Вакцина проти коклюшу

Кашлю́к, також коклю́ш (лат. pertussis; англ. whooping cough) — гостра антропонозна повітряно-крапельна бактерійна інфекційна хвороба, найхарактернішою ознакою якої є періодичний спазматичний кашель з репризами. Кашлюк залишається основною причиною захворюваності та смертності немовлят молодше 2 років.

Коклюш / Кашлюк
Хворий на коклюш хлопчик характерно закашлюється Хворий на коклюш хлопчик характерно закашлюється
Спеціальність	інфекційні хвороби
Симптоми	ринорея, гарячка, кашель, апное, перевтома і блювання
Причини	^d^[1]
Ведення	антибіотик
Препарати	еритроміцин^[2], ^d^[2], гвайфенезин^[2], азитроміцин і кларитроміцин
Класифікація та зовнішні ресурси
МКХ-11	1C12.0
МКХ-10	A37
DiseasesDB	1523
MedlinePlus	001561
eMedicine	emerg/394
MeSH	D014917
Pertussis у Вікісховищі

Назва «коклюш» походить від фр. coqueluche, утвореним від лат. cucullus («чепчик для немовляти, кукіль»), зближеним з фр. coq («півень», з огляду на те, що кашель схожий на його крик). «Кашлюк» — результат зближення запозиченого слова «коклюш» з основою іменника «кашель» під впливом народної етимології.

До широкого поширення вакцини в 1950-х роках кашлюк був однією з найпоширеніших хвороб. У 2018 році в світі зареєстровано більше 151 тисячі хворих.. При цьому вакцинація запобігає захворюванню, але вакциновані люди можуть залишитися носіями збудника хвороби та здатні заражати невакцинованих, унаслідок чого ті ризикують захворіти. Існує величезна кількість доказів того, що батьки, старші брати і сестри є основним джерелом кашлюку для немовлят. Захворюваність на кашлюк у підлітків і дорослих зросла, і це може бути причиною збільшення кількості випадків, які реєструються у немовлят у деяких країнах. Дослідження показали, що 35-55% випадків кашлюку у немовлят можна було б запобігти, якщо підтримувати або посилювати імунітет до кашлюку у батьків.

Актуальність

За оцінками, щорічна захворюваність на кашлюк у всьому світі становить 48,5 мільйонів випадків, а рівень смертності — майже 295 000 смертей на рік. Смертність серед немовлят у країнах з низьким рівнем доходу може досягати 4 %.

У багатьох країнах розвиненої економіки відсоток людей, вакцинованих проти кашлюку, за останні 4 десятиліття знизився до менше 30 %. Це зниження призвело до тисяч нещодавно зареєстрованих випадків захворювання, причому рівень захворюваності наближається до рівня довакцинальної ери. Такі епідемії нещодавно мали місце у Швеції, Канаді та Німеччині. Вважається, що за останнє десятиліття в Африці від кашлюку померло майже 300 000 осіб.

Епідеміологічні особливості

Bordetella pertussis під мікроскопом

Збудник кашлюку — Bordetella pertussis (паличка Борде-Жангу, названа так на честь бельгійського науковця Ж. Борде і французького — О. Жангу, які вперше її описали в 1906 році).

Збудник передається повітряно-крапельним механізмом передачі інфекції під час кашлю, чхання хворого. Контагіозність (імовірність зараження при контакті з хворим) є дуже високою — становить до 90 %.

Кашлюк традиційно вважають дитячою хворобою (близько половини усіх випадків припадає на дітей до 2 років). Після перенесеного захворювання утворюється стійкий імунітет. Повторна інфекція (в разі її виникнення) має переважно легший перебіг, і нерідко при цьому кашлюк навіть не діагностують. Також від хвороби немає вродженого, обумовленого материнськими антитілами, імунітету.

Захворювання може набувати епідемічного характеру.

У 1937 році досліджено й виділено мікроорганізм, подібний за природою на бактерію кашлюку — ^[en] (паракашлюкова паличка), яка спричинює паракашлюк, який перебігає загалом легше за кашлюк.

Клінічні прояви

Інкубаційний період при кашлюку триває 7–9 діб (за деякими даними 2–14 діб). Клінічні форми захворювання за тяжкістю перебігу:

• легка
• середньої тяжкості
• тяжка

Катаральний період

Після інкубації настає катаральний період, який триває 10-14 днів і характерний сухим кашлем, нежитем, підвищенням температури тіла до 37,5–38 °.

