсердь або (зворотний вхід збудження). Відповідно до цієї теорії — фібриляція/тріпотіння (передсердь або шлуночків) — це перманентна екстрасистолія.
Теорія ектопічного автоматизму
Виникнення екстрасистол пояснюють появою ектопічного (поза провідною системою серця) вогнища збудливості, яке досягає величини порогового потенціалу і призводить до серцевого скорочення.
Теорія слідових потенціалів
Слідові потенціали становлять собою осцилюючі коливання, що слідують за потенціалом дії; при відповідних умовах вони можуть досягати граничної величини і викликати повторний імпульс; цьому сприяють брак калію і кисню, надлишок вуглекислоти.
Клінічна картина
Скарги
В переважній більшості випадків екстрасистолія триває безсимптомно. Але характерними ознаками її будуть відчуття «завмирання серця» і «поштовхів», пов'язані з посиленим постекстрасистолічним скороченням. Групові екстрасистоли (декілька поспіль) будуть виражатися «нападом серцебиття». Треба мати на увазі, що наявність суб'єктивних відчуттів та їхня вираженість не залежать від частоти й причини екстрасистол.
Фізикальний огляд
Артеріальний пульс аритмічний, з відносно довгою паузою після позачергової пульсової хвилі (так звана повна компенсаторна пауза). При частих і групових екстрасистолах може створюватися враження про наявність фібриляції передсердь. У деяких хворих спостерігається дефіцит пульсу. При аускультації серця звучність І тону може змінюватися внаслідок асинхронного скорочення і передсердь та коливань тривалості інтервалу PQ. Позачергові скорочення можуть супроводжуватися також розщепленням II тону. Можна помітити пульсацію шийних вен, яка виникає, коли чергова систола правого передсердя відбувається при закритому тристулковому клапані внаслідок передчасного скорочення шлуночків (хвилі Коррігена, суб'єктивне відчуття «поштовху»). Здебільшого екстрасистоли істотно не впливають на кардіо- та гемодинаміку. Зменшення серцевого викиду в разі передчасного скорочення шлуночків як результат укорочення періоду наповнення зазвичай компенсується його збільшенням під час чергового скорочення, що йде слідом за компенсаторною паузою. За наявності органічних захворювань серця часті й групові екстрасистоли можуть спричинювати зниження ХОС. У хворих на ІХС спричинювані частою екстрасистолією порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки можуть супроводжуватися істотним зменшенням коронарного кровотоку й розвитком ішемії міокарда.
Діагностика
Наявність екстрасистол не важко визначити при фізикальному огляді пацієнта. Для підтвердження діагнозу може бути достатньо рутинної електрокардіографії у 12 відведеннях. Проте, еталонним методом дослідження відносно нечастої екстрасистолії, а також оцінки тяжкості аритмії є холтерівське моніторування ЕКГ.
Холтерівське моніторування (ХМ) ЕКГ
Завдяки ХМ ЕКГ можна точніше, ніж за звичайної ЕКГ, здійснювати якісну та кількісну оцінку порушень серцевого ритму внаслідок значно більшої кількості оцінюваних ектопічних комплексів. Також цей метод дозволяє реєструвати ЕКГ без обмеження рухового режиму хворого протягом 24 годин і більше з наступним автоматизованим аналізом запису. Оцінюються загальна кількість екстрасистол за час спостереження, їх розподіл протягом доби, зв'язок з фізичним або емоційним навантаженням, ЧСС, прийомом їжі, зміною положення тіла, перехідними епізодами ішемії міокарда. Поодинокі ШЕ є досить частою знахідкою при ХМ ЕКГ у практично здорових осіб.
Картина ЕКГ
Загалом, екстрасистола на ЕКГ проявляється позачерговим комплексом серцевого ритму.
Ознаки передсердної екстрасистолії:
- наявність . Він може бути негативним, двофазним, неправильної форми або більш чи менш подібний до нормального, залежно від локалізації ектопічного вогнища;
- шлуночковий комплекс QRS залишається нормальної форми, тобто не відрізняється від попередніх у даному відведенні;
- після екстрасистоли — неповна компенсаторна пауза: інтервал між двома послідовними шлуночковими комплексами синусового ритму, між якими перебуває екстрасистола не зазнає змін (дорівнює одному нормальному інтервалу RR синусового ритму).
Екстрасистолія з передсердно-шлуночкового з'єднання (АВ-вузла):
- Має нормальний шлуночковий комплекс QRS.
- З верхньої частини АВ-вузла: негативний;
- З нижньої частини АВ-вузла: відсутній, оскільки не може подолати електрофізіологічний бар'єр (потенціал дії проводиться лише в одному напрямку).
