Гемотрансфузія

Переливання крові (лат. гемотрансфузія) — операція, що полягає у перенесенні (пересадці) певної кількості крові або компонентів крові від донора до реципієнта. Має на меті заміну втрачених компонентів та відновлення функцій крові.

Апарат прямого переливання крові (James Aveling, 1872)

Переливання крові пацієнту через канюлю.

Консервована кров під час процесу переливання крові.

При значних втратах і деяких захворюваннях виникає необхідність переливання крові. Для цього кров беруть у дорослих здорових людей — донорів. У дорослої людини без шкоди для її здоров'я можна взяти до 450 мл крові за один раз. Кров донорів консервують та зберігають певний чітко визначений термін. Консервування крові, винайдене українським лікарем О. Богомольцем^[], полягає у додаванні спеціальної хімічної речовини (консерванта, що запобігає її зсіданню. Така кров при дотриманні відповідних умов може зберігатися тривалий час та бути придатною до переливання.

Види

За механізмом переливання:

• Пряме
• Непряме
• Обмінне

Пряме переливання крові — це безпосереднє переливання крові від донора до реципієнта без стабілізації і консервування. Пряме переливання практично не застосовується через необхідність додатково витримувати технічні умови виконання гемотрансфузії, високу ймовірність зараження гемотропними збудниками — вірусами гепатитів B, C, ВІЛ тощо, на яку кров тестується при непрямому переливанні^[]. Також важко або неможливо контролювати об'єм перелитої крові.

Непряме переливання крові — це основний метод гемотрансфузії. При такому методі використовуються стабілізатори і консерванти (цитратний, цитратно-глюкозний, цитратно-глюкозофосфатний консерванти, аденін, інозин, піруват, гепарин, іонообмінні смоли та ін.), Що дає можливість здійснювати заготівлю компонентів крові у великій кількості, а також зберігати її тривалий час.

Обмінне переливання крові передбачає одномоментно введення донорської крові і взяття крові реципієнта. Найчастіше такий метод застосовується при гемолітичній жовтяниці новонароджених, при масивному гемолізі і при важких отруєннях.

Показання

Скляні резервуари використовувались при переливання крові

Переливання крові проводять із замісною, гемостатичною, імунобіологічною, дезінтоксикаційною, трофічною, терморегулювальною, гуморальною, дихальною (газотранспортна) метою.

При крововтратах гемотрансфузія застосовується з крововідновлювальною та кровозупинною метою. Переливання застосовується при різних отруєннях та для підвищення реактивності організму.

Протипоказання

Гострі (крововилив, тромбоз) та динамічні порушення мозкового кровообігу, туберкульозний менінгіт, , тромбофлебіти, свіжі інфаркти: міокарда, легенів, нирок, аневризми аорти та шлуночка серця тощо.

Сумісність груп крові

У минулому, переливання крові іноді призводило до смерті хворого, поки не стало відомо, що кров однієї людини не завжди сумісна з кров'ю іншої. Вперше вдале переливання крові було зроблено 1819 року. До 1873 р. було зроблено всього 247 переливань, з них 176 закінчились смертю. Так тривало до 1900 р., коли австрійський науковець Карл Ландштейнер відкрив групи крові.

У випадку несумісної крові у реципієнта відбудеться склеювання еритроцитів донора (аглютинація) та їхнє руйнування (гемоліз), внаслідок чого може настати смерть.

Найбільший вплив при гемотрансфузії мають система AB0 та система резус-фактор. Першу визначають наявністю в еритроцитах та плазмі людини білків, які здатні склеюватися — алгютиногени (А і В), та аглютиніни(α та β (грецький алфавіт)).

Групи крові є спадковими і майже не змінюються впродовж життя.

Аглютинація

Докладніше: Аглютинація (біологія)

Склеювання еритроцитів відбудеться в тому випадку, якщо аглютиноген А зустрічається з аглютиніном α (альфа), а аглютиноген В — з аглютиніном β (бета). Тому в крові людини ніколи одночасно не зустрічаються аглютиноген А з аглютиніном α (альфа) та аглютиноген В з аглютиніном β (бета). Якщо людині з групою крові AB переливають кров групи 0, то, оскільки кількість крові донора незначна у порівнянні з об'ємом крові реципієнта, плазма крові донора розбавляється плазмою крові реципієнта. Тому аглютиніни у плазмі крові донора не можуть склеювати еритроцити реципієнта. Навпаки, якщо реципієнтом є людина з групою крові 0, а донором з AB, то концентрація аглютинінів в плазмі крові реципієнта достатня для склеювання еритроцитів донора, оскільки аглютиногени в еритроцитах не можуть розбавлятися плазмою крові.