Спазматичний період

У наступні дні кашель поступово посилюється, переходить у конвульсивний (напади кашлю закінчуються виділенням в'язкого мокротиння, іноді — блюванням). Цей період триває 2–8 тижнів і довше. Під час кашлю можуть утворюватись крововиливи під шкіру повік, в кон'юнктиву ока, бувають кровотечі з носа, зовнішніх слухових проходів тощо. Внаслідок того, що на висоті кашлю відбувається реприза — затримка дихання, дитина може померти від цього. Такий стридорозний кашель з репризами є патогномонічним симптомом хвороби.

Навіть на тлі лікування болісний кашель триває від десяти тижнів і більше. У дітей молодше одного року кашель може бути невеликим або взагалі відсутнім, а замість нього відбувається зупинка дихання. Дорослі, які хворіють на кашлюк, іноді кашляють настільки інтенсивно, що у 4 % пацієнтів ламаються ребра.

Перебіг кашлюку може ускладнюватися, найчастіше, запаленням легень.

Період реконвалесценції

Поступово кашель слабшає, напади стають рідшими й не такими тривалими, настає період реконвалесценції (видужання). Її

Діагностика

Клінічний випадок кашлюку визначається за наявності:

• Гостре захворювання з кашлем, яке триває щонайменше 14 днів у хворого з принаймні одним характерним проявом кашлюку (тобто нападоподібний кашель, посткашльове блювання або крик на вдиху).
• Кашель, який триває принаймні 14 днів під час спалаху.

Підтверджений випадок кашлюку визначається як:

• Будь-яка хвороба з кашлем, коли Bordetella pertussis була ізольована та культивована.
• Випадок, який відповідає визначенню клінічного випадку, підтвердженим результатами полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) або встановленим епідеміологічним зв'язком із підтвердженим лабораторно випадком кашлюку.

Основним напрямком лабораторної діагностики та золотим стандартом її при кашлюку є отримання від хворого позитивної бактеріологічної культури (посіву) збудника. Зразок посіву слід отримати протягом перших 2 тижнів кашлю. B. pertussis росте виключно в респіраторному епітелії, тому посівний зразок слід отримати за допомогою глибокої назофарингеальної аспірації або тримаючи гнучкий тампон (з дакроном або альгінатом кальцію) у задній частині носоглотки пацієнта протягом 15-30 секунд або ж до появи кашлю. Спеціальні поживні середовища для бактеріологічного посіву — агар Регана-Лоу або Борде-Жангу та модифіковане середовище Стейнера-Шолте. Збудник коклюша зазвичай виростає через 3-4 дні. Однак результати посіву не можна вважати негативними на кашлюк аж до закінчення 10 днів спостереження за засіяним середовищем. Результати бактеріологічного посіву можуть бути негативними у пацієнтів, які раніше були імунізовані, отримували антибактерійну терапію або кашляли більше 3 тижнів. Негативний результат посіву не виключає діагноз кашлюку.

Для ПЛР-тестування зразки з носоглотки слід брати впродовж перших трьох тижнів від початку кашлю. Рекомендується поєднання посіву та ПЛР-аналізу, якщо у пацієнта кашель триває довше 3 тижнів. Переваги ПЛР-тестів включають більшу чутливість, більш швидку доступність результатів і використання на пізнішому етапі захворювання або після антибактеріальної терапії, оскільки тести не ґрунтуються на ізоляції життєздатних організмів. Їхнє використання обмежене відсутністю стандартизації та неповним розумінням кореляції між результатами цих тестів і клінічним перебігом хвороби.

У XXI столітті рекомендується підтвердження за допомогою твердофазного імуноферментного аналізу (ІФА / ELISA) перед оголошенням можливої епідемії. Багато хто вважає серологічне дослідження за допомогою ІФА золотим стандартом.

CDC рекомендує комбінацію посіву та ПЛР-аналізу, якщо у пацієнта кашель триває довше 3 тижнів.

