Синдром Лем'єра

Некробацильо́з (англ. Necrobacillosis, також при виникненні у людей типовою формою клінічного перебігу вважається синдром Лем'єра, англ. Lemierre's syndrome) — гостре зоонозне інфекційне захворювання, яке спричинює Fusobacterium necrophorum. Характеризується виникненням некротичних змін шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів, сепсису.

Некробацильоз
Спеціальність	інфекційні хвороби і ветеринарія
Симптоми	абсцес^[1], лейкоцитоз^[1], озноб^[1], висип, гарячка і сепсис
Причини	^d
Метод діагностики	фізикальне обстеження, клінічний аналіз крові і мікробіологічна культура
Препарати	пеніцилін G, метронідазол і кліндаміцин
Класифікація та зовнішні ресурси
МКХ-10	I80.8
DiseasesDB	31108
MeSH	D057831

Історичні відомості

1884 року Фрідріх Леффлер виявив, що Fusobacterium necrophorum спричинює дифтерію теляти, а в 1891 році Б. Банг виділив його з абсцесів печінки великої рогатої худоби. Виявлено, що ця бактерія спричинює некротичний стоматит телят, ягнят і свиней, гниття копит у великої рогатої худоби та овець, гангренозний дерматит у коней та мулів, а також множинні абсцеси у легенях та печінках у великої рогатої худоби та свиней. У людей перший випадок некробацильозу діагностовано в 1900 році, які описали пацієнта, що загинув від септичного стану незабаром після гострого тонзиліту й від кого з крові виділено анаеробну бактерію. У 1936 році А. Лем'єр описав 20 випадків «анаеробної септицемії», з яких 18 пацієнтів померли. Ці випадки були головним чином, але не винятково, спричинені Bacillus funduliformis (синонім F. necrophorum). Лем'єр поділив пацієнтів на 6 груп на основі первинного інфекційного вогнища: запальні ураження носоглотки, тонзилярні та перитонзілярні абсцеси; подібні ураження рота і щелеп; середній отит або мастоїдит; гнійний ендометрит після пологів; апендицит; інфекції сечовивідних шляхів. Він назвав хворобу "анаеробною постангінальною септицемією. Ці пацієнти демонстрували оригінальний «синдром Лем'єра», який характеризувався первинним тонзилітом або перитозилярним абсцесом у молодих, раніше здорових осіб, у яких з'являвся набряк вздовж грудинно-ключично-соскового м'язу, що являє собою септичний тромбофлебіт іпсилатеральної внутрішньої яремної вени. Протягом тижня у цих пацієнтів розвивалася висока гарячка, артралгії, а потім метастатичні емболічні абсцеси, як правило, у легенях та кістках. Часто пацієнти гинули протягом 7-15 днів від початку хвороби. Лем'єр стверджував, що «синдром є настільки характерним, що дозволяє клінічно діагностувати хворобу ще до отримання бактеріологічного дослідження крові». У 1955 році Альстон повідомив про 280 випадків некробацильозу, включаючи пацієнтів з 8 країн. Він поділив випадки на 4 групи: первинне зараження через шкіру або підшкірні тканини, інфекція, зараження через ротоглотку, іноді після тонзилектомії або після запалення горла або середнього отиту; зараження у жіночих статевих шляхах, після аборту або в підлітковий період, первинні вогнища в шлунково-кишковому тракті (в обох статей), іноді після операції або в сечовивідних шляхах; і першою ознакою була емпієма плеври з абсцесом легенів або без нього.

Актуальність

Про людський некробацильоз рідко повідомлялося протягом 1960-70-х років, ймовірно, через широке використання пеніцилінів при лікуванні інфекцій ротоглотки. Протягом останніх десятиліть хвороба знову появився у країнах Заходу. Було висловлено здогадку про те, що це збільшення захворюваності пов'язане зі зменшенням використанням пеніциліну і його препаратів у випадках гострого тонзиліту. Поліпшена анаеробна діагностична ідентифікація протягом останніх десятиліть, ймовірно, також підвищили можливості виділення F. necrophorum і тим самим діагностувати некробацильоз.

Наразі термін «синдром Лем'єра» застосовується для означення всіх випадків некробацильозу людини з первинними вогнищами в голові — не тільки ротоглотки, а й обличчя, вух, слинних залоз і зубів. F. necrophorum є найпоширенішим анаеробом, який спричинює сепсис, первинним джерелом якого є ротоглотка, тому, коли в такий клінічній ситуації з крові виділяється анаеробна бактерія, слід негайно запідозрити F. necrophorum.

Основною проблемою пацієнтів з некробацильозом є їхній вік та часте поєднання хвороби з раку, що виникає у 69% пацієнтів з ураженням F. necrophorum шлунково-кишкового та урогенітального трактів. Якщо у цій віковій групі діагностується бактеріємія F. necrophorum, ретельне обстеження на рак є обов'язковим.