Тобто, звідси можна зробити висновок, що кров групи 0 можна переливати особам з будь-якою групою крові. Люди з групою крові 0 є універсальними донорами. Особам, які мають групу AB, можна переливати крові усіх 4-х груп. Такі люди є універсальними реципієнтами. Але за останніми клінічними рекомендаціями переливати можна виключно одногрупну резус-сумісну кров.

У таблиці показано, які групи крові вважаються сумісними.

Таблиця сумісності різних груп крові (за системою AB0)

Реціпієнт	Донор
	0-	0+	A-	A+	B-	B+	AB-	AB+
0-	Так
0+		Так
A-			Так
A+				Так
B-					Так
B+						Так
AB-							Так
AB+								Так

У таблиці нижче, показано, які групи крові вважались сумісними.

Таблиця сумісності різних груп крові (застаріле)

Реціпієнт	Донор
	0-	0+	A-	A+	B-	B+	AB-	AB+
0-	Так
0+	Так	Так
A-	Так		Так
A+	Так	Так	Так	Так
B-	Так				Так
B+	Так	Так			Так	Так
AB-	Так		Так		Так		Так
AB+	Так	Так	Так	Так	Так	Так	Так	Так

Є ще один антиген у 85 % людей, котрий впливає на сумісність при гемотрансфузії — так званий резус-фактор (Rh), ці люди резус-позитивні, а ті, в кого у крові не має резус-фактора, є резус-негативними. Якщо кров резус-позитивного донора перелити резус-негативному реципієнту, у нього можуть утворитися антитіла, та при наступному переливанні крові від резус-позитивного донора виникне реакція руйнування еритроцитів резус-антитілами — резус-конфлікт. Резус-негативному хворому потрібно переливати тільки таку ж резус-негативну кров. Також, резус-конфлікт може зустрічатись при вагітності — коли плід має Rh-фактор відмінний від такого у мами.

Для запобігання ускладненням перед переливанням крові

• визначають групу крові реципієнта та донора,
• резус-приналежність реципієнта,
• роблять пробу на індивідуальну сумісність,
• пробу на резус-сумісність,
• біологічну пробу, якщо потрібно.

Перед переливанням лікар визначає групи крові донора та реципієнта за системою AB0 з допомогою моноклональних антитіл A та B. Якщо групи крові не збігаються, переливати можна тільки специфічно оброблену (наприклад, делейкотизовану) кров (яка за собівартістю приготування перевищує собівартість стандартно консервованої донорської крові).

Ускладнення

Усі ускладнення можна розділити на 3 основні групи:

• 1) ускладнення механічного характеру;
• 2) ускладнення реактивного характеру;
• 3) ускладнення, зумовлені переливанням інфікованої донорської крові.

До ускладнень механічного характеру належать , повітряна емболія, тромбоемболія, тромбування голки, проколювання вени, позасудинне чи внутрішньостінкове введення.

До ускладнень реактивного характеру належать гарячка, алергічні реакції, синдром масивних переливань, гемотрансфузійний та цитратний шоки, калієва інтоксикація, тромбоз.

Посттрансфузійна гарячка(гемотрансфузійні пірогенні реакції) зумовлена надходженням у кров пірогенних речовин — продуктів розпаду білків і мікроорганізмів.

Найчастіше гарячка виникає як наслідок взаємодії антитіл реципієнта з перелитими лейкоцитами, тромбоцитами чи імуноглобуліном.

Гарячка звичайно виникає через 1,5-2 год після переливання крові. У хворого з'являються відчуття жару, озноб, іноді головний біль, блювання. Температура тіла підвищується до 38-39 °С. Розрізняють три ступені гарячки, й відповідно тяжкості гарячкової реакції:

• У разі легкої гарячкової реакції хворий відчуває загальну слабість, озноб, підвищується температура тіла (у межах 1 °С).
• Гарячкова реакція середньої тяжкості проявляється ознобом, слабістю, головним болем, несильним болем у животі і попереку, підвищенням температури тіла на 1,5-2 °С.
• У разі тяжкої гарячкової реакції спостерігаються сильний озноб, головний біль, нудота, блювання, утруднене дихання, біль у попереку, ціаноз губ, значне підвищення температури тіла (більше ніж на 2 °С).

