Дифтері́я (англ. diphtheria) — гостре антропонозне інфекційне захворювання з повітряно-крапельним механізмом передавання збудника, яке характеризується ураженням ротоглотки та дихальних шляхів, рідше шкіри, з розвитком фібринозного (дифтеритичного) запалення в місці проникнення збудника, а також токсичним ураженням серцево-судинної й нервової систем, нирок.
Дифтерія | |
---|---|
![]() Набряк шиї при тяжкій дифтерії | |
Спеціальність | інфекційні хвороби |
Симптоми | біль у горлі, гарячка, d, гострий тонзиліт, серцева недостатність, нейропатія[d], d і набряк[d] |
Причини | C. diphtheriae[1] |
Метод діагностики | d, мікробіологічна культура і фізикальне обстеження |
Ведення | антибіотик, трахеостомія і d |
Препарати | пеніцилін G[2], d[3], d, ампіцилін, пеніцилін, азитроміцин і кларитроміцин |
Класифікація та зовнішні ресурси | |
МКХ-11 | 1C17 |
МКХ-10 | A36.0 |
DiseasesDB | 3122 |
MedlinePlus | 001608 |
eMedicine | emerg/138 med/459 oph/674 ped/596 |
MeSH | D004165 |
|
Історичні відомості
Згадки про захворювання, що нагадує дифтерію, зустрічають ще в працях Гіппократа в V—IV столітті до нашої ери. Захворювання надалі описане під назвою «сирійської хвороби», «єгипетської хвороби», «задушливої хвороби» тощо. Відомі великі епідемії дифтерії (наприклад, у XVII столітті в Європі) — в Іспанії хвороба стала відома як ісп. El garatillo («душитель»), в Італії та Сицилії, як «хвороба горла» (італ. la malattia gola). Видатний французький лікар П'єр Фідель Бретонно описав у 1820—1860 роках різні клінічні форми «смертельної виразки глотки», він же запропонував назву хвороби — «дифтерит», але його учень Арман Труссо пізніше замінив «дифтерит» терміном, який використовують лікарі й на сьогодні — «дифтерія». Збудника дифтерії вперше виявив у 1883 році німецький (прозектор) і бактеріолог Едвін Клебс. 1884 року німецький бактеріолог Фрідріх Леффлер виділив чисту культуру збудника, а у 1894 році творець імунології, німецький бактеріолог Еміль Берінг запропонував для лікування хворих антитоксичну протидифтерійну сироватку (ПДС). 1923 року французький ветеринар і біолог [en] одержав дифтерійний анатоксин, який стали застосовувати для планової вакцинації проти дифтерії.
Актуальність
Імунізація, що проводилася з 1930-х років, дозволила до середини 1970-х років практично ліквідувати дифтерію у багатьох країнах, як масову епідемічну хворобу. Вона реєструвалася у вигляді поодиноких випадків. Але з кінця 1980-х років спалахнула епідемія дифтерії, яка охопила переважно республіки колишнього СРСР, сплеск захворюваності припав на Російську Федерацію та Україну. Особливістю даної епідемії було значне переважання серед захворілих дорослого населення над дитячим.
Становище, що виникло з дифтерією, свідчить про те, що керовані інфекції залишаються підконтрольними лише за дотримання методів імунопрофілактики, порушення цього негайно призводить до активації епідеміологічного процесу. Через зменшення прошарку вакцинованих проти дифтерії в Україні спостерігалося у 2017 році невелике збільшення кількості захворілих.
З 3 листопада 2017 року спостерігався спалах дифтерії в Бангладеш. До 31 грудня 2017 року у місті Кокс-Базар серед біженців рохінджа, які втекли з М'янми через переслідування місцевої влади, захворіло 3014 осіб, 28 померло. 75 % захворілих є молодше 15 років. Серед корінних жителів міста захворілих не було. Виділено 200 тисяч доз полівалентної вакцини, яка включає компоненти проти дифтерії, правця, коклюша, проведена невідкладна імунізація серед біженців. З 13 серпня 2017 року в Ємені відбулася епідемія дифтерії, станом на 21 грудня того року захворіло 333 хворих, зафіксовано 35 смертей (летальність 10,5 %). Проводилися необхідні протиепідемічні заходи
Станом на 2018 рік в Україні існувала загроза поширення захворювання серед населення через велику кількість невакцинованих громадян.
Етіологія
Corynebacterium diphtheriae | ||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
![]() Дифтерійна паличка, забарвлена позитивно за Грамом, при світловій мікроскопії. | ||||||||||||
Біологічна класифікація | ||||||||||||
| ||||||||||||
Corynebacterium diphtheriae | ||||||||||||
Посилання | ||||||||||||
|
Морфологія
Збудник дифтерії — Corynebacterium diphtheriae належить до роду Corynebacterium, родини Corynebacteriaceae. Є аеробом, не утворює спор і капсул. Морфологічно являє собою грампозитивну паличку з потовщеннями на кінцях (булавоподібна форма через тільця Бабеша-Ернста). У мазках дифтерійні палички розташовані під кутом одна до одної подібно до латинської літери V. Завдяки таким характерним морфологічним властивостям вони й отримали свою назву (грец. κορινε — вузловий стрижень, булава).
Біологічні особливості
За своїми біологічними властивостями коринебактерії дифтерії поділяють на три біовари:
- mitis (40 сероварів),
- gravis (14 сероварів)
- й близький до нього intermedius (4 серовари).
Кожен з цих варіантів має токсигенні й нетоксигенні штами. Нетоксигенні штами захворювання не спричинюють, але за певних умов можуть трансформуватися в токсигенні. Синтез токсину детермінує ген tox+.
Дифтерійний токсин
Основний фактор патогенності збудника — екзотоксин. Дифтерійний токсин має всі властивості екзотоксинів:
- виражена тропність до клітин-мішеней (в цьому випадку до слизових оболонок, міокарду, нервової системи, трохи менша — до нирок),
- термолабільність,
- здатність стимулювати специфічну імунну відповідь і той факт, що його нейтралізує специфічна антитоксична сироватка.
Є одним з найсильніших токсинів у природі, поступається лише ботулінічному і правцевому токсинам. Складається з двох фракцій (А і В), фракція В (термостабільна) сприяє зв'язуванню токсину з рецептором і проникненню фракції А в тканини. Своєю чергою фракція А (термолабільна) забезпечує цитотоксичний ефект.
Стійкість у довкіллі
Дифтерійний збудник стійкий у навколишньому середовищі — у дифтерійних плівках, на предметах побуту, в трупах зберігається близько двох тижнів, у воді — до трьох тижнів, але майже миттєво гине при кип'ятінні й протягом 2—3 хвилин під дією звичайних дезінфікуючих засобів.
Дифтероїди
Дуже рідко збудниками дифтерії можуть бути:
- Corynebacterium pseudodiphtheriticum,
- C. hoffmanii,
- C. xerosis.
Їх об'єднують у понятті «дифтероїди».
Детальніші відомості з цієї теми ви можете знайти в статті Corynebacterium diphtheriae.
Епідеміологічні особливості
Джерело та резервуар
Джерелом інфекції при дифтерії є хворі на будь-яку клінічну форму, а також бактеріоносії, які є резервуарами хвороби.
Механізм і фактори передачі інфекції
Основний механізм передавання — повітряно-крапельний, рідше може реалізуватися й контактний (наприклад, при дифтерії шкіри). Бактеріовиділення у хворого починається з кінця інкубаційного періоду й триває до повної санації ротоглотки, у деяких випадках може формуватися вторинне носійство. При спалахах дифтерії первинними носіями можуть бути до 10 % зовнішньо здорових людей. Перебіг хвороби та пов'язаний з цим механізм передачі залежить від географічного регіону. В країнах помірного клімату переважно трапляються дифтерійні ураження дихальних шляхів з повітряно-крапельним механізмом передачі інфекції, у країнах субтропічного і тропічного поясів — переважно дифтерія шкіри та контактний механізм її передавання від хворого до здорового (так звана «повзуча виразка джунглів»).
Сприйнятливий контингент та імунітет
Сприйнятливість до дифтерійної інфекції залежить від напруженості антитоксичного імунітету. Індекс контагіозності коливається від 10 до 15 %. Сезонність — осінньо-зимова, імунітет стійкий антитоксичний, але не антибактеріальний, можливі повторні захворювання, а також виникнення інфекції у вакцинованих осіб, в обох випадках перебіг захворювання, як правило, легкий.
Патогенез
Ранній етап
Дифтерійний екзотоксин — це первинний фактор, що спричинює різні патологічні зміни в організмі людини, бактеріємія цьому захворюванню не притаманна. Тяжкий перебіг дифтерії виникає лише за відсутності або при низьких титрах антитоксичних антитіл. У місці проникнення і розмноження збудника під дією дифтерійного токсину й інших додаткових факторів ушкодження (гіалуронідаза, нейрамінідаза тощо) виникає місцева запальна реакція. Частіше пошкоджується слизова оболонка піднебінних мигдаликів. Перші прояви — набряк і/або катаральне запалення, при цьому нейрамінідаза, що є в збудника, знижує больову чутливість.
Особливості ураження у різних відділах респіраторної системи
У подальшому токсин проникає в клітини слизової оболонки, де утворює вогнища місцевого некрозу. Надалі дія тромбокінази активує перехід фібриногену у фібрин, завдяки чому утворюються такі характерні фібринозні плівки. У місцях, що вкриті багатошаровим плоским епітелієм (мигдалики, ротоглотка, ніс, статеві органи, очі), фібринозна плівка пронизує всю товщу слизової оболонки й міцно з нею пов'язана, при цьому патологічний процес може поширюватися і далі, виходячи за межі мигдаликів. Таке нашарування визначають як дифтеритичний тип фібринозного запалення. Ці плівки дуже погано знімаються з поверхні, а завдяки інтенсивному всмоктуванню екзотоксину у таких випадках переважають виразні симптоми інтоксикації. Навпаки, у місцях, що вкриті одношаровим циліндричним епітелієм (гортань, трахея, бронхи), характерний розвиток так званого крупозного типу фібринозного запалення. Такі плівки нещільно спаяні та легко відшаровуються, інтоксикаційний синдром не виражений, але небезпека їх відриву та обтурації дихальних шляхів дуже велика; окрім цього, при потраплянні плівки, що відірвалась, на біфуркацію трахеї наступає миттєва смерть від зупинки серця. Інколи при дифтерії буває активація вторинної мікрофлори — стрептококів, стафілококів тощо що змінює й маскує місцеві клінічні прояви хвороби.
Особливості ураження за межами дихальної системи
Лімфатичними шляхами, з місця утворення, екзотоксин та інші біологічно активні речовини просуваються в глибину тканин. Наслідком є збільшення регіонарних лімфовузлів, виникає токсичний лімфаденіт і набряк навколишніх тканин, що може поширюватися на підщелепну ділянку, шию та грудну клітку. Від моменту проникнення екзотоксину в кров до появи клінічних симптомів ураження органів-мішеней проходить латентний період. Тривалість його визначають переважно кількістю циркулюючого екзотоксину й біологічно активних речовин.
При дифтерії можуть бути ушкодженими будь-які клітини організму, особливо при великій концентрації екзотоксину. Частіше за все страждають клітини-мішені: кардіоміоцити, олігодендрогліоцити, лімфоцити, ендотеліальні клітини артерій, тромбоцити, гранулоцити. Сам процес зв'язування екзотоксину з рецепторами перебігає в дві стадії: перша — зворотна, здійснюється за 8—12 годин; друга — незворотна, завершується протягом 30—60 хвилин. Незворотна стадія фіксації дифтерійного екзотоксину закінчується утворенням транспортної системи для А-фрагменту і проходженням його у цитоплазму клітини, що робить його недосяжним для дії протидифтерійної лікувальної сироватки (ПДС). Встановлено значне зменшення синтезу білку в культурі клітин за наявності дифтерійного екзотоксину. Клітина зазнає енергетичного «голоду». Наслідком цього є активація метаболізму вуглеводів, що супроводжується значною інтенсифікацією гліколізу (гліколітичний «вибух»). Міокард, на відміну від скелетних м'язів, має відносно малий потенціал активності ферментів гліколізу, цей механізм компенсації швидко виснажується. Гіпоксія, що розвивається, поглиблює специфічну дію дифтерійного екзотоксину.