Залежно від швидкості проведення імпульсу передсердями порівняно зі швидкістю його поширення шлуночками можливі 3 варіанти тимчасових співвідношень зубця і комплексу QRS екстрасистоли: а) передує комплексу QRS менше ніж на 0,12 с (збудження передсердь передує збудженню шлуночків); б) накладається на екстрасистолічний комплекс QRS і його не видно (передсердя й шлуночки збуджуються одночасно); в) зубець P реєструється слідом за комплексом , накладаючись на (ретроградна провідність значно сповільнена, і збудження шлуночків передує збудженню передсердь).
Ознаки шлуночкової екстрасистолії:
- передчасні (позачергові) шлуночкові комплекси без попередніх зубців Р;
- розширення комплексу QRS екстрасистоли (> 0,12 с) унаслідок не одночасної, а послідовної деполяризації шлуночків, подібно до того, як це відбувається при блокаді однієї з ніжок передсердно-шлуночкового пучка і нижче центр автоматизму — тим ширші шлуночкові комплекси;
- зміна форми екстрасистолічного комплексу QRS порівняно з такою при синусовому ритмі внаслідок зміни напрямку вектора деполяризації шлуночків. При цьому полярність зубця Т протилежна полярності комплексу QRS;
- компенсаторна пауза після екстрасистоли повна, тобто інтервал між двома послідовними шлуночковими комплексами синусового ритму, між якими перебуває екстрасистола, дорівнює подвоєному синусового ритму.
При брадикардії шлуночкові екстрасистоли можуть «вклинюватися» між двома імпульсами синусового ритму, не супроводжуючись компенсаторною паузою і не змінюючи його частоти. Такі екстрасистоли звуться вставними.
Лікування
Лікування надшлуночкової екстрасистолії
Немедикаметозне лікування
Безсимптомна суправентрикулярна екстрасистолія зазвичай не потребує спеціального лікування. Слід звернути увагу на фактори, які провокують порушення ритму і впершу чергу вплинути на причину (див. етіологію). У разі її симптоматичного перебігу за відсутності порушень гемодинаміки часто достатньо поведінкових заходів:
- уникати перевтоми і нервово-психічного напруження
- достатньо висипатися, більше часу проводити на свіжому повітрі
- відмовитись від паління, вживання алкоголю, міцного чаю, кави
- за необхідності провести лікування метеоризму, закрепу
Медикаметозне лікування
Якщо відчуття серцебиття та ознаки порушення гемодинаміки все ж зберігаються, що зазвичай спостерігається при частій і політопній екстрасистолії, вдаються до медикаментозної терапії.
Показання до медикаментозного лікування надшлуночкових екстрасистол:
- супроводжується значними суб'єктивними проявами, порушенням сну
- загрожує виникненням фібриляції передсердь і пароксизмальної тахікардії
- часті екстрасистоли, понад 3 на хвилину
- поліморфні екстрасистоли
- супроводжується порушенням гемодинаміки
Медикаментозне лікування
- Препаратами першого ряду є бета-адреноблокатори (II клас протиаритмічних препаратів). Можна використовувати пероральні форми в середніх терапевтичних дозах (сублінгвально для швидшого ефекту): пропранолол («Анаприлін») по 10-40 мг, метопролол по 25-50 мг, бісопролол по 2,5-5 мг. Є також парентеральна форма метопрололу («Беталок», 0,1 % 5 мл) по 5-15 мл внутрішньовенно струминно на 10-15 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, пропранололу (1 % 1 мл).
- Як альтернатива бета-адреноблокаторам використовуються верапаміл (0,25 % по 2-4 мл внутрішньовенно струминно на 10-20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію) і дилтіазем (IV клас протиаритмічних препаратів). У жодному разі не можна комбінувати (вводити послідовно) бета-блокатори та верапаміл чи дилтіазем, це може призвести до повної атріовентрикулярної блокади!
- Альтернативою першим двом групам препаратів слугує аміодарон 5 % по 3-6 мл внутрішньовенно повільно або крапельно на ізотонічному розчині глюкози, або соталол по 80-160 мг (III клас протиаритмічних препаратів).
Слід мати на увазі, що протиаритмічні препарати І класу несуть небезпеку. Так препарати класів Іа і Ic (хінідин, етацизин, пропафенон) збільшують смертність при екстрасистолії, що не загрожує життю. Препарати Ib класу (лідокаїн) протипоказані.
Лікування шлуночкової екстрасистолії
Використовуються препарати класів І, III. Клас I мають власну виражену аритмогенну дію і тому використовуються у випадках, що загрожують життю.
Медикаментозне лікування
- Препаратом першої лінії є аміодарон 5 % по 300 мг внутрішньовенно повільно або крапельно на ізотонічному розчині глюкози. Як навантажувальну дозу паралельно призначають аміодарон в таблетках по 200 мг тричі на день. Аміодарон — найбезпечніший препарат для лікування шлуночкових порушень ритму, проте його ефективність не вища, ніж в інших препаратів, що зазвичай використовуються у такій ситуації.