Легка гарячкова реакція і реакція середньої тяжкості через кілька годин минають. Тяжка гарячкова реакція триваліша.

Лікування. Легка і середньотяжка гарячкові реакції не потребують лікування. Хворого треба зігріти (вкрити ковдрою, покласти грілку до ніг, напоїти гарячим чаєм).

У разі тяжкої гарячкової реакції необхідно зігріти хворого і ввести йому знеболювальні засоби (морфіну гідрохлорид, норфін, трамал, промедол); засоби, що нормалізують серцеву діяльність (сульфокамфокаїн, кофеїн, кордіамін), антигістамінні препарати (димедрол, діазолін, супрастин), кортикостероїди (гідрокортизон, преднізолон), антипіретичні засоби (ацетилсаліцилова кислота, аскофен, парацетамол). Внутрішньовенно краплинно вводять 10 мл 10 % розчину кальцію хлориду, 500 мл 5 % розчину глюкози з аскорбіновою кислотою.

Алергічні реакції

Алергічні реакції зумовлені сенсибілізацією організму до білків плазми донорської крові. Вони виникають у разі повторної трансфузії крові і плазми, уведення білкових речовин і білкових препаратів, а також при деяких захворюваннях (хронічні запальні процеси, злоякісні пухлини, хвороби крові).

Алергічна реакція може спостерігатися вже під час переливання крові або через 15-20 хвилин після його закінчення. До гарячкової реакції приєднуються кропив'янка, алергічний набряк, задишка тощо.

Алергічні реакції частіше мають легкий перебіг (за винятком анафілактичного шоку). Через 30-40 хвилин вони минають. Кропив'янка, біль у суглобах, свербіж можуть тривати 1-2 доби.

Лікування. Якщо алергічна реакція з'являється ще під час переливання крові, його треба негайно припинити. Хворому внутрішньовенно вводять 10 мл 10 % розчину кальцію хлориду і 5-10 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти, діазолін, димедрол або супрастин, кортикостероїди, за показаннями — кофеїн, сульфокамфокаїн.

Синдром масивних переливань

Переливання великої кількості крові супроводжується синдромом масивних переливань (синдром гомологічної крові). Цей синдром розвивається внаслідок уведення в організм реципієнта консервованої донорської крові, що містить натрію і калію цитрат. Він може бути зумовлений змінами біохімічних констант і формених елементів, що відбуваються в процесі зберігання крові, імунологічною несумісністю крові донора і реципієнта за еритроцитарними, лейкоцитарними і тромбоцитарними антигенами й антитілами плазмових білків, які практично не враховуються під час підбору донорської крові.

При синдромі масивних переливань спостерігаються спазм судин, підвищення в'язкості крові реципієнта, склеювання еритроцитів, закупорка капілярів, порушення кровообігу, дрібні крововиливи в печінці і нирках, застій крові в легенях. Кров не згортається, виникає кровоточивість.

Профілактика. Аби запобігти цьому ускладненню, слід переливати тільки свіжу консервовану кров, а під час переливання треба внутрішньовенне вводити низькомолекулярні плазмозамінні розчини (реополіглюкін, реомакродекс, неокомпенсан та ін.).

Гемотрансфузійний шок

Докладніше: Гемотрансфузійний шок

Небезпечним ускладненням переливання крові є гемотрансфузійний шок. Він зумовлений переливанням несумісної за системою AB0 і резус-фактором крові, чи переливанням інфікованої або зміненої крові (крові, яка була випадково заморожена і відтанула, чи крові, що нагрілася до температури понад 40 °С). Це ускладнення спричинюють руйнування еритроцитів донора, їхній гемоліз і звільнення токсичних продуктів розпаду (гістаміну, брадикінінів, катехоламінів та ін.). Іноді можливий і гемоліз еритроцитів реципієнта під впливом аглютинінів крові донора. Це буває в разі трансфузії крові 0(I) реципієнтам з іншими групами крові. Усе це зрештою призводить до розвитку шоку, тяжкої інтоксикації, ДВЗ-синдром, гострої ниркової недостатності.