Ці процеси спостерігають при дії дифтерійного екзотоксину у будь-якій клітині й обумовлюють ушкодження різних органів і систем. Винятком є головний мозок, щитоподібна залоза, а також хрящі, кістки, зв'язки, клітини яких характеризуються дуже низьким рівнем метаболізму. Це пов'язане з тим, що дифтерійний екзотоксин не проходить крізь їхні захисні бар'єри.
Основними причинами смерті при дифтерії є ураження серця, асфіксія при дифтерії дихальних шляхів, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром) з розвитком гострої ниркової недостатності або гострого респіраторного дистрес-синдрому дорослих і приєднання вторинної бактеріальної флори.
Клінічні прояви
Інкубаційний період дифтерії триває від 2 до 10 днів.
Класифікація
Відповідно до МКХ-10 дифтерію поділяють на такі форми:
- Дифтерія глотки/ротоглотки (дифтерійна мембранозна ангіна, тонзилярна дифтерія) (А36.0);
- Дифтерія носоглотки (А36.1);
- Дифтерія гортані (ларинготрахеїт дифтерійний) (А36.2);
- Дифтерія шкіри (А36.3);
- Інша дифтерія (переднього відділу носа, очей, статевих органів тощо) (А36.8);
- Дифтерія неуточнена (А36.9);
За поширенням патологічного процесу
- Локалізована — процес не виходить за межі одного анатомічного утворення;
- Поширена (розповсюджена) — процес, який почався в одному анатомічному утворенні, переходить на прилеглі анатомічні утворення (мигдалики+глотка, мигдалики+слизова оболонка рота);
- Комбінована — виявляють поєднання уражень різної локалізації (глотка+ніс, глотка+гортань тощо).
За візуальним характером місцевого ураження
- Катаральна — набряк з ціанотичним відтінком, який переважає над гіперемією (почервонінням);
- Острівчаста / острівцева — на тлі набряку й ціанозу виявляють нашарування у вигляді острівців різної величини, які не з'єднуються між собою;
- Плівчаста — уражені ділянки вкриті щільними нашаруваннями (плівками) сірого відтінку, які майже не знімаються або тоді, коли їх вдалося зняти, то залишають після себе поверхню, що кровоточить («кривава роса»).
За ступенем тяжкості
- Субклінічний;
- Легкий;
- Середньої тяжкості;
- Тяжкий;
- Гіпертоксичний.
Головним критерієм тяжкості є ступінь токсикозу. Критерії оцінки токсикозу однакові при дифтерії мигдаликів і глотки, але дещо відрізняються при інших формах — дифтерії переднього відділу носа, дифтерійного ларинготрахеїту (крупу) та дифтерії іншої локалізації.
Дифтерія ротоглотки
Субклінічний перебіг
Частіше проходить під діагнозом "носійство C. diphtheriae. Клінічні прояви, як місцеві, так й загальні, практично відсутні. Біль у горлі не турбує. Самопочуття хворого не порушене. Цю клінічну форму можна виявити при призначенні відповідного бактеріологічного дослідження, як це роблять при обстеженні спалахів захворювання.
![image](https://www.wikidata.uk-ua.nina.az/image/aHR0cHM6Ly93d3cud2lraWRhdGEudWstdWEubmluYS5hei9pbWFnZS9hSFIwY0hNNkx5OTFjR3h2WVdRdWQybHJhVzFsWkdsaExtOXlaeTkzYVd0cGNHVmthV0V2WTI5dGJXOXVjeTkwYUhWdFlpODBMelEzTDBScGNuUjVYM2RvYVhSbFgzQnpaWFZrYjIxbGJXSnlZVzVsWDJOc1lYTnphV05oYkd4NVgzTmxaVzVmYVc1ZlpHbHdhSFJvWlhKcFlWOHlNREV6TFRBM0xUQTJYekV4TFRBM0xtcHdaeTh5TURCd2VDMUVhWEowZVY5M2FHbDBaVjl3YzJWMVpHOXRaVzFpY21GdVpWOWpiR0Z6YzJsallXeHNlVjl6WldWdVgybHVYMlJwY0doMGFHVnlhV0ZmTWpBeE15MHdOeTB3Tmw4eE1TMHdOeTVxY0djPS5qcGc=.jpg)
Легкий перебіг
Характеризується незначним токсикозом: невеликою загальною слабкістю, температура тіла протягом всієї хвороби може залишатися нормальною або субфебрильною. Порушень гемодинаміки немає. Місцеві зміни — переважно катаральні, у деяких випадках — острівцеві, рідко — локалізована плівчаста форма дифтерії піднебінних мигдаликів і/або носоглотки. Набряк мигдаликів, язичка — помірний. Можуть збільшуватися підщелепні лімфатичні вузли. Біль в горлі відсутній або незначний. Ускладнення у вигляді міокардиту може виникати і при таких формах у пізні терміни. Для такого міокардиту характерним є доброякісний перебіг.
Перебіг середньої тяжкості
Дифтерія піднебінних мигдаликів, дифтерійний назофарингіт — найчастіша локалізація при цьому ступені тяжкості. Починається гостро, характерним є помірний токсикоз. Хворі скаржаться на загальну слабкість, розбитість, ломоту у тілі, головний біль. Температура тіла зазвичай сягає 38—38,5 °C, але може залишатися і субфебрильною. Біль у горлі часто помірний, не займає провідного місця серед скарг. При огляді виявляють блідість шкіри, незначний ціаноз губ і слизових оболонок; в ротоглотці — характерне фібринозне нашарування на мигдаликах, яке може поширюватися на м'яке піднебіння, язичок тощо (поширена форма), а також на сусідні анатомічні області (комбінована форма). Процес може мати й однобічний характер. Пальпують збільшені, дещо болючі підщелепні лімфовузли. Може з'явитися незначний набряк у підщелепній ділянці. Часто в цій клінічній ситуації перебіг ускладнює міокардит і/або поліневрит. Іноді виявляють мононеврит у вигляді парезу м'якого піднебіння. Ці ускладнення мають переважно доброякісний характер і наслідків не залишають.
Тяжкий перебіг
Може зустрічатися рідко при локалізованих формах, але частіше — при поширених і комбінованих. Характерним є гострий початок, висока температура в перші дні. Надалі можливе її зниження до субфебрильної і/або навіть нормальної на тлі значного погіршення стану. Хворі скаржаться на головний біль, ломоту в тілі, біль у м'язах і суглобах, утруднення дихання, безсоння, значну загальну слабкість, відсутність апетиту та іноді блювання. Біль у горлі нерідко відступає на другий план. Хворого більше турбує відчуття «кома в горлі», утруднення ковтання. При загальному огляді звертає увагу виразна блідість шкіри, ціаноз губ, носогубного трикутника, нігтьових фаланг. При огляді мигдаликів і глотки спостерігають їх ціаноз, значно виражений набряк. Нерідко слизову детально оглянути не вдається, тому що вона вкрита суцільним брудно-сірим плівчастим нашаруванням. Мигдалики змикаються, не дозволяючи оглянути глотку. При об'єктивному обстеженні хворого відзначають глухість серцевих тонів, тахікардію, іноді — різні аритмії, брадикардію або навіть ембріокардія (через порушення провідності). Навіть за невеликого фізичного навантаження виникає задишка, яка поступово зникає у спокої. Часто з'являється набряк шиї різної розповсюдженості — від підщелепної ділянки до ключиць і нижче. Збільшені задньошийні та підщелепні лімфовузли. Пропальпувати чітко їх не завжди вдається через набряк підшкірної клітковини. Хвороба швидко прогресує. Знижується артеріальний тиск, задишка зберігається і в спокої. Майже завжди виявляють ранній міокардит з порушеннями провідності, серцевого ритму і проявами недостатності кровообігу. Поліневрит з′являється вже наприкінці першого тижня хвороби. Досить часто приєднується ураження нирок.
Гіпертоксичний перебіг
Для нього характерні ті ж самі прояви, що і для тяжкої форми, але ці зміни розвиваються надзвичайно швидко. У хворого вже на 1 —3 добу від початку хвороби може наступити смерть від інфекційно-токсичного шоку (ІТШ). Особливістю є те, що місцеві прояви іноді значно відстають від загальнотоксичних. Це утруднює діагностику. На слизовій м'якого і твердого піднебіння можуть з'явитися геморагії. Тоді плівки набувають чорного кольору, що є грізною ознакою і свідчить про розвиток ДВЗ-синдрому. Варіантом гіпертоксичного перебігу є геморагічний варіант, що характеризується раннім розвитком ДВЗ-синдрому. Він проявляється геморагічним просочуванням фібринозних плівок, значним набряком шиї, геморагіями на шкірі та крововиливами у різні внутрішні органи.
Дифтерія гортані та трахеї
Ларинготрахеальну дифтерію (або дифтерійний круп) як самостійну форму у дорослих зустрічають досить рідко, зазвичай, у поєднанні з дифтерією мигдаликів та/або носоглотки. Буває у вигляді локалізованої форми (уражається лише гортань) і поширеної (окрім гортані уражаються трахея і навіть бронхи). При ларинготрахеальній дифтерії загально-інтоксикаційний синдром виражений помірно завдяки слабкому всмоктуванню токсину. Тяжкість стану обумовлена розвитком виразної гіпоксії внаслідок порушення прохідності дихальних шляхів, обтурації їх плівками. Чим нижче рівень патологічного процесу (бронхи і навіть бронхіоли), тим більше виражені ознаки гострої дихальної недостатності. Дифтерія гортані має легший перебіг у дорослих, ніж у дітей. Це пов'язано з анатомічними особливостями дитячого віку. Тому класична тріада дифтерійного крупу характерна саме для дітей — сиплий голос, грубий гавкаючий кашель і голосне стенотичне дихання. Ці прояви можуть бути відсутні у дорослих.
Дифтерійний круп у своєму розвитку проходить послідовно 3 стадії:
- I стадія — катаральна, коли при ларингоскопії виявляють лише набряк та ціаноз/гіперемія слизової оболонки. При цій стадії загальний стан хворого порушений мало — загальна слабкість, відсутність апетиту, температура тіла може залишатися нормальною або субфебрильною. Клінічні симптоми наростають поступово. За кілька годин з'являється вологий кашель, сиплість голосу, за добу кашель стає гавкаючим.
- II стадія — стенотична. За 2—3 доби при відсутності лікування круп переходить до наступної стадії — стенотичної. Виникає утруднення при вдиханні повітря. Дихання стає голосним. З'являється втягнення міжреберних проміжків. Голос афонічний, кашель — беззвучний. Хворі неспокійні, не знаходять собі місця у постелі. Наростає ціаноз губ, кінчика носа, пальців. Тони серця приглушені, наростає тахікардія. Артеріальний тиск може дещо знижуватися. Тривалість цього періоду коливається від кількох годин до 2—3 діб.
- III стадія — асфіктична, її характеризують наростаючі ознаки гострої дихальної недостатності. Дихання часте, поверхневе, аритмічне, наростає ціаноз. Хворі намагаються зайняти більш вигідне, зручне положення. Пульс частий, аритмічний, знижується артеріальний тиск. Від значної гіпоксії страждає перш за все центральна нервова система (ЦНС), що проявляється сплутаністю свідомості, потім її втратою, судомами і смертю.
У тому випадку, коли ушкоджене усе трахеобронхіальне дерево, клінічні симптоми можуть наростати дуже швидко. З моменту появи перших ознак захворювання до смерті від асфіксії проходить від декількох годин до 2—3 діб. Особливу загрозу являє собою наявність плівок у трахеї. Рухливий неспокій хворого і кашель сприяють відторгненню плівок. «Сівши» на біфуркацію трахеї вони призведуть до раптової смерті.