- Альтернативою попередньому препарату є лідокаїн (Ib клас протиаритмічних препаратів) 2 % по 4-6 мл внутрішньовенно кр на ізотонічному розчині глюкози, або можлива навіть його комбінація з аміодароном у рефрактерних випадках.
- У резерві залишаються препарати Іа, Іс класів (прокаїнамід, етацизин, пропафенон), які також нерідко використовуються при рефрактерній аритмії.
Також, окрім власне, протиаритмічних препаратів, до комплексної терапії екстрасистол додають так звані (кардіопротекторні) препарати на основі мельдонію, бурштинової кислоти, тіотриазоліну.
Примітки
- Echt DS et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med. 1991 Mar 21;324(12):781-8 [ 21 грудня 2014 у Wayback Machine.]
- Coplen SE et al. Efficacy and safety of quinidine therapy for maintenance of sinus rhythm after cardioversion. A meta-analysis of randomized control trials. Circulation. 1990 Oct;82(4):1106—1116 [ 21 грудня 2014 у Wayback Machine.]
- Hii JT et al. Precordial QT interval dispersion as a marker of torsade de pointes. Disparate effects of class Ia antiarrhythmic drugs and amiodarone. Circulation. 1992 Nov;86(5):1376-82 [ 21 грудня 2014 у Wayback Machine.]
- Kotake Y et al. Intravenous amiodarone homogeneously prolongs ventricular repolarization in patients with life-threatening ventricular tachyarrhythmia. J Cardiol. 2014 Nov 8. pii: S0914-5087(14)00296-2 [ 21 грудня 2014 у Wayback Machine.]
- Desouza IS et al. Antidysrhythmic drug therapy for the termination of stable, monomorphic ventricular tachycardia: a systematic review. Emerg Med J. 2013 Sep 16. doi: 10.1136/emermed-2013-202973 [ 21 грудня 2014 у Wayback Machine.]
- Yoshie K et al. Renewed impact of lidocaine on refractory ventricular arrhythmias in the amiodarone era. Int J Cardiol. 2014 Oct 20;176(3):936-40 [ 21 грудня 2014 у Wayback Machine.]
Посилання
- Екстрасистолія [ 10 березня 2016 у Wayback Machine.] //Фармацевтична енциклопедія
- Діагностика та лікування шлуночкової екстрасистолії [ 20 грудня 2014 у Wayback Machine.] О. Й. Жарінов, В. О. Куць
- (рос.)Экстрасистолия: понятие, этиология и патогенез / Неотложные состояния в терапии - Заболевания сердечно-сосудистой системы. Грицюк А. И., 1985г [ 20 грудня 2014 у Wayback Machine.]
Вікіпедія, Українська, Україна, книга, книги, бібліотека, стаття, читати, завантажити, безкоштовно, безкоштовно завантажити, mp3, відео, mp4, 3gp, jpg, jpeg, gif, png, малюнок, музика, пісня, фільм, книга, гра, ігри, мобільний, телефон, android, ios, apple, мобільний телефон, samsung, iphone, xiomi, xiaomi, redmi, honor, oppo, nokia, sonya, mi, ПК, web, Інтернет
Ekstrasistoliya ce porushennya utvorennya impulsu v miokardi sho polyagaye v jogo spontannij depolyarizaciyi chastishe poza providnoyu sistemoyu i peredchasnomu skorochennyu sercya Ce najposhirenishij riznovid aritmij sercya Viniknennya ekstrasistol poyasnyuyut poyavoyu ektopichnogo vognisha kritichnoyi zbudlivosti poza providnoyu sistemoyu sercya a takozh isnuvannyam mehanizmu re entry koli elektrichnij impuls ne zgasaye svoyechasno i hodit po zamknutomu kolu v miokardi peredserd abo Pozachergovij impuls mozhe vihoditi z bud yakih chastin miokarda peredserd peredserdno shlunochkovogo z yednannya i shlunochkiv Ekstrasistoli mozhna viyaviti u 60 70 zdorovih lyudej prote rizni yih vidi mayut rizne prognostichne znachennya EkstrasistoliyaShlunochkova ekstrasistolaShlunochkova ekstrasistolaSpecialnistkardiologiyaKlasifikaciya ta zovnishni resursiMKH 10I49 3MKH 9427 69DiseasesDB32412eMedicineemerg 773MeSHD018879KlasifikaciyaZa miscem formuvannya ektopichnogo vognisha zbudzhennya nadshlunochkovi 1 peredserdni 25 ta 2 peredserdno shlunochkovi z atrioventrikulyarnogo z yednannya 2 shlunochkovi 62 6 varianti yih poyednannya 10 2 Nadshlunochkovi ekstrasistoli na vidminu vid shlunochkovih chasto ye dobroyakisnimi