У перебігу гемотрансфузійного шоку виділяють три періоди: І — період шоку; II — період ниркової недостатності; III — одужання.

• Період шоку. Може розвиватися ще під час переливання крові, після введення в кровоносне русло 20-40 мл крові. Хворий стає неспокійним, скаржиться на відчуття жару, стиснення за грудниною, головний біль і біль у поперековій ділянці, нудоту, блювання. Біль зумовлюється спазмом мозкових, мезентеріальних і ниркових судин. Пульс стає частим, AT знижується. Біль такий сильний, що хворі починають кричати. Обличчя хворого спочатку червоніє, а пізніше блідне, з'являється озноб, підвищується температура тіла. Згодом спостерігаються мимовільні сечовипускання та дефекація. Розпочинаються гемоглобінурія та гемоглобінемія. Швидко розвивається жовтяниця.
• Період ниркової недостатності характеризується ознаками ураження нирок. Зменшується або взагалі припиняється виділення сечі. Розвивається уремія, яка характеризується головним болем, нудотою, блюванням, втратою апетиту, проносом, адинамією, сонливістю, ознобом, підвищенням AT. Наростають блідість і жовтяниця шкіри, пастозність і набряки. Температура тіла підвищується до 38 °С і більше. Розвивається анемія, у крові підвищується рівень сечовини, креатиніну, білірубіну, калію. У сечі виявляють білок, лейкоцити, еритроцити, циліндри.
• Смерть або одужання. У разі тяжкого перебігу гемотрансфузійного шоку хворі помирають на 3-тю — 18-ту добу після гемотрансфузії. За сприятливого його перебігу з 2-3-го тижня стан хворих починає поліпшуватися і настає період одужання. Першою ознакою періоду одужання є відновлення діурезу. Він поступово збільшується і до 8-12-ї доби може досягнути 3-4 л на добу. Поступово поліпшується загальний стан хворого. Щоправда, після відновлення функції нирок ще тривалий час можуть спостерігатися загальна слабість, підвищена втомлюваність, залишається зниженою концентраційна здатність нирок.

Клінічні прояви гемотрансфузійного шоку при резус-несумісності мають багато спільного із шоком, що розвивається за АВ0-конфлікту, але він буває частіше після переливання крові і має не такий гострий період.

Лікування гемотрансфузійного шоку при АВ0- і резус-конфлікті однакове. Воно залежить від періоду шоку.

У разі появи перших ознак гемотрансфузійного шоку переливання крові припиняють, систему для переливання крові від'єднують і підключають систему із сольовим розчином (голку з вени не видаляють!).

Лікування гемотрансфузійного шоку. Уводять 90-120 мг преднізолону, 10 мл 2,4 % розчину еуфіліну, 100 мг . Слід також увести антигістамінні препарати і наркотичні анальгетики. Розпочинають інфузійну терапію. Уводять реополіглюкін, поліглюкін, желатиноль. Для одержання лужної реакції сечі вводять 4 % розчин натрію гідрокарбонату. Для виведення вільного гемоглобіну переливають полііонні розчини. Високоефективним є масивний плазмаферез. Для запобігання внутрішньосудинній коагуляції доцільно ввести 5000 ОД гепарину, антиферментні препарати (^[en]).

Після виведення хворого із шоку і за наявності гострої ниркової недостатності проводять гемодіаліз за допомогою апарата «штучна нирка». У період одужання призначають симптоматичну терапію.

Цитратний шок

Цитратний шок розвивається в разі швидкої трансфузії великої кількості крові, стабілізованої натрію цитратом. Це частіше буває в пацієнтів з патологією печінки чи нирок. Підвищення рівня натрію цитрату в сироватці крові супроводжується зменшенням вмісту іонізованого кальцію, з яким натрію цитрат утворює комплекс, що зумовлює низку реакцій, а саме: спазм судин легень, серця, ослаблення скоротливої функції міокарда, порушення електролітного обміну (переважно іонів кальцію і калію). Все це призводить до порушення гемодинаміки і функції нервової системи. Токсичною вважається доза натрію цитрату 10 мг/кг за 1 хв, що відповідає введенню 2-3 мл консервованої крові на 1 кг маси тіла реципієнта за 1 хвилину.