Інші форми дифтерії
![image](https://www.wikidata.uk-ua.nina.az/image/aHR0cHM6Ly93d3cud2lraWRhdGEudWstdWEubmluYS5hei9pbWFnZS9hSFIwY0hNNkx5OTFjR3h2WVdRdWQybHJhVzFsWkdsaExtOXlaeTkzYVd0cGNHVmthV0V2WTI5dGJXOXVjeTkwYUhWdFlpOHhMekZpTDBGZlpHbHdhSFJvWlhKcFlWOXphMmx1WDJ4bGMybHZibDl2Ymw5MGFHVmZiR1ZuTGw5UVNFbE1YekU1TkRGZmJHOXlaWE11YW5Cbkx6SXdNSEI0TFVGZlpHbHdhSFJvWlhKcFlWOXphMmx1WDJ4bGMybHZibDl2Ymw5MGFHVmZiR1ZuTGw5UVNFbE1YekU1TkRGZmJHOXlaWE11YW5Cbi5qcGc=.jpg)
Дифтерію переднього відділу носа відносять до досить рідких клінічних варіантів. За характером патологічного процесу її поділяють на:
- катаральну форму;
- катарально —виразкову форму;
- плівчасту форму.
Дифтерія іншої локалізації — очей, шкіри, ран, поверхневих статевих органів майже завжди вторинна.
Комбінована форма дифтерії
Найчастіше відбуваються такі комбінації:
- дифтерія мигдаликів + задньої стінки глотки (дифтерія ротоглотки);
- дифтерія мигдаликів + передніх відділів носа;
- дифтерія мигдаликів + гортані.
Комбіновані форми оцінюють за тяжкістю на порядок вище, ніж локалізовані чи поширені.
Ускладнення
Вони можуть виникнути в будь-який період хвороби, але для кожного періоду притаманні свої ускладнення Терміни їх появи мають прогностичне значення.
- Інфекційно-токсичний шок (ІТШ) — є найтяжчим ускладненням дифтерії. Виникає на 13 добу хвороби, дуже рідко — в пізніші терміни і, зазвичай, у невакцинованих нелікованих хворих. Загалом, відповідає клінічним проявам гіпертоксичного ступеня тяжкості хвороби. При цьому фази ІТШ можуть так швидко змінювати одна одну, що чітку грань між ними провести часто не вдається.
- Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром) — при цьому можуть виникати носові кровотечі, крововиливи на слизових оболонках і на шкірі, геморагічне просочування нашарувань, набряклої клітковини шиї. Поява ДВЗ-синдрому є небезпечною ознакою й значно погіршує прогноз.
- Міокардит — найчастіше ускладнення дифтерії. Він розвивається як у ранні терміни (з першого тижня хвороби по середину другого — ранній міокардит), так і пізні (від середини другого до 6-го тижня — пізній міокардит). Чим більший токсикоз, тим ймовірність виникнення дифтерійного міокардиту вища. Як правило, чим раніше виникає міокардит, тим тяжче його перебіг і гірші наслідки, він є головною причиною смерті у хворих на дифтерію.
- Ураження нервової системи також виникає у ранні (1—2-й тиждень) й пізні (до 4-го тижня) терміни. Проявляються частіше моторними, а не сенсорними порушеннями. У ранні терміни виникають ураження черепно-мозкових нервів. З'являється парез м'якого піднебіння, голос стає гугнявим. Хворі не в змозі ковтати рідку їжу. Блювотний рефлекс відсутній. Ураження інших черепно-мозкових нервів може обумовити параліч акомодації, птоз, іноді — парез лицьового нерву та інші порушення. Процес може бути одно- або двобічним.
- Пізніше виникають в'ялі паралічі за типом моно- або поліневритів. Клінічні прояви залежать від локалізації ураження. Частіше наявні ураження м'язів гортані та глотки, кінцівок — пара- і тетрапарези. Рідко уражаються м'язи діафрагми, казуїстичним є параліч по типу Гієна — Баре. Дифтерійні парези й паралічі носять зворотний характер. Тривалість до 2—6 місяців та більше.
- Ураження нирок пов'язане з безпосередньою дією дифтерійного екзотоксину (токсичний нефроз), має мінімальний характер й не призводить до розвитку гострої ниркової недостатності чи інших фатальних наслідків. Проявляється мікрогематурією, лейкоцитурією, циліндрурією, протеїнурією. Гостра ниркова недостатність при дифтерії зумовлена вторинними факторами: гіповолемією та ДВЗ-синдромом на 5—20 добу захворювання; поліорганною недостатністю і ятрогенними причинами (введення надмірних доз ПДС, призначення аміноглікозидів).
- Наднирникова недостатність рідкісна, виникає при крововиливах у наднирники при ДВЗ-синдромі.
Діагностика
Особливості клінічної діагностики
Попередній діагноз типових форм дифтерії варто ставити клінічно, тому що своєчасно повинно вирішити питання про необхідність введення антитоксичної ПДС. Діагноз є складним при атипових формах дифтерії (катаральній чи острівцевій). Велике значення мають епідеміологічні дані (наявність контакту з хворими або носіями дифтерійного збудника, врахування епідеміологічної обстановки у населеному пункті тощо).
Дифтерія мигдаликів і дифтерійний фарингіт мають ряд загальних особливостей, що дозволяє відрізнити їх від інших захворювань. Імовірним діагноз є при поєднанні 2—3 з нижче зазначених симптомів:
- початок захворювання надзвичайно гострий;
- при всіх формах, окрім субклінічної, стається інтоксикаційний синдром, виразність якого далеко не завжди корелює з місцевими змінами, особливо у перші дні хвороби;
- є нашарування, що мають фібринозний плівчастий характер, на мигдаликах або на інших лімфоаденоїдних утворах глотки;
- біль у горлі помірний, часто не відповідає характеру місцевих змін;
- голос набуває гугнявого відтінку;
- набряк слизової оболонки ротоглотки і ціаноз переважає над гіперемією;
- підщелепні та шийні лімфовузли збільшені не завжди, якщо збільшені — то помірно болючі;
- можливий набряк клітковини підщелепної ділянки від незначного (набряк локалізується тільки у підщелепній ділянці) до поширеного (сягає ключиць і нижче);
- набряк щільний, безболісний, шкіра над ним не змінена (окрім геморагічних варіантів), може бути асиметричним й однобічним;
- відсутній виразний антитоксичний ефект від антибактеріальної терапії, але відмічають швидке поліпшення стану вже через декілька годин після введення ПДС.
Остання ознака властива всім формам дифтерії будь-якої локалізації та тяжкості.
Недопустиме формулювання діагнозів: «ангіна з носійством Corynebacterium diphtheriae», «ГРЗ з носійством Corynebacterium diphtheriae». Слід пам'ятати, що діагноз дифтерії — перш за все клінічний діагноз. За критеріями Європейської наради керівників національних програм країн Східної та Центральної Європи по розширеній програмі імунізації (1992 р.) у стандарті визначення випадку захворювання на дифтерію підтвердженим (вірогідним) випадком вважають імовірний випадок та наявність виділення бактеріологічної культури C. diphtheriae. Виявлення здатності збудника до вироблення екзотоксину рекомендують, однак це не є обов'язковим у типових клінічних випадках.
Загально-лабораторні дослідження
Загальний аналіз крові характеризується помірним, а при тяжких формах — вираженим лейкоцитозом із зміщенням лейкоцитарної формули вліво. ШОЕ помірно прискорена.
Біохімічні методи дослідження
Визначення активності таких ферментів, як АсАТ, КФК, ЛДГ, рівня електролітів — K, Na, Cl, Са, Mg; коагулограми; ниркових тестів й інших показників є необхідним у тих випадках, коли виникають питання про ступень пошкодження тих чи інших органів і систем з метою проведення корекції. При дифтерійному крупі слід визначити показники кислотно-основного стану/балансу (КОС).
Специфічна діагностика
За наявності типової клінічної картини спеціальні методи діагностики є підтверджуючими, а не вирішальними при встановленні діагнозу «дифтерія».
- Бактеріоскопічне дослідження. Для проведення його беруть тампоном матеріал по периферії ураженої ділянки. Тонкий мазок фарбують за Грамом. Вже через 1—2 години можна отримати попередню відповідь. Цей метод є орієнтовним, оскільки не дозволяє відрізнити C. diphtheriae від інших коринебактерій. Позитивний результат мікроскопічного дослідження мазків недостатній для того, щоб бути альтернативою бактеріологічному дослідженню. Негативний результат разом з тим ще не є підставою для зняття діагнозу.
- Бактеріологічне дослідження — є найвірогіднішим підтвердженням діагнозу дифтерії. Його проводять з метою виділення культури C. diphtheriae і вивчення її токсигенних властивостей. При обстеженні контактних осіб бактеріологічне дослідження проводять одноразово, при підозрі на дифтерію — триразово до початку лікування. Вже через 24 години лабораторія може надати попередній висновок про наявність або відсутність в культурі C. diphtheriae. При вивченні токсигенних властивостей терміни отримання остаточного результату подовжується до 72 годин. Виділення нетоксигенного штаму C. diphtheriae у хворого з клінічними проявами дифтерії або будь-якими іншими змінами в ротоглотці, якщо хворий є з доказаного вогнища дифтерії, особливо на тлі лікування антибіотиками, слід розцінювати як підтвердження діагнозу «дифтерія».
- Серологічне дослідження допомагає підтвердити діагноз. У РПГА досліджують парні сироватки. Про достовірність діагнозу свідчить наростання титру антитіл в чотири і більше разів. У випадку, коли при першому дослідженні антитіла не виявлені, необхідно провести ще 2 дослідження. Якщо ПДС не вводили, то друге, а за необхідності, і третє дослідження беруть з інтервалом у 7—10 днів. Під час госпіталізації до стаціонару кров для першого дослідження беруть до введення ПДС, наступну — не раніше, ніж через 10—14 діб після введення ПДС. Це дозволяє виключити можливість впливу ПДС на результат дослідження.
Диференційний діагноз
Проводять із бактерійним тонзилофарингітом — його найчастішим видом є стрептококовий фарингіт (колишня неправильна назва — ангіна), інфекційним мононуклеозом, тонзилярно-бубонною формою туляремії. При підозрі на дифтерійний круп слід диференціювати від несправжнього крупа при ГРВІ, кору тощо.
Лікування
Зауважте, ! Якщо у вас виникли проблеми зі здоров'ям — зверніться до лікаря. |
Усі хворі на дифтерію, незалежно від її клінічної форми і ступеня тяжкості, підлягають обов'язковій госпіталізації до інфекційного стаціонару у найближчі терміни. До відділення інфекційної реанімації госпіталізують:
- хворих з тяжким чи гіпертоксичним перебігом;
- хворих на дифтерійний круп;
Режим
Залежить від ступеню тяжкості хворого, клінічної форми і періоду хвороби. При середньотяжкому ступені необхідний ліжковий, а при тяжкому або гіпертоксичному ступені — суворий ліжковий режим на термін не менше 2-х тижнів. Далі режим залежить від стану хворого, наявності та характеру ускладнень. Забезпечують за хворими постійне спостереження.
Дієта
Харчування хворого здійснюється за дієтою для проблем з ковтанням, або раніше нормою столу (№ 2Щ) за Певзнером. При дифтерії гортані призначають стіл № 11Т — їжа рідкої або напіврідкої консистенції, яку слід давати невеликими порціями через 3—4 години. При значному болю в горлі та при ознаках порушення ковтання застосовують зондове харчування.