Shlunochkovi nespriyatliva prognostichna oznaka vkazuyut na grubi zmini v miokardi i yak pravilo potrebuyut medichnogo vtruchannya U viklyuchno ridkisnih vipadkah pozachergovi impulsi vihodyat z fiziologichnogo vodiya ritmu sinusovogo vuzla 0 2 vipadkiv Inodi sposterigayetsya funkcionuvannya vognisha ektopichnogo ritmu nezalezhno vid osnovnogo sinusovogo pri comu vidznachayetsya odnochasno dva ritmi ekstrasistolichnij i sinusovij Cej fenomen maye nazvu parasistoliya Za kilkistyu ekstrasistol u grupi poodinoki parni dvi ekstrasistoli pospil grupovi abo zalpovi ponad dva pidryad Aloritmiyi regulyarne povtorennya ekstrasistol pislya pevnoyi kilkosti normalnih sercevih cikliv bigeminiya ritm z cherguvannyam normalnoyi sistoli i ekstrasistoli 1 1 trigeminiya cherguvannya dvoh normalnih sistol z ekstrasistoloyu 2 1 kvadrigeminiya sliduvannya ekstrasistoli pislya kozhnogo tretogo normalnogo skorochennya 3 1 Vishe spivvidnoshennya ekstrasistol nizh 3 1 sposterigayetsya vkraj ridko Shvidshe v podibnomu vipadku mozhna govoriti pro chasti poodinoki ekstrasistoli Za chastotoyu viniknennya rozriznyayut ridki do 5 ekstrasistol na hvilinu seredni 6 15 na hvilinu chasti ponad 15 na hvilinu Chastota ekstrasistol maye prognostichne znachennya Chasti ekstrasistoli vkazuyut na organichnu prirodu yih i potrebuyut likuvannya Za kilkistyu ektopichnih vognish zbudzhennya monotopni odne vognishe zbudzhennya politopni dva i bilshe Mizh normalnimi skorochennyami sercya i ekstrasistolami isnuyut fiksovani chasovi vidnosini Na elektrokardiogrami cya zalezhnist proyavlyayetsya v stijkosti tak zvanogo intervalu zcheplennya ekstrasistoli z poperednim normalnim skorochennyam sercya Stalist intervalu zcheplennya v dekilkoh ekstrasistolah na odnij i tij zhe elektrokardiogrami vkazuye na yedine yih dzherelo Taki ekstrasistoli nazivayut monotopnimi monofokusnimi Vidpovidno riznij interval zcheplennya bude govoriti pro nayavnist dekilkoh ektopichnih vognish politopni ekstrasistoli Politopni ekstrasistoli vkazuyut na grubi organichni zmini v miokardi i krajnyu elektrichnu nestabilnist sercya Za formoyu ekstrasistol na EKG monomorfni polimorfni Forma ekstrasistol navit z odnogo ektopichnogo centru na odnomu j tomu zh vidvedenni EKG mozhe buti zovsim riznoyu Todi yih opisuyut yak polimorfni harakterno dlya shlunochkovih Yaksho zh za formoyu na elektrokardiogrami ekstrasistoli ye identichnimi voni monomorfni harakterno dlya peredserdnih Za chasom viniknennya pozachergovogo impulsu v diastoli rannya ekstrasistoliya reyestruyetsya na EKG odnochasno z zubcem T abo ne piznishe 0 05 sekund pislya zakinchennya poperednogo ciklu serednya cherez 0 45 0 5 s pislya zubcya T piznya sho rozvivayetsya bezposeredno pered nastupnim zubcem R normalnogo skorochennya Za etiologichnim faktorom funkcionalni organichni toksichni Funkcionalni ekstrasistoli vvazhayutsya dobroyakisnimi ne mayut organichnogo substratu Do nih po suti vidnosyatsya lishe peredserdni i atrioventrikulyarni koli harakter skorochennya shlunochkiv ne zaznaye zmin Voni provokuyutsya stresom vzhivannyam alkogolyu micnogo chayu kavi i chasto viyavlyayutsya u zdorovih lyudej Lishe chasti peredserdni ekstrasistoli sho dayut simptomatiku potrebuyut medichnogo vtruchannya Organichnimi ekstrasistolami ye yak pravilo shlunochkovi Voni vinikayut na foni strukturnih zmin v miokardi i mayut nespriyatlivij prognoz Yih viyavlennya potrebuye medichnogo suprovodu Klasifikaciya shlunochkovih ekstrasistol za V Lown i M Wolf 1971 I klas poodinoki ridkisni shlunochkovi ekstrasistoli do 1 za 1 hv abo 30 za 1 god II klas poodinoki chasti ekstrasistoli bilshe nizh 1 za 1 hv abo 30 za 1 god III klas polimorfni tobto taki sho mayut riznu formu v tomu samomu vidvedenni IV klas grupovi shlunochkovi ekstrasistoliyi u tomu chisli IVA parni j IVB