Етіологія

Збудник — поліморфна паличка з роду Fusobacterium, 1,5-3 мкм завдовжки і 0,5-1,5 мкм завширшки, нерухома, суворий анаероб, спор та капсули не утворює. Добре росте на звичайних поживних середовищах. Оптимум зростання 34-37°С, pH 7,5-7,8. Гине при нагріванні, висушуванні й під впливом дезінфікувальних препаратів. У випорожненнях тварин зберігається до 50 днів, у сечі — до 15 діб, в ґрунті — до 1 місяця. У гною збудник здатний навіть розмножуватися. Колонія має характерний запах масляної кислоти, збудник має характерну плеоморфну морфологію з нитчастими, стрижневими та коковими формами, характеристики яких відрізняються від характеристик інших фузобактерій. Ця характерна морфологія повинна розцінюватися лікарями-лаборантами як наявність Fusobacterium necrophorum і одразу сповіщати клініцистів про те, що підтверджено некробацильоз для початку негайного лікування. F. necrophorum є єдиним видом роду Fusobacterium, який ферментує лактат до пропіонату, що використовується для її ідентифікації газо-рідинною хроматографією. Виявлено 3 біовари A (нині називають F. necrophorum subspecies necrophorum), B (F. necrophorum subsp. funduliforme) і C. Біовар С наразі розглядається як окремий вид, названий Fusobacterium pseudonecrophorum, який не виробляє гемолізин, ліпазу або гемаглютинін.

F. necroforum є чутливим до пеніциліну, цефалоспоринів, метронідазолу, кліндаміцину, тетрациклінів та хлорамфеніколу. Про β-лактамазні штами F. necrophorum повідомлялось дуже рідко, і в Європі ще не було виявлено резистентних штамів до цих антибіотиків. Стійкий до азтреонаму і триметоприм-сульфаметоксазолу і, як й інші анаеробні бактерії, до аміноглікозидів.

Епідеміологічні особливості

Джерело та резервуар

Некробацільоз широко поширений серед різних домашніх тварин (корови, свині, вівці тощо), як у вигляді захворювань, так і у вигляді здорового бактеріоносійства. F. necrophorum є частиною нормальної мікробіоти ротоглотки, шлунково-кишкового тракту та сечостатевого тракту тварин і людей і, як правило, не здатні проникнути в непошкоджену слизову оболонку.

Механізм і фактори передачі

Зараження людини відбувається при контакті з хворими тваринами або з продуктами тваринництва.

Сприйнятливість

Невелика захворюваність людей пояснюється природною їхньою стійкістю до цієї інфекції.

Патогенез

Воротами інфекції є дрібні пошкодження шкіри або слизові оболонки порожнини рота і кишечнику. На місці укорінення утворюються некротичні зміни, збудник може гематогенно поширюватися і зумовити ураження різних органів. Невідомо, чому у деяких пацієнтів збудник проникає в слизову оболонку. Ймовірно відіграє роль зниження захист організму в слизовій глотки через появу вірусного або бактеріального фарингіту. Продемонстровано синергізм патогенної дії різновидів Fusobacterium та іншими анаеробними або мікроаерофільними бактеріями чи вірусами при формуванні абсцесів у тваринних моделей через зниження напруженості кисню та створення анаеробного середовища, що створює сприятливі умови для росту Fusobacterium necrophorum. Подібне синергетичне відношення може відігравати певну роль й у патогенезі ураження у людей. Інфекційний мононуклеоз часто підозрюється у цих пацієнтів і може завуалювати прояви некробацильозу. Вважається, що Епштейна-Барр інфекція спричинює імуносупресію, тимчасове зниження Т-клітин-опосередкованого імунітету, який може створити умови для бактеріальної суперінфекції Fusobacterium necrophorum. У третини пацієнтів з некробацильозом відбувається полімікробна бактеріємія. Супутні бактерії — переважно з мікробіоти ротоглотки, такі як пептострептококи, негемолітичні стрептококи, мікроаерофільні стрептококи та β-гемолітичні стрептококи груп А, В та С. Часто ці бактерії ростуть швидше, ніж Fusobacterium necrophorum, і тому важливо переглядати анаеробні культури крові через 24 години після першого виявлення росту у випадках, що клінічно свідчать про некробацильоз.

Сироваткові антитіла до F. necroforum були знайдені у здорових людей, можливо, індуковані нормальною присутністю цих бактерій у ротоглотці так само, як це відбувається, зокрема, стосовно Neisseria lactamica, що призводить до часткового захисту слизової від проникнення збудника менінгококової інфекції менінгокока.

Клінічні ознаки

Інкубаційний період триває від 3 до 8 днів. Хвороба починається з розвитку запальних змін в області воріт інфекції за типом первинного афекту. Спочатку на шкірі з'являється велика пляма (діаметром понад 10 мм), незабаром в її центрі плями папула округлої форми, в центрі папули утворюється везикула, при розриві якої формується виразка з некротичним темного забарвлення дном. Прилеглі ділянки шкіри гіперемійовані і набряклі, розвивається регіонарний лімфаденіт. Все це нагадує сибіркове шкірне ураження, але на відміну від сибірки зберігається больова чутливість і забарвлення дна виразки є світлішим. До цього часу з'являються гарячка (до 39-40°С) і ознаки загальної інтоксикації. Некротична ділянка розширюється, з виразки виділяється велика кількість гнійно-некротичного ексудату. При гематогенної дисемінації розвивається картина тяжкого анаеробного сепсису з ураженням багатьох органів (артрити, пневмонії, абсцеси легень, печінки, перфорація кишечнику, перитоніт тощо). Може розвинутися інфекційно-токсичний шок, ДВЗ-синдром.