Специфічна антитоксична терапія
Головне місце у лікуванні хворого на дифтерію належить антитоксичній протидифтерійній сироватки (ПДС). Вона нейтралізує тільки токсин, який циркулює у крові. Вона не діє на той токсин, що вже потрапив всередину клітин. Від своєчасності введення ПДС значною мірою залежать частота ускладнень і наслідки хвороби. ПДС треба вводити негайно під час госпіталізації хворого до стаціонару. Необхідно дотримання загальноприйнятих правил по введенню гетерогенних сироваток. Дозу визначають за ступенем тяжкості хворого. Орієнтовні разові дози:
Перебіг | Доза ПДС (МО) |
---|---|
Легкий | 30.000 — 40.000 |
Середньотяжкий | 50.000 — 80.000 |
Тяжкий | 90.000 — 120.000 |
Гіпертоксичний | 120.000 — 150.000 |
Найбільший ефект від введення ПДС спостерігають у перші три доби від початку хвороби. Хворим з легким або середньотяжким ступенем тяжкості введення ПДС здійснюють внутрішньом'язово (в/м). З тяжким або гіпертоксичним — переважно внутрішньовенне (в/в) введення ПДС, яку розводять у фізіологічному розчині з частотою крапель 8—12 за 1 хвилину разом із глюкокортикостероїдами (ГКС). У разі потреби повторне введення проводять через 8—12 годин після першого. Це здійснюють у тому випадку, якщо відсутній антитоксичний ефект від першого введення. Слід використовувати сироватку іншої серії, а вводити її у тій самій дозі. Доцільність введення ПДС 3 рази і більше сумнівна. ПДС при в/м введенні циркулює в крові до 12—14 діб. У разі адекватного вибору дози її цілком вистачає, щоб нейтралізувати дію циркулюючого токсину. Слід пам'ятати, що токсин циркулює в крові до 12 годин. Токсиноутворення продовжується, доки зберігається місцевий патологічний процес.
Повторні багатократні введення ПДС збільшують можливість виникнення алергічних реакцій. Незалежно від терміну надходження хворого до стаціонару, ПДС вводять за наявності змін на слизовій оболонці та з урахуванням ступеню тяжкості. При пізньому надходженні (у періоді реконвалесценції, коли токсикоз і місцеві зміни відсутні) ПДС не вводять. ПДС має лише антитоксичну дію і не впливає на саму C. diphtheriae. Антитоксичну специфічну терапію обов'язково поєднують з антибактерійними засобами.
Етіотропна терапія
Найбільш ефективними препаратами при лікуванні дифтерії зарекомендували себе такі:
- Бензилпеніцилін по 1 млн. ОД × 6 разів на добу в/м, якщо пеніцилін G, то 4 рази на добу;
- Азитроміцин по 0,5 г × 1 раз на добу
- Кларитроміцин по 0,5 г × 2 рази на добу.
Курс лікування повинен тривати до ліквідації місцевого процесу, але не менше 5—7 діб.
Патогенетична терапія
Направлена на зменшення загальноінтоксикаційних проявів, нормалізацію гомеостазу, роботи серцево-судинної системи і профілактику ускладнень. Жорстких схем патогенетичного лікування не існує.
З метою стабілізації електролітного балансу і КОС в/в призначають переважно полійонні розчини — «Ацесоль», «Трисоль», 5 % розчин глюкози та інші під контролем рівня електролітів крові. Гідратацію необхідно підтримувати на достатньому рівні — до 2 500 мл/на добу. У разі розвитку міокардиту і/або ураження нирок кількість рідини слід зменшити до 1 000—1 500 мл/на добу. При тяжкому перебігу дифтерії патогенетично обґрунтованим є застосування інгібіторів протеаз — , , у загальнотерапевтичних дозах. Призначають препарати, що покращують реологічні властивості крові та мікроциркуляцію — гепарин, пентоксифілін, декстрани, дипірідамол (за показниками коагулограми).
Лікування ускладнень
Метою терапії дифтерійних міокардитів є забезпечення адекватної гемодинаміки. При тяжкому міокардиті, окрім метаболічної терапії, обґрунтованим є використання симпатоміметичних амінів та бета-блокаторів. Лікування гострої серцевої недостатності здійснюють шляхом призначення сечогінних препаратів (насамперед, салуретиків), які зменшують навантаження на міокард. Лікування міокардиту слід обговорити з кардіологом, включаючи доцільність призначення нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Необхідно пам'ятати, що призначення серцевих глікозидів при дифтерійному міокардиті протипоказане.
При крупі хворі отримують літичні суміші (з включенням до їхнього складу аміназина, промедола, антигістамінних засобів), парові інгаляції, НПЗП. При стенозі II—III ступеня необхідна інтубація або, навіть, трахеотомія з переходом на апаратну вентиляцію легень.
При ураженні нервової системи додатково призначають неостігмин, вітаміни групи В, ноотропні препарати. У період реконвалесценції — масаж, ЛФК.
Ураження нирок не потребують проведення специфічної терапії.
Профілактика
Специфічна
Включає планову вакцинацію і ревакцинацію населення, згідно Українського Національного календаря вакцинації. Здійснюють її вакцинами, що містять адсорбований дифтерійний анатоксин (АКДП, АКДП-М, АД-М).
Неспецифічна
Передбачає своєчасне ізолювання хворих і носіїв токсигенних коринебактерій. Виписувати хворих потрібно після двократного негативного результату бактеріологічного дослідження слизу з ротоглотки. У закритих колективах після ізоляції хворого протягом 7 діб проводять термометрію та огляд контактних осіб, однократно проводять їм бактеріологічне дослідження.
Як особистий засіб профілактики, головну роль відіграє гігієна: звичайне миття рук протягом дня, провітрювання приміщення в офісах та вдома, протирання предметів, з якими могли взаємодіяти носії хвороби. А також за перших підозр на дифтерію, необхідно швидко звернутися до лікарів та не займатися самолікуванням.
Примітки
- Disease Ontology — 2016.
- Inxight: Drugs Database
- Inxight: Drugs Database
- . Архів оригіналу за 6 серпня 2013. Процитовано 10 серпня 2013.
- Diphtheria vaccination held in Cox's Bazar schools. [1] [ 9 січня 2018 у Wayback Machine.] (англ.)
- WHO. Emergencies preparedness, response. Diphtheria — Cox's Bazar in Bangladesh. Disease outbreak news. 13 December 2017 [2] [ 16 грудня 2017 у Wayback Machine.] (англ.)
- WHO. Emergencies preparedness, response. Diphtheria — Yemen. Disease outbreak news. 22 December 2017 [3] [ 25 грудня 2017 у Wayback Machine.] (англ.)
- . 24 Канал. Архів оригіналу за 25 січня 2018. Процитовано 24 січня 2018.
- (PDF). Архів оригіналу (PDF) за 26 лютого 2015. Процитовано 10 серпня 2013.
- Tropical ulcers and diphtheria
- Клас діуретиків, що пригнічують активність транспорту йонів хлору та посилюють виділення з сечею натрію, калію. Через їхню дію протягом висхідного відділу петлі Генле (частка нефрона, яка з'єднує (проксимальний та дистальний канальці)), їх ще називають петльовими діуретиками.
- Laval, Enrique (March 2006). El garotillo (Difteria) en España (Siglos XVI y XVII). Revista chilena de infectología. 23. doi:10.4067/S0716-10182006000100012.
Джерела
- Інфекційні хвороби (підручник) (за ред. О. А. Голубовської). — Київ: ВСВ «Медицина» (2 видання, доповнене і перероблене). — 2018. — 688 С. + 12 с. кольор. вкл. (О. А. Голубовська, М. А. Андрейчин, А. В. Шкурба та ін.) / С. 283—293
- Возіанова Ж. І. Інфекційні і паразитарні хвороби: В 3 т. — К.:"Здоров'я",2008. — Т.1.; 2-е вид., перероб. і доп. — 884 с.
- Невідкладна медична допомога: Навч. посібник / К. М. Амосова, Б. Г. Безродний, О. А. Бур'янов, Б. М. Венцківський та ін.; За ред. Ф. С. Глумчера, В. Ф. Москаленка. / Розділ XIX. Невідкладні стани в клініці інфекційних хвороб (Возіанова Ж. І., Печінка А. М., Шкурба А. В.) — К.: Медицина, 2006. — 632 С.
Посилання
Вікісховище має мультимедійні дані за темою: Дифтерія |
- Протокол діагностики та лікування дифтерії у дітей. ШИФР МКХ — 10. Наказ МОЗ України № 354 від 09.07.04 (діючий).
- Diphteria in Emergency Medicine. Medscape reference [ 2 серпня 2013 у Wayback Machine.] (англ.)
- Pediatric Diphtheria. Medscape reference [ 12 травня 2013 у Wayback Machine.] (англ.)
- Вакцина против дифтерии. Изложение позиции ВОЗ [ 21 липня 2013 у Wayback Machine.] (рос.)