zalpovi 3 5 impulsiv pidryad V klas ranni shlunochkovi ekstrasistoli tipu R na T yaki nakladayutsya na zubec T poperednogo shlunochkovogo kompleksu j svidchat pro virazhenu negomogennist repolyarizaciyi Cya klasifikaciya bula rozroblena specialno dlya hvorih na ishemichnu hvorobu sercya Ekstrasistoli III V klasu chasto nazivayut ekstrasistolami visokogo stupenya a IV klasu skladnimi Ce tak zvani trigerni shlunochkovi ektopichni aritmiyi zdatni sprichiniti viniknennya yih potencijno fatalnih form stijku ta fibrilyaciyu shlunochkiv EtiologiyaNadshlunochkovi i shlunochkovi ekstrasistoli v cilomu viklikayutsya prichinami riznogo harakteru Nadshlunochkovi ekstrasistoli chastishe mayut funkcionalnij harakter i provokuyutsya psihichnimi reakciyami stresom vzhivannyam alkogolyu micnogo chayu kavi likami a takozh chasto viyavlyayutsya u zdorovih lyudej Poyavu shlunochkovih ekstrasistol mozhut viklikati bud yaki strukturni zahvoryuvannya sercya Osoblivo chasto yih viyavlyayut u hvorih na gostrij infarkt miokarda ta hronichnu ishemichnu hvorobu sercya Utim ekstrasistoliya mozhe vinikati takozh pri inshih urazhennyah miokarda u tomu chisli subklinichnih U bagatoh hvorih z ekstrasistoliyeyu dostupnimi instrumentalnimi metodami doslidzhennya ne znahodyat bud yakih oznak urazhennya sercya Grupi etiologichnih faktoriv ekstrasistoliyi Poryadok u comu pereliku ne vidobrazhaye perevazhnogo znachennya tiyeyi chi inshoyi grupi faktoriv lishe yih umovne roztashuvannya vid funkcionalnih do organichnih Porushennya vegetativnoyi regulyaciyi nejrocirkulyatorna distoniya nevrozi simpatichni ta trunciti psihoemocijne napruzhennya zumovleni zahvoryuvannyami organiv travlennya virazkova hvoroba zhovchno kam yana hvoroba pankreatit diafragmalna kila koliti j enterokoliti osoblivo koli voni suprovodzhuyutsya meteorizmom zaporami abo porushennyami elektrolitnogo balansu distrofichni zmini v shijnomu i grudnomu viddilah hrebta osteohondroz hvorobi bronhiv ta legen osoblivo ti sho suprovodzhuyutsya visnazhlivim kashlem adenoma prostati Diagnostichni proceduri endoskopiya bronhoskopiya gastroskopiya laparoskopiya cistoskopiya kolposkopiya rektoromanoskopiya masazh karotidnogo sinusa natiskannya na ochni yabluka zatrimka dihannya na glibokomu vdihu Alergiya harchova medikamentozna mikrobna profesijna pobutova Elektrolitnij disbalans gipokaliyemiya giperkaliyemiya gipomagniyemiya gipokalciyemiya porushennya kislotno luzhnoyi rivnovagi Farmakodinamichna ta toksichna diya medikamentiv takih yak sercevi glikozidi hinidin novokayinamid zasobi dlya narkozu morfin glyukokortikoyidi preparati kaliyu kalciyu triciklichni antidepresanti pohidni fenotiazinu Gipoksiya zahvoryuvannya legen legeneva gipoventilyaciya napriklad pid chas operaciyi Hvorobi miokardu endokardu ta IHS miokarditi kardiomiopatiyi vadi sercya arterialna gipertenziya abo gipotenziya serceva nedostatnist Travmatichni vplivi travma grudnoyi klitki operaciya na serci kateterizaciya porozhnin sercya travmi golovnogo i spinnogo mozku PatogenezRiznoplanovist etiologichnih faktoriv mozhe vkazuvati na isnuvannya riznih mehanizmiv utvorennya patologichnih impulsiv u miokardi Teoriya povtornogo vhodu re entry Najpopulyarnisha zaraz teoriya vidpovidno do yakoyi pri upovilnenni provedennya zbudzhennya potencialu diyi v pevnih dilyankah miokarda volokna depolyarizuyutsya i repolyarizuyutsya z riznoyu shvidkistyu pri comu impuls mozhe nadijti povtorno v volokno sho volodiye bilshoyu shvidkistyu repolyarizaciyi vnaslidok togo sho susidnye volokno zatrimalo provedennya cogo impulsu i dali perebuvaye v stani depolyarizaciyi Inshimi slovami elektrichnij impuls ne zgasaye svoyechasno i hodit po zamknutomu kolu v miokardi peredserd abo zvorotnij vhid zbudzhennya Vidpovidno do ciyeyi teoriyi fibrilyaciya tripotinnya peredserd abo