Типовою формою клінічного перебігу у людей вважають синдром Лем'єра. Він характеризується первинним ураженням голови у молодої, раніше здорової людини, згодом розвивається стійка висока гарячка, виникають метастатичні абсцеси, а типовою клінічною ознакою є септичний тромбофлебіт внутрішньої яремної вени.

Діагностика

Для підтвердження діагнозу проводять виділення збудника (посіви, біологічна проба на білих мишах — при зараженні в корінь хвоста з'являються некротичні зміни в місці введення, з некротичних ділянок беруть мазки). При біохімічному дослідженні виділених культур за допомогою комерційних діагностикумів API rapid ID 32A; BioMérieux, Marcy l'Etoile, France відмічається позитивний тест на індол.

Лікування

Оптимальний режим антибіотиків невідомий. З ретроспективних досліджень неможливо зробити жодних висновків щодо ефективності різних схем антибіотиків. Синдром занадто рідкісний для проведення будь-яких рандомізованих, контрольованих клінічних досліджень.

Метронідазол, який є бактерицидним антибіотиком, має хороше проникнення в більшість тканин, а також досягає високої концентрації в спинномозковій рідині, але монотерапія метронідазолом не рекомендується через тяжкість хвороби та тому, що супутні метронідазол-резистентні мікроаерофільні та аеробні стрептококи зустрічаються у випадках ураження F. necrophorum відносно часто. Рекомендується комбіноване лікування високими дозами пеніциліну та метронідазолу або монотерапію кліндаміцином протягом 2-6 тижнів. Початкове лікування повинно проводитись внутрішньовенно пеніциліном, наприклад пеніциліном G 1,2-3,0 г 4 рази на добу (дітям, 24-60 мг / кг 4 рази на добу) та внутрішньовенно або ректально метронідазолом, наприклад, 0,5 г 3 рази на день (діти, 10-15 мг / кг 3 рази на день). Альтернативою лікування є монотерапія внутрішньовенно кліндаміцином у дозі 0,6-0,9 г 3 рази на добу (дітям 10 мг / кг 3 рази на день), особливо при алергії до пеніцилінових препаратів.

Примітки

1. Disease Ontology — 2016.
   d:Track:Q4117183d:Track:Q5282129
2. Loeffler F. Untersuchungen über die Bedeutung der Mikroorganismen für die Entstehung der Diphtherie beim Menchen bei der Taube und beim Kalbe. III. Die Diphtherie beim Kalbe, Mittheilungen aus dem Kaiserlichen Gesundheitsamte , 1884, vol. 2 (pg. 489-99) (нім.)
3. Bang B. Nekrose. Om Aarsagen til lokal Nekrose, Maanedskrift for Dyrlæger, 1890, vol. 2 (pg. 235-59)
4. Courmont P, Cade A. Sur une septico-pyohémie de l'homme simulant la peste et causée par un strepto-bacille anaérobie, Archives de Médecine Expérimentale et d'Anatomie Pathologique , 1900, vol. 12 (pg. 393—418) (фр.)
5. Lemierre A. On certain septicaemias due to anaerobic organisms, Lancet , 1936, vol. 1 (pg. 701-3) (англ.)
6. Alston JM. Necrobacillosis in Great Britain, Br Med J , 1955, vol. 2 (pg. 1524-8) (англ.)
7. Eykyn SJ. Necrobacillosis, Scand J Infect Dis Suppl , 1989, vol. 62 (pg. 41-6) (англ.)
8. Felner JM, Dowell VRJr. «Bacteroides» bacteremia, Am J Med , 1971, vol. 50 (pg. 787-96) (англ.)

Джерела

• Інфекційні хвороби: енциклопедичний довідник / за ред. Крамарьова С. О., Голубовської О. А. — К.: ТОВ «Гармонія», 2-е видання доповнене та перероблене. 2019. — 712 с. (Крамарьов С. О., Голубовська О. А., Шкурба А. В. та ін.) / С. 408—410.
• Hagelskjaer Kristensen L, Prag J. Human necrobacillosis, with emphasis on Lemierre's syndrome. Clin Infect Dis. 2000 Aug;31(2):524-32. (англ.)
• Rafael Golpe, Belén Marín, Miguel Alonso Lemierre's syndrome (necrobacillosis) Postgrad Med J 1999;75:141–144. (англ.)
• Dahlén G, Ebenfelt A. Necrobacillosis in humans. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011 Feb;9(2):227-36. doi: 10.1586/eri.10.172. (англ.)