- Епідемія дифтерії в Україні: підсумки та узагальнення. Погляд на проблему. О. В. Деміховська, Л. М. Чудна.[недоступне посилання з липня 2019]
- Дифтерія у дорослих та дітей — симптоми, причини, лікування й профілактика дифтерії [ 23 лютого 2019 у Wayback Machine.] []
Вікіпедія, Українська, Україна, книга, книги, бібліотека, стаття, читати, завантажити, безкоштовно, безкоштовно завантажити, mp3, відео, mp4, 3gp, jpg, jpeg, gif, png, малюнок, музика, пісня, фільм, книга, гра, ігри, мобільний, телефон, android, ios, apple, мобільний телефон, samsung, iphone, xiomi, xiaomi, redmi, honor, oppo, nokia, sonya, mi, ПК, web, Інтернет
Difteri ya angl diphtheria gostre antroponozne infekcijne zahvoryuvannya z povitryano krapelnim mehanizmom peredavannya zbudnika yake harakterizuyetsya urazhennyam rotoglotki ta dihalnih shlyahiv ridshe shkiri z rozvitkom fibrinoznogo difteritichnogo zapalennya v misci proniknennya zbudnika a takozh toksichnim urazhennyam sercevo sudinnoyi j nervovoyi sistem nirok DifteriyaNabryak shiyi pri tyazhkij difteriyiNabryak shiyi pri tyazhkij difteriyiSpecialnist infekcijni hvorobiSimptomi bil u gorli garyachka d gostrij tonzilit serceva nedostatnist nejropatiya d d i nabryak d Prichini C diphtheriae 1 Metod diagnostiki d mikrobiologichna kultura i fizikalne obstezhennyaVedennya antibiotik traheostomiya i dPreparati penicilin G 2 d 3 d ampicilin penicilin azitromicin i klaritromicinKlasifikaciya ta zovnishni resursiMKH 11 1C17MKH 10 A36 0DiseasesDB 3122MedlinePlus 001608eMedicine emerg 138 med 459 oph 674 ped 596MeSH D004165 Diphtheria u VikishovishiIstorichni vidomostiZgadki pro zahvoryuvannya sho nagaduye difteriyu zustrichayut she v pracyah Gippokrata v V IV stolitti do nashoyi eri Zahvoryuvannya nadali opisane pid nazvoyu sirijskoyi hvorobi yegipetskoyi hvorobi zadushlivoyi hvorobi tosho Vidomi veliki epidemiyi difteriyi napriklad u XVII stolitti v Yevropi v Ispaniyi hvoroba stala vidoma yak isp El garatillo dushitel v Italiyi ta Siciliyi yak hvoroba gorla ital la malattia gola Vidatnij francuzkij likar P yer Fidel Bretonno opisav u 1820 1860 rokah rizni klinichni formi smertelnoyi virazki glotki vin zhe zaproponuvav nazvu hvorobi difterit ale jogo uchen Arman Trusso piznishe zaminiv difterit terminom yakij vikoristovuyut likari j na sogodni difteriya Zbudnika difteriyi vpershe viyaviv u 1883 roci nimeckij prozektor i bakteriolog Edvin Klebs 1884 roku nimeckij bakteriolog Fridrih Leffler vidiliv chistu kulturu zbudnika a u 1894 roci tvorec imunologiyi nimeckij bakteriolog Emil Bering zaproponuvav dlya likuvannya hvorih antitoksichnu protidifterijnu sirovatku PDS 1923 roku francuzkij veterinar i biolog en oderzhav difterijnij anatoksin yakij stali zastosovuvati dlya planovoyi vakcinaciyi proti difteriyi AktualnistImunizaciya sho provodilasya z 1930 h rokiv dozvolila do seredini 1970 h rokiv praktichno likviduvati difteriyu u bagatoh krayinah yak masovu epidemichnu hvorobu Vona reyestruvalasya u viglyadi poodinokih vipadkiv Ale z kincya 1980 h rokiv spalahnula epidemiya difteriyi yaka ohopila perevazhno respubliki kolishnogo SRSR splesk zahvoryuvanosti pripav na Rosijsku Federaciyu ta Ukrayinu Osoblivistyu danoyi epidemiyi bulo znachne perevazhannya sered zahvorilih doroslogo naselennya nad dityachim Stanovishe sho viniklo z difteriyeyu svidchit pro te sho kerovani infekciyi zalishayutsya pidkontrolnimi lishe za dotrimannya metodiv imunoprofilaktiki porushennya cogo negajno prizvodit do aktivaciyi epidemiologichnogo procesu Cherez zmenshennya prosharku vakcinovanih proti difteriyi v Ukrayini sposterigalosya u 2017 roci nevelike zbilshennya kilkosti zahvorilih Z 3 listopada 2017 roku sposterigavsya spalah difteriyi v Bangladesh Do 31 grudnya 2017 roku u misti Koks Bazar sered bizhenciv rohindzha yaki vtekli z M yanmi cherez peresliduvannya miscevoyi vladi zahvorilo 3014 osib 28 pomerlo 75 zahvorilih ye molodshe 15 rokiv Sered korinnih zhiteliv mista zahvorilih ne bulo Vidileno 200 tisyach doz polivalentnoyi vakcini yaka vklyuchaye komponenti proti difteriyi pravcya koklyusha provedena nevidkladna imunizaciya sered bizhenciv Z 13 serpnya 2017 roku v Yemeni vidbulasya epidemiya difteriyi stanom na 21 grudnya togo roku zahvorilo 333 hvorih zafiksovano 35 smertej letalnist 10 5 Provodilisya neobhidni protiepidemichni zahodi Stanom na 2018 rik v Ukrayini isnuvala zagroza poshirennya zahvoryuvannya sered naselennya cherez veliku kilkist nevakcinovanih gromadyan Etiologiya Corynebacterium diphtheriae Difterijna palichka zabarvlena pozitivno za Gramom pri svitlovij mikroskopiyi Biologichna klasifikaciya Domen Bacteria Tip Actinobacteria Ryad Actinomycetales Rodina Rid Corynebacterium Vid C diphtheriae Binomialna nazva Corynebacterium diphtheriae Posilannya Vikishovishe Diphtheria Morfologiya Zbudnik difteriyi Corynebacterium diphtheriae nalezhit do rodu Corynebacterium rodini Corynebacteriaceae Ye aerobom ne utvoryuye spor i kapsul Morfologichno yavlyaye soboyu grampozitivnu palichku z potovshennyami na kincyah bulavopodibna forma cherez tilcya Babesha Ernsta U mazkah difterijni palichki roztashovani pid kutom odna do odnoyi podibno do latinskoyi literi V Zavdyaki takim harakternim morfologichnim vlastivostyam voni j otrimali svoyu nazvu grec korine vuzlovij strizhen bulava Biologichni osoblivosti Za svoyimi biologichnimi vlastivostyami korinebakteriyi difteriyi podilyayut na tri biovari mitis 40 serovariv gravis 14 serovariv j blizkij do nogo intermedius 4 serovari Kozhen z cih variantiv maye toksigenni j netoksigenni shtami Netoksigenni shtami zahvoryuvannya ne sprichinyuyut ale za pevnih umov mozhut transformuvatisya v toksigenni Sintez toksinu determinuye gen tox Difterijnij toksin Osnovnij faktor patogennosti zbudnika ekzotoksin Difterijnij toksin maye vsi vlastivosti ekzotoksiniv virazhena tropnist do klitin mishenej v comu vipadku do slizovih obolonok miokardu nervovoyi sistemi trohi mensha do nirok termolabilnist zdatnist stimulyuvati specifichnu imunnu vidpovid i toj fakt sho jogo nejtralizuye specifichna antitoksichna sirovatka Ye odnim z najsilnishih toksiniv u prirodi postupayetsya lishe botulinichnomu i pravcevomu toksinam Skladayetsya z dvoh frakcij A i V frakciya V termostabilna spriyaye zv yazuvannyu toksinu z receptorom i proniknennyu frakciyi A v tkanini Svoyeyu chergoyu frakciya A termolabilna zabezpechuye citotoksichnij efekt Stijkist u dovkilli Difterijnij zbudnik stijkij u navkolishnomu seredovishi u difterijnih plivkah na predmetah pobutu v trupah zberigayetsya blizko dvoh tizhniv u vodi do troh tizhniv ale majzhe mittyevo gine pri kip yatinni j protyagom 2 3 hvilin pid diyeyu zvichajnih dezinfikuyuchih zasobiv Difteroyidi Duzhe ridko zbudnikami difteriyi mozhut buti Corynebacterium pseudodiphtheriticum C hoffmanii C xerosis Yih ob yednuyut u ponyatti difteroyidi Detalnishi vidomosti z ciyeyi temi vi mozhete znajti v statti Corynebacterium diphtheriae Epidemiologichni osoblivostiDzherelo ta rezervuar Dzherelom infekciyi pri difteriyi ye hvori na bud yaku klinichnu formu a takozh bakterionosiyi yaki ye rezervuarami hvorobi Mehanizm i faktori peredachi infekciyi Osnovnij mehanizm peredavannya povitryano krapelnij ridshe mozhe realizuvatisya j kontaktnij napriklad pri difteriyi shkiri Bakteriovidilennya u hvorogo pochinayetsya z kincya inkubacijnogo periodu j trivaye do povnoyi sanaciyi rotoglotki u deyakih vipadkah mozhe formuvatisya vtorinne nosijstvo Pri spalahah difteriyi pervinnimi nosiyami mozhut buti do 10 zovnishno zdorovih lyudej Perebig hvorobi ta pov yazanij z cim mehanizm peredachi zalezhit vid geografichnogo regionu V krayinah pomirnogo klimatu perevazhno traplyayutsya difterijni urazhennya dihalnih shlyahiv z povitryano krapelnim mehanizmom peredachi infekciyi u krayinah subtropichnogo i tropichnogo poyasiv perevazhno difteriya shkiri ta kontaktnij mehanizm yiyi peredavannya vid hvorogo do zdorovogo tak zvana povzucha virazka dzhungliv Sprijnyatlivij kontingent ta imunitet Sprijnyatlivist do difterijnoyi infekciyi zalezhit vid napruzhenosti antitoksichnogo imunitetu Indeks kontagioznosti kolivayetsya vid 10 do 15 Sezonnist osinno zimova imunitet stijkij antitoksichnij ale ne antibakterialnij mozhlivi povtorni zahvoryuvannya a takozh viniknennya infekciyi u vakcinovanih osib v oboh vipadkah perebig zahvoryuvannya yak pravilo legkij PatogenezRannij etap Difterijnij ekzotoksin ce pervinnij faktor sho sprichinyuye rizni patologichni zmini v organizmi lyudini bakteriyemiya comu zahvoryuvannyu ne pritamanna Tyazhkij perebig difteriyi vinikaye lishe za vidsutnosti abo pri nizkih titrah antitoksichnih antitil U misci proniknennya i rozmnozhennya zbudnika pid diyeyu difterijnogo toksinu j inshih dodatkovih faktoriv ushkodzhennya gialuronidaza nejraminidaza tosho vinikaye misceva zapalna reakciya Chastishe poshkodzhuyetsya slizova obolonka pidnebinnih migdalikiv Pershi proyavi nabryak i abo kataralne zapalennya pri comu nejraminidaza sho ye v zbudnika znizhuye bolovu chutlivist Osoblivosti urazhennya u riznih viddilah respiratornoyi sistemi U podalshomu toksin pronikaye v klitini slizovoyi obolonki de utvoryuye vognisha miscevogo nekrozu Nadali diya trombokinazi aktivuye perehid fibrinogenu u fibrin zavdyaki chomu utvoryuyutsya taki harakterni fibrinozni plivki U miscyah sho vkriti bagatosharovim ploskim epiteliyem migdaliki rotoglotka nis statevi organi ochi fibrinozna plivka pronizuye vsyu tovshu slizovoyi obolonki j micno z neyu pov yazana pri comu patologichnij proces mozhe poshiryuvatisya i dali vihodyachi za mezhi migdalikiv Take nasharuvannya viznachayut yak difteritichnij tip fibrinoznogo zapalennya Ci plivki duzhe pogano znimayutsya z poverhni a zavdyaki intensivnomu vsmoktuvannyu ekzotoksinu u takih vipadkah perevazhayut virazni simptomi intoksikaciyi Navpaki u miscyah sho vkriti odnosharovim cilindrichnim epiteliyem gortan traheya bronhi harakternij rozvitok tak zvanogo krupoznogo tipu fibrinoznogo zapalennya Taki plivki neshilno spayani ta legko vidsharovuyutsya intoksikacijnij sindrom ne virazhenij ale nebezpeka yih