shlunochkiv ce permanentna ekstrasistoliya Teoriya ektopichnogo avtomatizmu Viniknennya ekstrasistol poyasnyuyut poyavoyu ektopichnogo poza providnoyu sistemoyu sercya vognisha zbudlivosti yake dosyagaye velichini porogovogo potencialu i prizvodit do sercevogo skorochennya Teoriya slidovih potencialiv Slidovi potenciali stanovlyat soboyu oscilyuyuchi kolivannya sho sliduyut za potencialom diyi pri vidpovidnih umovah voni mozhut dosyagati granichnoyi velichini i viklikati povtornij impuls comu spriyayut brak kaliyu i kisnyu nadlishok vuglekisloti Klinichna kartinaSkargi V perevazhnij bilshosti vipadkiv ekstrasistoliya trivaye bezsimptomno Ale harakternimi oznakami yiyi budut vidchuttya zavmirannya sercya i poshtovhiv pov yazani z posilenim postekstrasistolichnim skorochennyam Grupovi ekstrasistoli dekilka pospil budut virazhatisya napadom sercebittya Treba mati na uvazi sho nayavnist sub yektivnih vidchuttiv ta yihnya virazhenist ne zalezhat vid chastoti j prichini ekstrasistol Fizikalnij oglyad Arterialnij puls aritmichnij z vidnosno dovgoyu pauzoyu pislya pozachergovoyi pulsovoyi hvili tak zvana povna kompensatorna pauza Pri chastih i grupovih ekstrasistolah mozhe stvoryuvatisya vrazhennya pro nayavnist fibrilyaciyi peredserd U deyakih hvorih sposterigayetsya deficit pulsu Pri auskultaciyi sercya zvuchnist I tonu mozhe zminyuvatisya vnaslidok asinhronnogo skorochennya i peredserd ta kolivan trivalosti intervalu PQ Pozachergovi skorochennya mozhut suprovodzhuvatisya takozh rozsheplennyam II tonu Mozhna pomititi pulsaciyu shijnih ven yaka vinikaye koli chergova sistola pravogo peredserdya vidbuvayetsya pri zakritomu tristulkovomu klapani vnaslidok peredchasnogo skorochennya shlunochkiv hvili Korrigena sub yektivne vidchuttya poshtovhu Zdebilshogo ekstrasistoli istotno ne vplivayut na kardio ta gemodinamiku Zmenshennya sercevogo vikidu v razi peredchasnogo skorochennya shlunochkiv yak rezultat ukorochennya periodu napovnennya zazvichaj kompensuyetsya jogo zbilshennyam pid chas chergovogo skorochennya sho jde slidom za kompensatornoyu pauzoyu Za nayavnosti organichnih zahvoryuvan sercya chasti j grupovi ekstrasistoli mozhut sprichinyuvati znizhennya HOS U hvorih na IHS sprichinyuvani chastoyu ekstrasistoliyeyu porushennya vnutrishnosercevoyi gemodinamiki mozhut suprovodzhuvatisya istotnim zmenshennyam koronarnogo krovotoku j rozvitkom ishemiyi miokarda DiagnostikaNayavnist ekstrasistol ne vazhko viznachiti pri fizikalnomu oglyadi paciyenta Dlya pidtverdzhennya diagnozu mozhe buti dostatno rutinnoyi elektrokardiografiyi u 12 vidvedennyah Prote etalonnim metodom doslidzhennya vidnosno nechastoyi ekstrasistoliyi a takozh ocinki tyazhkosti aritmiyi ye holterivske monitoruvannya EKG Holterivske monitoruvannya HM EKG Zobrazhennya porushen ritmu supraventrikulyarni ta shlunochkovi ekstrasistoli pri holterivskomu monitoringu Zavdyaki HM EKG mozhna tochnishe nizh za zvichajnoyi EKG zdijsnyuvati yakisnu ta kilkisnu ocinku porushen sercevogo ritmu vnaslidok znachno bilshoyi kilkosti ocinyuvanih ektopichnih kompleksiv Takozh cej metod dozvolyaye reyestruvati EKG bez obmezhennya ruhovogo rezhimu hvorogo protyagom 24 godin i bilshe z nastupnim avtomatizovanim analizom zapisu Ocinyuyutsya zagalna kilkist ekstrasistol za chas sposterezhennya yih rozpodil protyagom dobi zv yazok z fizichnim abo emocijnim navantazhennyam ChSS prijomom yizhi zminoyu polozhennya tila perehidnimi epizodami ishemiyi miokarda Poodinoki ShE ye dosit chastoyu znahidkoyu pri HM EKG u praktichno zdorovih osib Kartina EKG Zagalom ekstrasistola na EKG proyavlyayetsya pozachergovim kompleksom sercevogo ritmu Oznaki peredserdnoyi ekstrasistoliyi nayavnist Vin mozhe buti negativnim dvofaznim nepravilnoyi formi abo bilsh chi mensh podibnij do normalnogo zalezhno vid lokalizaciyi ektopichnogo