Клінічно цитратний шок проявляється прискоренням пульсу, аритмією, зниженням AT, утрудненим диханням, судомами. Ці ознаки з'являються під час переливання крові або наприкінці його. Цитратний шок може спричинити смерть хворого (від зупинки серця).

З метою профілактики цитратного шоку рекомендується на кожні 500 мл крові вводити 10 мл 10 % розчину кальцію хлориду або кальцію глюконату.

Лікування. У разі розвитку цитратного шоку треба негайно припинити переливання крові, внутрішньовенне ввести 10 мл 10 % розчину кальцію хлориду або кальцію глюконату, підшкірно — кофеїн.

Третя група ускладнень

Третя група ускладнень зумовлена переливанням інфікованої крові. Під час трансфузії можна заразитися (ВІЛ/СНІД), гемоконтактними вірусними гепатитами (В, С, D), малярією, сифілісом, токсоплазмозом, герпесвірусними інфекціями, трипаносомозами тощо.

Під час зберігання крові з еритроцитів у плазму просочується калій, що в разі швидкого введення великої кількості крові може призвести до калієвої інтоксикації. Це шкідливо впливає на міокард. Таке ускладнення часто буває у хворих з патологією нирок, а також при травматичному токсикозі.

Під час інфузійно-трансфузійної терапії станом на 2021 р застосовують не цільну донорську кров, а її компоненти і препарати в поєднанні з кровозамінними розчинами і засобами для парентерального живлення.

На станціях переливання крові з цільної крові одержують такі компоненти крові: різні види еритроцитарної маси (еритроцити, еритроцитарну масу, еритроцитарну суспензію, відмиту еритроцитарну масу, розморожену і відмиту еритроцитарну масу), тромбоцитарну масу, нативну плазму, свіжозаморожену плазму, імунну і гіперімунну плазму, концентрат тромбоцитів, грануло-цитарну масу, плазму концентровану, лейкоцитарну масу.

Цікавий факт

Робота над дослідженнями у сфері сумісності крові при гемотрансфузії ще не завершилась, і, зважаючи на усі фактори, що можуть спричинити ускладнення при переливанні або пошуку потрібної групи крові, науковці з Університету Британської Колумбії (Канада) розробили спосіб формування будь-якої крові на ту, що підходить пацієнту. Результати уже науково перевірені. Наступний крок — клінічні тести, які допоможуть визначити, чи має такий метод очищення якісь непередбачувані наслідки.

Переливання крові у релігії

Вчення релігійної організації «Свідки Єгови» забороняє переливання крові.

Правова база

• Наказ МОЗ України № 164 від 05.07.1999 р. «Про затвердження інструкцій, регламентуючих діяльність закладів служби крові України»
• Наказ МОЗ України № 211 від 09.03.2010 р. «Про затвердження Порядку контролю за дотриманням показників безпеки та якості донорської крові та її компонентів»
• Наказ МОЗ України № 1112 від 12.03.2011 р. «Про затвердження Положення для установи переливання крові (щодо організації управління системою якості і безпеки донорської крові та її компонентів)»
• Наказ МОЗ України № 1093 від 17.12.2013 р. «Про затвердження Інструкції з виготовлення, використання та забезпечення якості компонентів крові»

Див. також

• Донор (медицина)
• Донорство крові
• Трансфузіологія
• Кровоспинні засоби

Примітки

1. Наказ МОЗ України N 164 05.07.1999
2. Операція гемотрансфузія. Особливості трансфузії різних компонентів крові : метод. вказ. до практ. занять та самост. роботи студентів 3-го курсу II та IV мед. фак-тів з дисципліни "Загальна хірургія" / упоряд. В. О. Сипливий, В. В. Доценко, В. О. Курбатов та ін. – Харків : ХНМУ, 2020. – 28 с.
3. ДЛЯ ДОНОРІВ МОЗУ
4. Altered blood group expression in a patient with congenital rubella infection, 1984 (англ.)
5. Changing Blood Types and Other Immunohematologic Surprises, 1992 (англ.)
6. Станом на 2021 рік
7. RBC compatibility table. Архів оригіналу за 23 серпень 2011. Процитовано 1 лютий 2008.
8. Blood types and compatibility [ 19 квітень 2010 у Wayback Machine.]^{[недоступне посилання з 01.10.2018]}
9. О.В. Крайдашенко, А.В. Саржевська, А.Н. Саржевський, 2012, С.91-92
10. У Канаді винайшли спосіб перетворити будь-яку кров на універсальну для переливання. (укр.). 5 вересня 2018. Процитовано 15 вересня 2018.
11. Що каже Біблія про переливання крові?.