vidrivu ta obturaciyi dihalnih shlyahiv duzhe velika okrim cogo pri potraplyanni plivki sho vidirvalas na bifurkaciyu traheyi nastupaye mittyeva smert vid zupinki sercya Inkoli pri difteriyi buvaye aktivaciya vtorinnoyi mikroflori streptokokiv stafilokokiv tosho sho zminyuye j maskuye miscevi klinichni proyavi hvorobi Osoblivosti urazhennya za mezhami dihalnoyi sistemi Limfatichnimi shlyahami z miscya utvorennya ekzotoksin ta inshi biologichno aktivni rechovini prosuvayutsya v glibinu tkanin Naslidkom ye zbilshennya regionarnih limfovuzliv vinikaye toksichnij limfadenit i nabryak navkolishnih tkanin sho mozhe poshiryuvatisya na pidshelepnu dilyanku shiyu ta grudnu klitku Vid momentu proniknennya ekzotoksinu v krov do poyavi klinichnih simptomiv urazhennya organiv mishenej prohodit latentnij period Trivalist jogo viznachayut perevazhno kilkistyu cirkulyuyuchogo ekzotoksinu j biologichno aktivnih rechovin Pri difteriyi mozhut buti ushkodzhenimi bud yaki klitini organizmu osoblivo pri velikij koncentraciyi ekzotoksinu Chastishe za vse strazhdayut klitini misheni kardiomiociti oligodendrogliociti limfociti endotelialni klitini arterij trombociti granulociti Sam proces zv yazuvannya ekzotoksinu z receptorami perebigaye v dvi stadiyi persha zvorotna zdijsnyuyetsya za 8 12 godin druga nezvorotna zavershuyetsya protyagom 30 60 hvilin Nezvorotna stadiya fiksaciyi difterijnogo ekzotoksinu zakinchuyetsya utvorennyam transportnoyi sistemi dlya A fragmentu i prohodzhennyam jogo u citoplazmu klitini sho robit jogo nedosyazhnim dlya diyi protidifterijnoyi likuvalnoyi sirovatki PDS Vstanovleno znachne zmenshennya sintezu bilku v kulturi klitin za nayavnosti difterijnogo ekzotoksinu Klitina zaznaye energetichnogo golodu Naslidkom cogo ye aktivaciya metabolizmu vuglevodiv sho suprovodzhuyetsya znachnoyu intensifikaciyeyu glikolizu glikolitichnij vibuh Miokard na vidminu vid skeletnih m yaziv maye vidnosno malij potencial aktivnosti fermentiv glikolizu cej mehanizm kompensaciyi shvidko visnazhuyetsya Gipoksiya sho rozvivayetsya pogliblyuye specifichnu diyu difterijnogo ekzotoksinu Ci procesi sposterigayut pri diyi difterijnogo ekzotoksinu u bud yakij klitini j obumovlyuyut ushkodzhennya riznih organiv i sistem Vinyatkom ye golovnij mozok shitopodibna zaloza a takozh hryashi kistki zv yazki klitini yakih harakterizuyutsya duzhe nizkim rivnem metabolizmu Ce pov yazane z tim sho difterijnij ekzotoksin ne prohodit kriz yihni zahisni bar yeri Osnovnimi prichinami smerti pri difteriyi ye urazhennya sercya asfiksiya pri difteriyi dihalnih shlyahiv sindrom diseminovanogo vnutrishnosudinnogo zgortannya DVZ sindrom z rozvitkom gostroyi nirkovoyi nedostatnosti abo gostrogo respiratornogo distres sindromu doroslih i priyednannya vtorinnoyi bakterialnoyi flori Klinichni proyaviInkubacijnij period difteriyi trivaye vid 2 do 10 dniv Klasifikaciya Vidpovidno do MKH 10 difteriyu podilyayut na taki formi Difteriya glotki rotoglotki difterijna membranozna angina tonzilyarna difteriya A36 0 Difteriya nosoglotki A36 1 Difteriya gortani laringotraheyit difterijnij A36 2 Difteriya shkiri A36 3 Insha difteriya perednogo viddilu nosa ochej statevih organiv tosho A36 8 Difteriya neutochnena A36 9 Za poshirennyam patologichnogo procesu Lokalizovana proces ne vihodit za mezhi odnogo anatomichnogo utvorennya Poshirena rozpovsyudzhena proces yakij pochavsya v odnomu anatomichnomu utvorenni perehodit na prilegli anatomichni utvorennya migdaliki glotka migdaliki slizova obolonka rota Kombinovana viyavlyayut poyednannya urazhen riznoyi lokalizaciyi glotka nis glotka gortan tosho Za vizualnim harakterom miscevogo urazhennya Kataralna nabryak z cianotichnim vidtinkom yakij perevazhaye nad giperemiyeyu pochervoninnyam Ostrivchasta ostrivceva na tli nabryaku j cianozu viyavlyayut nasharuvannya u viglyadi ostrivciv riznoyi velichini yaki ne z yednuyutsya mizh soboyu Plivchasta urazheni dilyanki vkriti shilnimi nasharuvannyami plivkami sirogo vidtinku yaki majzhe ne znimayutsya abo todi koli yih vdalosya znyati to zalishayut pislya sebe poverhnyu sho krovotochit krivava rosa Za stupenem tyazhkosti Subklinichnij Legkij Serednoyi tyazhkosti Tyazhkij Gipertoksichnij Golovnim kriteriyem tyazhkosti ye stupin toksikozu Kriteriyi ocinki toksikozu odnakovi pri difteriyi migdalikiv i glotki ale desho vidriznyayutsya pri inshih formah difteriyi perednogo viddilu nosa difterijnogo laringotraheyitu krupu ta difteriyi inshoyi lokalizaciyi Difteriya rotoglotki Subklinichnij perebig Chastishe prohodit pid diagnozom nosijstvo C diphtheriae Klinichni proyavi yak miscevi tak j zagalni praktichno vidsutni Bil u gorli ne turbuye Samopochuttya hvorogo ne porushene Cyu klinichnu formu mozhna viyaviti pri priznachenni vidpovidnogo bakteriologichnogo doslidzhennya yak ce roblyat pri obstezhenni spalahiv zahvoryuvannya Tipovi plivchasti nasharuvannya sirogo zabarvlennya na migdalikah pri difteriyi Legkij perebig Harakterizuyetsya neznachnim toksikozom nevelikoyu zagalnoyu slabkistyu temperatura tila protyagom vsiyeyi hvorobi mozhe zalishatisya normalnoyu abo subfebrilnoyu Porushen gemodinamiki nemaye Miscevi zmini perevazhno kataralni u deyakih vipadkah ostrivcevi ridko lokalizovana plivchasta forma difteriyi pidnebinnih migdalikiv i abo nosoglotki Nabryak migdalikiv yazichka pomirnij Mozhut zbilshuvatisya pidshelepni limfatichni vuzli Bil v gorli vidsutnij abo neznachnij Uskladnennya u viglyadi miokarditu mozhe vinikati i pri takih formah u pizni termini Dlya takogo miokarditu harakternim ye dobroyakisnij perebig Perebig serednoyi tyazhkosti Difteriya pidnebinnih migdalikiv difterijnij nazofaringit najchastisha lokalizaciya pri comu stupeni tyazhkosti Pochinayetsya gostro harakternim ye pomirnij toksikoz Hvori skarzhatsya na zagalnu slabkist rozbitist lomotu u tili golovnij bil Temperatura tila zazvichaj syagaye 38 38 5 C ale mozhe zalishatisya i subfebrilnoyu Bil u gorli chasto pomirnij ne zajmaye providnogo miscya sered skarg Pri oglyadi viyavlyayut blidist shkiri neznachnij cianoz gub i slizovih obolonok v rotoglotci harakterne fibrinozne nasharuvannya na migdalikah yake mozhe poshiryuvatisya na m yake pidnebinnya yazichok tosho poshirena forma a takozh na susidni anatomichni oblasti kombinovana forma Proces mozhe mati j odnobichnij harakter Palpuyut zbilsheni desho bolyuchi pidshelepni limfovuzli Mozhe z yavitisya neznachnij nabryak u pidshelepnij dilyanci Chasto v cij klinichnij situaciyi perebig uskladnyuye miokardit i abo polinevrit Inodi viyavlyayut mononevrit u viglyadi parezu m yakogo pidnebinnya Ci uskladnennya mayut perevazhno dobroyakisnij harakter i naslidkiv ne zalishayut Tyazhkij perebig Mozhe zustrichatisya ridko pri lokalizovanih formah ale chastishe pri poshirenih i kombinovanih Harakternim ye gostrij pochatok visoka temperatura v pershi dni Nadali mozhlive yiyi znizhennya do subfebrilnoyi i abo navit normalnoyi na tli znachnogo pogirshennya stanu Hvori skarzhatsya na golovnij bil lomotu v tili bil u m yazah i suglobah utrudnennya dihannya bezsonnya znachnu zagalnu slabkist vidsutnist apetitu ta inodi blyuvannya Bil u gorli neridko vidstupaye na drugij plan Hvorogo bilshe turbuye vidchuttya koma v gorli utrudnennya kovtannya Pri zagalnomu oglyadi zvertaye uvagu virazna blidist shkiri cianoz gub nosogubnogo trikutnika nigtovih falang Pri oglyadi migdalikiv i glotki sposterigayut yih cianoz znachno virazhenij nabryak Neridko slizovu detalno oglyanuti ne vdayetsya tomu sho vona vkrita sucilnim brudno sirim plivchastim nasharuvannyam Migdaliki zmikayutsya ne dozvolyayuchi oglyanuti glotku Pri ob yektivnomu obstezhenni hvorogo vidznachayut gluhist sercevih toniv tahikardiyu inodi rizni aritmiyi bradikardiyu abo navit embriokardiya cherez porushennya providnosti Navit za nevelikogo fizichnogo navantazhennya vinikaye zadishka yaka postupovo znikaye u spokoyi Chasto z yavlyayetsya nabryak shiyi riznoyi rozpovsyudzhenosti vid pidshelepnoyi dilyanki do klyuchic i nizhche Zbilsheni zadnoshijni ta pidshelepni limfovuzli Propalpuvati chitko yih ne zavzhdi vdayetsya cherez nabryak pidshkirnoyi klitkovini Hvoroba shvidko progresuye Znizhuyetsya arterialnij tisk zadishka zberigayetsya i v spokoyi Majzhe zavzhdi viyavlyayut rannij miokardit z porushennyami providnosti sercevogo ritmu i proyavami nedostatnosti krovoobigu Polinevrit z yavlyayetsya vzhe naprikinci pershogo tizhnya hvorobi Dosit chasto priyednuyetsya urazhennya nirok Gipertoksichnij perebig Dlya nogo harakterni ti zh sami proyavi sho i dlya tyazhkoyi formi ale ci zmini rozvivayutsya nadzvichajno shvidko U hvorogo vzhe na 1 3 dobu vid pochatku hvorobi mozhe nastupiti smert vid infekcijno toksichnogo shoku ITSh Osoblivistyu ye te sho miscevi proyavi inodi znachno vidstayut vid zagalnotoksichnih Ce utrudnyuye diagnostiku Na slizovij m yakogo i tverdogo pidnebinnya mozhut z yavitisya gemoragiyi Todi plivki nabuvayut chornogo koloru sho ye griznoyu oznakoyu i svidchit pro rozvitok DVZ sindromu Variantom gipertoksichnogo perebigu ye gemoragichnij variant sho harakterizuyetsya rannim rozvitkom DVZ sindromu Vin proyavlyayetsya gemoragichnim prosochuvannyam fibrinoznih plivok znachnim nabryakom shiyi gemoragiyami na shkiri ta krovovilivami u rizni vnutrishni organi Difteriya gortani ta traheyi Laringotrahealnu difteriyu abo difterijnij krup yak samostijnu formu u doroslih zustrichayut dosit ridko zazvichaj u poyednanni z difteriyeyu migdalikiv ta abo nosoglotki Buvaye u viglyadi lokalizovanoyi formi urazhayetsya lishe gortan i poshirenoyi okrim gortani urazhayutsya traheya i navit bronhi Pri laringotrahealnij difteriyi zagalno intoksikacijnij sindrom virazhenij pomirno zavdyaki slabkomu vsmoktuvannyu toksinu Tyazhkist stanu obumovlena rozvitkom viraznoyi gipoksiyi vnaslidok porushennya prohidnosti dihalnih shlyahiv obturaciyi yih plivkami Chim nizhche riven patologichnogo procesu bronhi i navit bronhioli tim bilshe virazheni oznaki gostroyi dihalnoyi nedostatnosti Difteriya gortani maye legshij perebig u doroslih nizh u ditej Ce pov yazano z anatomichnimi osoblivostyami dityachogo viku Tomu