vognisha shlunochkovij kompleks QRS zalishayetsya normalnoyi formi tobto ne vidriznyayetsya vid poperednih u danomu vidvedenni pislya ekstrasistoli nepovna kompensatorna pauza interval mizh dvoma poslidovnimi shlunochkovimi kompleksami sinusovogo ritmu mizh yakimi perebuvaye ekstrasistola ne zaznaye zmin dorivnyuye odnomu normalnomu intervalu RR sinusovogo ritmu Ekstrasistoliya z peredserdno shlunochkovogo z yednannya AV vuzla Maye normalnij shlunochkovij kompleks QRS Z verhnoyi chastini AV vuzla negativnij Z nizhnoyi chastini AV vuzla vidsutnij oskilki ne mozhe podolati elektrofiziologichnij bar yer potencial diyi provoditsya lishe v odnomu napryamku Zalezhno vid shvidkosti provedennya impulsu peredserdyami porivnyano zi shvidkistyu jogo poshirennya shlunochkami mozhlivi 3 varianti timchasovih spivvidnoshen zubcya i kompleksu QRS ekstrasistoli a pereduye kompleksu QRS menshe nizh na 0 12 s zbudzhennya peredserd pereduye zbudzhennyu shlunochkiv b nakladayetsya na ekstrasistolichnij kompleks QRS i jogo ne vidno peredserdya j shlunochki zbudzhuyutsya odnochasno v zubec P reyestruyetsya slidom za kompleksom nakladayuchis na retrogradna providnist znachno spovilnena i zbudzhennya shlunochkiv pereduye zbudzhennyu peredserd Oznaki shlunochkovoyi ekstrasistoliyi peredchasni pozachergovi shlunochkovi kompleksi bez poperednih zubciv R rozshirennya kompleksu QRS ekstrasistoli gt 0 12 s unaslidok ne odnochasnoyi a poslidovnoyi depolyarizaciyi shlunochkiv podibno do togo yak ce vidbuvayetsya pri blokadi odniyeyi z nizhok peredserdno shlunochkovogo puchka i nizhche centr avtomatizmu tim shirshi shlunochkovi kompleksi zmina formi ekstrasistolichnogo kompleksu QRS porivnyano z takoyu pri sinusovomu ritmi vnaslidok zmini napryamku vektora depolyarizaciyi shlunochkiv Pri comu polyarnist zubcya T protilezhna polyarnosti kompleksu QRS kompensatorna pauza pislya ekstrasistoli povna tobto interval mizh dvoma poslidovnimi shlunochkovimi kompleksami sinusovogo ritmu mizh yakimi perebuvaye ekstrasistola dorivnyuye podvoyenomu sinusovogo ritmu Pri bradikardiyi shlunochkovi ekstrasistoli mozhut vklinyuvatisya mizh dvoma impulsami sinusovogo ritmu ne suprovodzhuyuchis kompensatornoyu pauzoyu i ne zminyuyuchi jogo chastoti Taki ekstrasistoli zvutsya vstavnimi LikuvannyaLikuvannya nadshlunochkovoyi ekstrasistoliyi Nemedikametozne likuvannya Bezsimptomna supraventrikulyarna ekstrasistoliya zazvichaj ne potrebuye specialnogo likuvannya Slid zvernuti uvagu na faktori yaki provokuyut porushennya ritmu i vpershu chergu vplinuti na prichinu div etiologiyu U razi yiyi simptomatichnogo perebigu za vidsutnosti porushen gemodinamiki chasto dostatno povedinkovih zahodiv unikati perevtomi i nervovo psihichnogo napruzhennya dostatno visipatisya bilshe chasu provoditi na svizhomu povitri vidmovitis vid palinnya vzhivannya alkogolyu micnogo chayu kavi za neobhidnosti provesti likuvannya meteorizmu zakrepu Medikametozne likuvannya Yaksho vidchuttya sercebittya ta oznaki porushennya gemodinamiki vse zh zberigayutsya sho zazvichaj sposterigayetsya pri chastij i politopnij ekstrasistoliyi vdayutsya do medikamentoznoyi terapiyi Pokazannya do medikamentoznogo likuvannya nadshlunochkovih ekstrasistol suprovodzhuyetsya znachnimi sub yektivnimi proyavami porushennyam snu zagrozhuye viniknennyam fibrilyaciyi peredserd i paroksizmalnoyi tahikardiyi chasti ekstrasistoli ponad 3 na hvilinu polimorfni ekstrasistoli suprovodzhuyetsya porushennyam gemodinamiki Medikamentozne likuvannya Preparatami pershogo ryadu ye beta adrenoblokatori II klas protiaritmichnih preparativ Mozhna vikoristovuvati peroralni formi v serednih terapevtichnih dozah sublingvalno dlya shvidshogo efektu propranolol Anaprilin po 10 40 mg metoprolol po 25 50 mg bisoprolol po 2 5 5 mg Ye takozh parenteralna forma metoprololu