Джерела

• МОЗУ Н А К А З 05.07.1999 N 164 «Про затвердження інструкцій, регламентуючих діяльність закладів служби крові України» (1.5. Інструкцію з переливання крові та її компонентів (додається).)
• Клінічна трансфузіологія: навч.-метод. посіб. для студентів медичних факультетів вищих навчальних закладів III—IV рівня акредитації / О. В. Лігоненко, А. Б. Зубаха, І. О. Чорна [та ін.]. — Полтава, 2013. — 123 с. Ел.джерело | Ел.джерело
• Організація трансфузіологічної допомоги в закладах охорони здоров'я. Керівництво для лікарів — слухачів курсів установ післядипломної освіти / за заг. ред. проф. С. Видиборця., к. мед. н. О. Сергієнка. — Видання друге. — Київ–Вашингтон, 2019. — 260 с. Ел.джерело
• Загальна хірургія: базовий підручник для студентів вищих навчальних закладів- медичних університетів, інститутів й академій / С. Д. Хіміч та ін.. — 3-е вид., переробл. і допов. — Київ: Медицина, 2018. — 607 с. (С.187-223)
• Вчення про кров. Проби при переливанні крові. переливання крові, препаратів крові, кровозамінників. Ускладнення при гемотрансфузії (видання друге, доповнене). О. В. Ковєшніков.- Львів, 2019.- 24 с. Ел.джерело
• О. В. Крайдашенко, А. В. Саржевська, А. Н. Саржевський. УСКЛАДНЕННЯ ГЕМОТРАНСФУЗІЙ: КЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ, МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ/ ЗМЖ. — № 2 (71), 2012. — С.90-95. Ел.джерело

Література

• Закон України Про безпеку та якість донорської крові та компонентів крові від 12.01.2022 Станом на 2023 чинний.
• Маніпуляції в педіатрії (показання та техніка виконання): навчальний посібник / Ю. В. Марушко, Т. В. Гищак, Ю. І. Тодика. — К. : ВСВ «Медицина», 2019. — 144 с. . - С.103-119
• Закон України Про донорство крові та її компонентів Станом на 2023 втратив чинність на підставі Закону № 931-IX від 30.09.2020.
• Трансфузійна медицина: підручник / В.В. Орлик. — К. : ВСВ «Медицина», 2023. — 424 с. Зміст
• Ускладнення гемотрансфузії та їх профілактика. Профілактика передачі інфекційних захворювань при трансфузії компонентів крові. Кровоамінники: класифікація, механізм дії, показання і способи застосування : метод. вказ. до практ. занять та самостійної роботи студентів 3-го курсу II та IV мед. фак-тів з дисципліни "Загальна хірургія" / упоряд. В. О. Сипливий, В. В. Доценко, В. О. Курбатов та ін. – Харків : ХНМУ, 2020. – 48 с
• (рос.) Трансфузиология: учебник. Жибурт Е. Б. — СПб: Питер, 2002. — 736 с.

Посилання

• ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ ТА КРОВОЗАМІННИКІВ 2016
• Лаврик С. С. Переливання крові // Лексика — українські енциклопедії та словники
• Мокєєв И. Н. Основні поняття трансфузіології. // Інфузійно-трансфузійна терапія: Довідник, 1998
• Актуальні питання клінічної трансфузіології у закладах охорони здоров'я України 2015
• ОРГАНІЗАЦІЯ ТРАНСФУЗІОЛОГІЧНОЇ СЛУЖБИ У ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАКЛАДАХ УКРАЇНИ 2019
• ПОРЯДОК ПРОВЕДЕННЯ ТА УСКЛАДНЕННЯ ГЕМОКОМПОНЕНТНОЇ ТЕРАПІЇ

Відео

• Як відбувається переливання крові на YouTube 3 липня 2020.