klasichna triada difterijnogo krupu harakterna same dlya ditej siplij golos grubij gavkayuchij kashel i golosne stenotichne dihannya Ci proyavi mozhut buti vidsutni u doroslih Difterijnij krup u svoyemu rozvitku prohodit poslidovno 3 stadiyi I stadiya kataralna koli pri laringoskopiyi viyavlyayut lishe nabryak ta cianoz giperemiya slizovoyi obolonki Pri cij stadiyi zagalnij stan hvorogo porushenij malo zagalna slabkist vidsutnist apetitu temperatura tila mozhe zalishatisya normalnoyu abo subfebrilnoyu Klinichni simptomi narostayut postupovo Za kilka godin z yavlyayetsya vologij kashel siplist golosu za dobu kashel staye gavkayuchim II stadiya stenotichna Za 2 3 dobi pri vidsutnosti likuvannya krup perehodit do nastupnoyi stadiyi stenotichnoyi Vinikaye utrudnennya pri vdihanni povitrya Dihannya staye golosnim Z yavlyayetsya vtyagnennya mizhrebernih promizhkiv Golos afonichnij kashel bezzvuchnij Hvori nespokijni ne znahodyat sobi miscya u posteli Narostaye cianoz gub kinchika nosa palciv Toni sercya priglusheni narostaye tahikardiya Arterialnij tisk mozhe desho znizhuvatisya Trivalist cogo periodu kolivayetsya vid kilkoh godin do 2 3 dib III stadiya asfiktichna yiyi harakterizuyut narostayuchi oznaki gostroyi dihalnoyi nedostatnosti Dihannya chaste poverhneve aritmichne narostaye cianoz Hvori namagayutsya zajnyati bilsh vigidne zruchne polozhennya Puls chastij aritmichnij znizhuyetsya arterialnij tisk Vid znachnoyi gipoksiyi strazhdaye persh za vse centralna nervova sistema CNS sho proyavlyayetsya splutanistyu svidomosti potim yiyi vtratoyu sudomami i smertyu U tomu vipadku koli ushkodzhene use traheobronhialne derevo klinichni simptomi mozhut narostati duzhe shvidko Z momentu poyavi pershih oznak zahvoryuvannya do smerti vid asfiksiyi prohodit vid dekilkoh godin do 2 3 dib Osoblivu zagrozu yavlyaye soboyu nayavnist plivok u traheyi Ruhlivij nespokij hvorogo i kashel spriyayut vidtorgnennyu plivok Sivshi na bifurkaciyu traheyi voni prizvedut do raptovoyi smerti Inshi formi difteriyi Tipova shkirna difteriya Difteriyu perednogo viddilu nosa vidnosyat do dosit ridkih klinichnih variantiv Za harakterom patologichnogo procesu yiyi podilyayut na kataralnu formu kataralno virazkovu formu plivchastu formu Difteriya inshoyi lokalizaciyi ochej shkiri ran poverhnevih statevih organiv majzhe zavzhdi vtorinna Kombinovana forma difteriyi Najchastishe vidbuvayutsya taki kombinaciyi difteriya migdalikiv zadnoyi stinki glotki difteriya rotoglotki difteriya migdalikiv perednih viddiliv nosa difteriya migdalikiv gortani Kombinovani formi ocinyuyut za tyazhkistyu na poryadok vishe nizh lokalizovani chi poshireni UskladnennyaVoni mozhut viniknuti v bud yakij period hvorobi ale dlya kozhnogo periodu pritamanni svoyi uskladnennya Termini yih poyavi mayut prognostichne znachennya Infekcijno toksichnij shok ITSh ye najtyazhchim uskladnennyam difteriyi Vinikaye na 13 dobu hvorobi duzhe ridko v piznishi termini i zazvichaj u nevakcinovanih nelikovanih hvorih Zagalom vidpovidaye klinichnim proyavam gipertoksichnogo stupenya tyazhkosti hvorobi Pri comu fazi ITSh mozhut tak shvidko zminyuvati odna odnu sho chitku gran mizh nimi provesti chasto ne vdayetsya Sindrom diseminovanogo vnutrishnosudinnogo zgortannya DVZ sindrom pri comu mozhut vinikati nosovi krovotechi krovovilivi na slizovih obolonkah i na shkiri gemoragichne prosochuvannya nasharuvan nabryakloyi klitkovini shiyi Poyava DVZ sindromu ye nebezpechnoyu oznakoyu j znachno pogirshuye prognoz Miokardit najchastishe uskladnennya difteriyi Vin rozvivayetsya yak u ranni termini z pershogo tizhnya hvorobi po seredinu drugogo rannij miokardit tak i pizni vid seredini drugogo do 6 go tizhnya piznij miokardit Chim bilshij toksikoz tim jmovirnist viniknennya difterijnogo miokarditu visha Yak pravilo chim ranishe vinikaye miokardit tim tyazhche jogo perebig i girshi naslidki vin ye golovnoyu prichinoyu smerti u hvorih na difteriyu Urazhennya nervovoyi sistemi takozh vinikaye u ranni 1 2 j tizhden j pizni do 4 go tizhnya termini Proyavlyayutsya chastishe motornimi a ne sensornimi porushennyami U ranni termini vinikayut urazhennya cherepno mozkovih nerviv Z yavlyayetsya parez m yakogo pidnebinnya golos staye gugnyavim Hvori ne v zmozi kovtati ridku yizhu Blyuvotnij refleks vidsutnij Urazhennya inshih cherepno mozkovih nerviv mozhe obumoviti paralich akomodaciyi ptoz inodi parez licovogo nervu ta inshi porushennya Proces mozhe buti odno abo dvobichnim Piznishe vinikayut v yali paralichi za tipom mono abo polinevritiv Klinichni proyavi zalezhat vid lokalizaciyi urazhennya Chastishe nayavni urazhennya m yaziv gortani ta glotki kincivok para i tetraparezi Ridko urazhayutsya m yazi diafragmi kazuyistichnim ye paralich po tipu Giyena Bare Difterijni parezi j paralichi nosyat zvorotnij harakter Trivalist do 2 6 misyaciv ta bilshe Urazhennya nirok pov yazane z bezposerednoyu diyeyu difterijnogo ekzotoksinu toksichnij nefroz maye minimalnij harakter j ne prizvodit do rozvitku gostroyi nirkovoyi nedostatnosti chi inshih fatalnih naslidkiv Proyavlyayetsya mikrogematuriyeyu lejkocituriyeyu cilindruriyeyu proteyinuriyeyu Gostra nirkova nedostatnist pri difteriyi zumovlena vtorinnimi faktorami gipovolemiyeyu ta DVZ sindromom na 5 20 dobu zahvoryuvannya poliorgannoyu nedostatnistyu i yatrogennimi prichinami vvedennya nadmirnih doz PDS priznachennya aminoglikozidiv Nadnirnikova nedostatnist ridkisna vinikaye pri krovovilivah u nadnirniki pri DVZ sindromi DiagnostikaOsoblivosti klinichnoyi diagnostiki Poperednij diagnoz tipovih form difteriyi varto staviti klinichno tomu sho svoyechasno povinno virishiti pitannya pro neobhidnist vvedennya antitoksichnoyi PDS Diagnoz ye skladnim pri atipovih formah difteriyi kataralnij chi ostrivcevij Velike znachennya mayut epidemiologichni dani nayavnist kontaktu z hvorimi abo nosiyami difterijnogo zbudnika vrahuvannya epidemiologichnoyi obstanovki u naselenomu punkti tosho Difteriya migdalikiv i difterijnij faringit mayut ryad zagalnih osoblivostej sho dozvolyaye vidrizniti yih vid inshih zahvoryuvan Imovirnim diagnoz ye pri poyednanni 2 3 z nizhche zaznachenih simptomiv pochatok zahvoryuvannya nadzvichajno gostrij pri vsih formah okrim subklinichnoyi stayetsya intoksikacijnij sindrom viraznist yakogo daleko ne zavzhdi korelyuye z miscevimi zminami osoblivo u pershi dni hvorobi ye nasharuvannya sho mayut fibrinoznij plivchastij harakter na migdalikah abo na inshih limfoadenoyidnih utvorah glotki bil u gorli pomirnij chasto ne vidpovidaye harakteru miscevih zmin golos nabuvaye gugnyavogo vidtinku nabryak slizovoyi obolonki rotoglotki i cianoz perevazhaye nad giperemiyeyu pidshelepni ta shijni limfovuzli zbilsheni ne zavzhdi yaksho zbilsheni to pomirno bolyuchi mozhlivij nabryak klitkovini pidshelepnoyi dilyanki vid neznachnogo nabryak lokalizuyetsya tilki u pidshelepnij dilyanci do poshirenogo syagaye klyuchic i nizhche nabryak shilnij bezbolisnij shkira nad nim ne zminena okrim gemoragichnih variantiv mozhe buti asimetrichnim j odnobichnim vidsutnij viraznij antitoksichnij efekt vid antibakterialnoyi terapiyi ale vidmichayut shvidke polipshennya stanu vzhe cherez dekilka godin pislya vvedennya PDS Ostannya oznaka vlastiva vsim formam difteriyi bud yakoyi lokalizaciyi ta tyazhkosti Nedopustime formulyuvannya diagnoziv angina z nosijstvom Corynebacterium diphtheriae GRZ z nosijstvom Corynebacterium diphtheriae Slid pam yatati sho diagnoz difteriyi persh za vse klinichnij diagnoz Za kriteriyami Yevropejskoyi naradi kerivnikiv nacionalnih program krayin Shidnoyi ta Centralnoyi Yevropi po rozshirenij programi imunizaciyi 1992 r u standarti viznachennya vipadku zahvoryuvannya na difteriyu pidtverdzhenim virogidnim vipadkom vvazhayut imovirnij vipadok ta nayavnist vidilennya bakteriologichnoyi kulturi C diphtheriae Viyavlennya zdatnosti zbudnika do viroblennya ekzotoksinu rekomenduyut odnak ce ne ye obov yazkovim u tipovih klinichnih vipadkah Zagalno laboratorni doslidzhennya Zagalnij analiz krovi harakterizuyetsya pomirnim a pri tyazhkih formah virazhenim lejkocitozom iz zmishennyam lejkocitarnoyi formuli vlivo ShOE pomirno priskorena Biohimichni metodi doslidzhennya Viznachennya aktivnosti takih fermentiv yak AsAT KFK LDG rivnya elektrolitiv K Na Cl Sa Mg koagulogrami nirkovih testiv j inshih pokaznikiv ye neobhidnim u tih vipadkah koli vinikayut pitannya pro stupen poshkodzhennya tih chi inshih organiv i sistem z metoyu provedennya korekciyi Pri difterijnomu krupi slid viznachiti pokazniki kislotno osnovnogo stanu balansu KOS Specifichna diagnostika Za nayavnosti tipovoyi klinichnoyi kartini specialni metodi diagnostiki ye pidtverdzhuyuchimi a ne virishalnimi pri vstanovlenni diagnozu difteriya Bakterioskopichne doslidzhennya Dlya provedennya jogo berut tamponom material po periferiyi urazhenoyi dilyanki Tonkij mazok farbuyut za Gramom Vzhe cherez 1 2 godini mozhna otrimati poperednyu vidpovid Cej metod ye oriyentovnim oskilki ne dozvolyaye vidrizniti C diphtheriae vid inshih korinebakterij Pozitivnij rezultat mikroskopichnogo doslidzhennya mazkiv nedostatnij dlya togo shob buti alternativoyu bakteriologichnomu doslidzhennyu Negativnij rezultat razom z tim she ne ye pidstavoyu dlya znyattya diagnozu Bakteriologichne doslidzhennya ye najvirogidnishim pidtverdzhennyam diagnozu difteriyi Jogo provodyat z metoyu vidilennya kulturi C diphtheriae i vivchennya yiyi toksigennih vlastivostej Pri obstezhenni kontaktnih osib bakteriologichne doslidzhennya provodyat odnorazovo pri pidozri na difteriyu trirazovo do pochatku likuvannya Vzhe cherez 24 godini laboratoriya mozhe nadati poperednij visnovok pro nayavnist abo vidsutnist v kulturi C diphtheriae Pri vivchenni toksigennih vlastivostej termini otrimannya ostatochnogo rezultatu podovzhuyetsya do 72 godin Vidilennya netoksigennogo shtamu C diphtheriae u hvorogo z klinichnimi proyavami difteriyi abo bud yakimi inshimi zminami v rotoglotci yaksho hvorij ye z dokazanogo vognisha difteriyi osoblivo na tli likuvannya antibiotikami slid rozcinyuvati yak pidtverdzhennya diagnozu difteriya Serologichne