Betalok 0 1 5 ml po 5 15 ml vnutrishnovenno struminno na 10 15 ml izotonichnogo rozchinu hloridu natriyu propranololu 1 1 ml Yak alternativa beta adrenoblokatoram vikoristovuyutsya verapamil 0 25 po 2 4 ml vnutrishnovenno struminno na 10 20 ml izotonichnogo rozchinu hloridu natriyu i diltiazem IV klas protiaritmichnih preparativ U zhodnomu razi ne mozhna kombinuvati vvoditi poslidovno beta blokatori ta verapamil chi diltiazem ce mozhe prizvesti do povnoyi atrioventrikulyarnoyi blokadi Alternativoyu pershim dvom grupam preparativ sluguye amiodaron 5 po 3 6 ml vnutrishnovenno povilno abo krapelno na izotonichnomu rozchini glyukozi abo sotalol po 80 160 mg III klas protiaritmichnih preparativ Slid mati na uvazi sho protiaritmichni preparati I klasu nesut nebezpeku Tak preparati klasiv Ia i Ic hinidin etacizin propafenon zbilshuyut smertnist pri ekstrasistoliyi sho ne zagrozhuye zhittyu Preparati Ib klasu lidokayin protipokazani Likuvannya shlunochkovoyi ekstrasistoliyi Vikoristovuyutsya preparati klasiv I III Klas I mayut vlasnu virazhenu aritmogennu diyu i tomu vikoristovuyutsya u vipadkah sho zagrozhuyut zhittyu Medikamentozne likuvannya Preparatom pershoyi liniyi ye amiodaron 5 po 300 mg vnutrishnovenno povilno abo krapelno na izotonichnomu rozchini glyukozi Yak navantazhuvalnu dozu paralelno priznachayut amiodaron v tabletkah po 200 mg trichi na den Amiodaron najbezpechnishij preparat dlya likuvannya shlunochkovih porushen ritmu prote jogo efektivnist ne visha nizh v inshih preparativ sho zazvichaj vikoristovuyutsya u takij situaciyi Alternativoyu poperednomu preparatu ye lidokayin Ib klas protiaritmichnih preparativ 2 po 4 6 ml vnutrishnovenno kr na izotonichnomu rozchini glyukozi abo mozhliva navit jogo kombinaciya z amiodaronom u refrakternih vipadkah U rezervi zalishayutsya preparati Ia Is klasiv prokayinamid etacizin propafenon yaki takozh neridko vikoristovuyutsya pri refrakternij aritmiyi Takozh okrim vlasne protiaritmichnih preparativ do kompleksnoyi terapiyi ekstrasistol dodayut tak zvani kardioprotektorni preparati na osnovi meldoniyu burshtinovoyi kisloti tiotriazolinu PrimitkiEcht DS et al Mortality and morbidity in patients receiving encainide flecainide or placebo The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial N Engl J Med 1991 Mar 21 324 12 781 8 21 grudnya 2014 u Wayback Machine Coplen SE et al Efficacy and safety of quinidine therapy for maintenance of sinus rhythm after cardioversion A meta analysis of randomized control trials Circulation 1990 Oct 82 4 1106 1116 21 grudnya 2014 u Wayback Machine Hii JT et al Precordial QT interval dispersion as a marker of torsade de pointes Disparate effects of class Ia antiarrhythmic drugs and amiodarone Circulation 1992 Nov 86 5 1376 82 21 grudnya 2014 u Wayback Machine Kotake Y et al Intravenous amiodarone homogeneously prolongs ventricular repolarization in patients with life threatening ventricular tachyarrhythmia J Cardiol 2014 Nov 8 pii S0914 5087 14 00296 2 21 grudnya 2014 u Wayback Machine Desouza IS et al Antidysrhythmic drug therapy for the termination of stable monomorphic ventricular tachycardia a systematic review Emerg Med J 2013 Sep 16 doi 10 1136 emermed 2013 202973 21 grudnya 2014 u Wayback Machine Yoshie K et al Renewed impact of lidocaine on refractory ventricular arrhythmias in the amiodarone era Int J Cardiol 2014 Oct 20 176 3 936 40 21 grudnya 2014 u Wayback Machine PosilannyaEkstrasistoliya 10 bereznya 2016 u Wayback Machine Farmacevtichna enciklopediya Diagnostika ta likuvannya shlunochkovoyi ekstrasistoliyi 20 grudnya 2014 u Wayback Machine O J Zharinov V O Kuc ros Ekstrasistoliya ponyatie etiologiya i patogenez Neotlozhnye sostoyaniya v terapii Zabolevaniya serdechno sosudistoj sistemy Gricyuk A I 1985g 20 grudnya 2014 u Wayback Machine