doslidzhennya dopomagaye pidtverditi diagnoz U RPGA doslidzhuyut parni sirovatki Pro dostovirnist diagnozu svidchit narostannya titru antitil v chotiri i bilshe raziv U vipadku koli pri pershomu doslidzhenni antitila ne viyavleni neobhidno provesti she 2 doslidzhennya Yaksho PDS ne vvodili to druge a za neobhidnosti i tretye doslidzhennya berut z intervalom u 7 10 dniv Pid chas gospitalizaciyi do stacionaru krov dlya pershogo doslidzhennya berut do vvedennya PDS nastupnu ne ranishe nizh cherez 10 14 dib pislya vvedennya PDS Ce dozvolyaye viklyuchiti mozhlivist vplivu PDS na rezultat doslidzhennya Diferencijnij diagnoz Provodyat iz bakterijnim tonzilofaringitom jogo najchastishim vidom ye streptokokovij faringit kolishnya nepravilna nazva angina infekcijnim mononukleozom tonzilyarno bubonnoyu formoyu tulyaremiyi Pri pidozri na difterijnij krup slid diferenciyuvati vid nespravzhnogo krupa pri GRVI koru tosho LikuvannyaZauvazhte Vikipediya ne daye medichnih porad Yaksho u vas vinikli problemi zi zdorov yam zvernitsya do likarya Usi hvori na difteriyu nezalezhno vid yiyi klinichnoyi formi i stupenya tyazhkosti pidlyagayut obov yazkovij gospitalizaciyi do infekcijnogo stacionaru u najblizhchi termini Do viddilennya infekcijnoyi reanimaciyi gospitalizuyut hvorih z tyazhkim chi gipertoksichnim perebigom hvorih na difterijnij krup Rezhim Zalezhit vid stupenyu tyazhkosti hvorogo klinichnoyi formi i periodu hvorobi Pri serednotyazhkomu stupeni neobhidnij lizhkovij a pri tyazhkomu abo gipertoksichnomu stupeni suvorij lizhkovij rezhim na termin ne menshe 2 h tizhniv Dali rezhim zalezhit vid stanu hvorogo nayavnosti ta harakteru uskladnen Zabezpechuyut za hvorimi postijne sposterezhennya Diyeta Harchuvannya hvorogo zdijsnyuyetsya za diyetoyu dlya problem z kovtannyam abo ranishe normoyu stolu 2Sh za Pevznerom Pri difteriyi gortani priznachayut stil 11T yizha ridkoyi abo napivridkoyi konsistenciyi yaku slid davati nevelikimi porciyami cherez 3 4 godini Pri znachnomu bolyu v gorli ta pri oznakah porushennya kovtannya zastosovuyut zondove harchuvannya Specifichna antitoksichna terapiya Golovne misce u likuvanni hvorogo na difteriyu nalezhit antitoksichnij protidifterijnij sirovatki PDS Vona nejtralizuye tilki toksin yakij cirkulyuye u krovi Vona ne diye na toj toksin sho vzhe potrapiv vseredinu klitin Vid svoyechasnosti vvedennya PDS znachnoyu miroyu zalezhat chastota uskladnen i naslidki hvorobi PDS treba vvoditi negajno pid chas gospitalizaciyi hvorogo do stacionaru Neobhidno dotrimannya zagalnoprijnyatih pravil po vvedennyu geterogennih sirovatok Dozu viznachayut za stupenem tyazhkosti hvorogo Oriyentovni razovi dozi Perebig Doza PDS MO Legkij 30 000 40 000 Serednotyazhkij 50 000 80 000 Tyazhkij 90 000 120 000 Gipertoksichnij 120 000 150 000 Najbilshij efekt vid vvedennya PDS sposterigayut u pershi tri dobi vid pochatku hvorobi Hvorim z legkim abo serednotyazhkim stupenem tyazhkosti vvedennya PDS zdijsnyuyut vnutrishnom yazovo v m Z tyazhkim abo gipertoksichnim perevazhno vnutrishnovenne v v vvedennya PDS yaku rozvodyat u fiziologichnomu rozchini z chastotoyu krapel 8 12 za 1 hvilinu razom iz glyukokortikosteroyidami GKS U razi potrebi povtorne vvedennya provodyat cherez 8 12 godin pislya pershogo Ce zdijsnyuyut u tomu vipadku yaksho vidsutnij antitoksichnij efekt vid pershogo vvedennya Slid vikoristovuvati sirovatku inshoyi seriyi a vvoditi yiyi u tij samij dozi Docilnist vvedennya PDS 3 razi i bilshe sumnivna PDS pri v m vvedenni cirkulyuye v krovi do 12 14 dib U razi adekvatnogo viboru dozi yiyi cilkom vistachaye shob nejtralizuvati diyu cirkulyuyuchogo toksinu Slid pam yatati sho toksin cirkulyuye v krovi do 12 godin Toksinoutvorennya prodovzhuyetsya doki zberigayetsya miscevij patologichnij proces Povtorni bagatokratni vvedennya PDS zbilshuyut mozhlivist viniknennya alergichnih reakcij Nezalezhno vid terminu nadhodzhennya hvorogo do stacionaru PDS vvodyat za nayavnosti zmin na slizovij obolonci ta z urahuvannyam stupenyu tyazhkosti Pri piznomu nadhodzhenni u periodi rekonvalescenciyi koli toksikoz i miscevi zmini vidsutni PDS ne vvodyat PDS maye lishe antitoksichnu diyu i ne vplivaye na samu C diphtheriae Antitoksichnu specifichnu terapiyu obov yazkovo poyednuyut z antibakterijnimi zasobami Etiotropna terapiya Najbilsh efektivnimi preparatami pri likuvanni difteriyi zarekomenduvali sebe taki Benzilpenicilin po 1 mln OD 6 raziv na dobu v m yaksho penicilin G to 4 razi na dobu Azitromicin po 0 5 g 1 raz na dobu Klaritromicin po 0 5 g 2 razi na dobu Kurs likuvannya povinen trivati do likvidaciyi miscevogo procesu ale ne menshe 5 7 dib Patogenetichna terapiya Napravlena na zmenshennya zagalnointoksikacijnih proyaviv normalizaciyu gomeostazu roboti sercevo sudinnoyi sistemi i profilaktiku uskladnen Zhorstkih shem patogenetichnogo likuvannya ne isnuye Z metoyu stabilizaciyi elektrolitnogo balansu i KOS v v priznachayut perevazhno polijonni rozchini Acesol Trisol 5 rozchin glyukozi ta inshi pid kontrolem rivnya elektrolitiv krovi Gidrataciyu neobhidno pidtrimuvati na dostatnomu rivni do 2 500 ml na dobu U razi rozvitku miokarditu i abo urazhennya nirok kilkist ridini slid zmenshiti do 1 000 1 500 ml na dobu Pri tyazhkomu perebigu difteriyi patogenetichno obgruntovanim ye zastosuvannya ingibitoriv proteaz u zagalnoterapevtichnih dozah Priznachayut preparati sho pokrashuyut reologichni vlastivosti krovi ta mikrocirkulyaciyu geparin pentoksifilin dekstrani dipiridamol za pokaznikami koagulogrami Likuvannya uskladnen Metoyu terapiyi difterijnih miokarditiv ye zabezpechennya adekvatnoyi gemodinamiki Pri tyazhkomu miokarditi okrim metabolichnoyi terapiyi obgruntovanim ye vikoristannya simpatomimetichnih aminiv ta beta blokatoriv Likuvannya gostroyi sercevoyi nedostatnosti zdijsnyuyut shlyahom priznachennya sechoginnih preparativ nasampered saluretikiv yaki zmenshuyut navantazhennya na miokard Likuvannya miokarditu slid obgovoriti z kardiologom vklyuchayuchi docilnist priznachennya nesteroyidnih protizapalnih preparativ NPZP Neobhidno pam yatati sho priznachennya sercevih glikozidiv pri difterijnomu miokarditi protipokazane Pri krupi hvori otrimuyut litichni sumishi z vklyuchennyam do yihnogo skladu aminazina promedola antigistaminnih zasobiv parovi ingalyaciyi NPZP Pri stenozi II III stupenya neobhidna intubaciya abo navit traheotomiya z perehodom na aparatnu ventilyaciyu legen Pri urazhenni nervovoyi sistemi dodatkovo priznachayut neostigmin vitamini grupi V nootropni preparati U period rekonvalescenciyi masazh LFK Urazhennya nirok ne potrebuyut provedennya specifichnoyi terapiyi ProfilaktikaSpecifichna Vklyuchaye planovu vakcinaciyu i revakcinaciyu naselennya zgidno Ukrayinskogo Nacionalnogo kalendarya vakcinaciyi Zdijsnyuyut yiyi vakcinami sho mistyat adsorbovanij difterijnij anatoksin AKDP AKDP M AD M Nespecifichna Peredbachaye svoyechasne izolyuvannya hvorih i nosiyiv toksigennih korinebakterij Vipisuvati hvorih potribno pislya dvokratnogo negativnogo rezultatu bakteriologichnogo doslidzhennya slizu z rotoglotki U zakritih kolektivah pislya izolyaciyi hvorogo protyagom 7 dib provodyat termometriyu ta oglyad kontaktnih osib odnokratno provodyat yim bakteriologichne doslidzhennya Yak osobistij zasib profilaktiki golovnu rol vidigraye gigiyena zvichajne mittya ruk protyagom dnya provitryuvannya primishennya v ofisah ta vdoma protirannya predmetiv z yakimi mogli vzayemodiyati nosiyi hvorobi A takozh za pershih pidozr na difteriyu neobhidno shvidko zvernutisya do likariv ta ne zajmatisya samolikuvannyam PrimitkiDisease Ontology 2016 d Track Q4117183d Track Q5282129 Inxight Drugs Database d Track Q57664317 Inxight Drugs Database d Track Q57664317 Arhiv originalu za 6 serpnya 2013 Procitovano 10 serpnya 2013 Diphtheria vaccination held in Cox s Bazar schools 1 9 sichnya 2018 u Wayback Machine angl WHO Emergencies preparedness response Diphtheria Cox s Bazar in Bangladesh Disease outbreak news 13 December 2017 2 16 grudnya 2017 u Wayback Machine angl WHO Emergencies preparedness response Diphtheria Yemen Disease outbreak news 22 December 2017 3 25 grudnya 2017 u Wayback Machine angl 24 Kanal Arhiv originalu za 25 sichnya 2018 Procitovano 24 sichnya 2018 PDF Arhiv originalu PDF za 26 lyutogo 2015 Procitovano 10 serpnya 2013 Tropical ulcers and diphtheria Klas diuretikiv sho prignichuyut aktivnist transportu joniv hloru ta posilyuyut vidilennya z secheyu natriyu kaliyu Cherez yihnyu diyu protyagom vishidnogo viddilu petli Genle chastka nefrona yaka z yednuye proksimalnij ta distalnij kanalci yih she nazivayut petlovimi diuretikami Laval Enrique March 2006 El garotillo Difteria en Espana Siglos XVI y XVII Revista chilena de infectologia 23 doi 10 4067 S0716 10182006000100012 DzherelaInfekcijni hvorobi pidruchnik za red O A Golubovskoyi Kiyiv VSV Medicina 2 vidannya dopovnene i pereroblene 2018 688 S 12 s kolor vkl O A Golubovska M A Andrejchin A V Shkurba ta in ISBN 978 617 505 675 2 S 283 293 Vozianova Zh I Infekcijni i parazitarni hvorobi V 3 t K Zdorov ya 2008 T 1 2 e vid pererob i dop 884 s ISBN 978 966 463 012 9 Nevidkladna medichna dopomoga Navch posibnik K M Amosova B G Bezrodnij O A Bur yanov B M Venckivskij ta in Za red F S Glumchera V F Moskalenka Rozdil XIX Nevidkladni stani v klinici infekcijnih hvorob Vozianova Zh I Pechinka A M Shkurba A V K Medicina 2006 632 S ISBN 966 8144 12 0PosilannyaVikishovishe maye multimedijni dani za temoyu Difteriya Protokol diagnostiki ta likuvannya difteriyi u ditej ShIFR MKH 10 Nakaz MOZ Ukrayini 354 vid 09 07 04 diyuchij Diphteria in Emergency Medicine Medscape reference 2 serpnya 2013 u Wayback Machine angl Pediatric Diphtheria Medscape reference 12 travnya 2013 u Wayback Machine angl Vakcina protiv difterii Izlozhenie pozicii VOZ 21 lipnya 2013 u Wayback Machine ros Epidemiya difteriyi v Ukrayini pidsumki ta uzagalnennya Poglyad na problemu O V Demihovska L M Chudna nedostupne posilannya z lipnya 2019 Difteriya u doroslih ta ditej simptomi prichini likuvannya j profilaktika difteriyi 23 lyutogo 2019 u Wayback Machine neavtoritetne dzherelo