Обов'язковим є ранній моніторинг кількості лейкоцитів. Лейкоцитоз 15-50×10⁹/мкл з абсолютним лімфоцитозом виникає під час пізньої катаральної та пароксизмальної фаз. Це неспецифічна знахідка, але вона корелює з тяжкістю захворювання. Серед немовлят із підозрою на кашлюк абсолютна кількість лейкоцитів нижче 9,4×10⁹/мкл виключила майже всіх немовлят, які мали негативний результат тестів на кашлюк. У дорослих, особливо тих, хто був вакцинований, лімфоцитоз зустрічається рідко.

Однак лабораторне підтвердження коклюшу складне і тривале. Тому клініцистам потрібно встановити діагноз коклюшу, підозрюваного у пацієнтів з інтенсивним пароксизмальним кашлем, післякашльовим блюванням, неповною або відсутньою вакцинацією проти коклюшу в анамнезі та лімфоцитозом при дослідженні клінічного аналізу крові.

Серологічні тести на титри антитіл потрібно проводити в динаміці (парні сироватки) з різницею в 1-2 тижні, тому вони зазвичай не є корисними для ранньої діагностики.

Центри з контролю та профілактики захворювань у США (CDC) також ще проводять характеристику ізолятів збудників кашлюку за допомогою серологічних і молекулярних методів субтипування для розшифрування спалаху. Лабораторне обстеження проводиться тільки за попереднім зверненням до коклюшно-дифтерійної лабораторії із зазначенням причини надання послуги. CDC не рекомендує використання прямого флуоресцентного аналізу назофарингеальних виділень. Хоча результати можуть бути доступні протягом декількох хвилин, це дослідження має низьку чутливість та специфічність.

Візуалізаційні дослідження зазвичай мало допомагають у діагностиці кашлюку, але їх слід проводити, коли є клінічні показання на основі фізикального обстеження або якщо зрозуміло, що пацієнт потребує додаткового кисню. Рентгенографія органів грудної клітки може виявити інфільтрати або набряк із різним ступенем ателектазу. Консолідація (ущільнення рентгенівського малюнку) свідчить про вторинну бактеріальну інфекцію або, рідше, про кашлюкову пневмонію. Іноді можна спостерігати пневмоторакс, (потрапляння повітря у середостіння) або наявність повітря в м'яких тканинах.

Лікування

Підтримуюча терапія є основою лікування пацієнтів з активним кашлюком. Цілі терапії включають обмеження кількості пароксизмів, спостереження за тяжкістю кашлю, надання невідкладної допомоги, коли це необхідно, і максимізацію харчування, відпочинку та відновлення. За необхідності слід забезпечити оксигенацію, дихальні процедури та механічну вентиляцію. Слід ретельно спостерігати за немовлятами на наявність апное, ціанозу або гіпоксії.

Лікування включає максимальне перебування хворого на свіжому повітрі, повноцінне харчування, антибіотики, введення специфічного антикашлюкового імуноглобуліну, баротерапія.

Госпіталізації підлягають: хворі з тяжкими формами; із загрозливими життю ускладненнями (порушення мозкового кровообігу та ритму дихання, із стійкою гіпоксемією під час пароксизмів кашлю, які потребують додаткового кисню); які мають непереборну нудоту та блювання; діти із затримкою розвитку до цього, судомами, енцефалопатією; із середньотяжкими формами з негладким перебігом, несприятливим преморбідним тлом, загостренням хронічних захворювань; діти раннього віку.

У госпіталізованих пацієнтів слід постійно контролювати частоту серцевих скорочень, дихання та ступінь насичення киснем, особливо під час тривалих пароксизмів кашлю. Необхідно реєструвати частоту кашлю, годування, блювання та зміни ваги; оцінювати гідратацію та стан харчування маленької хворої дитини.

За епідеміологічними показниками госпіталізують дітей із закритих дитячих установ (незалежно від тяжкості захворювань) і сімейних осередків.

Тих хворих, які лікуються вдома, слід часто амбулаторно оглядати. Частота спостереження повинна бути індивідуальна, виходячи з віку пацієнта, тяжкості захворювання та наявності супутніх хвороб.

Режим — щадний (зменшення негативних психоемоційних навантажень) з обов'язковими індивідуальними прогулянками.

Дієта — збагачена вітамінами, що відповідає віку. Пацієнтів з тяжкими формами захворювання рекомендовано годувати частіше і меншими порціями; після блювання дітей догодовують. Дітям, які не переносять годування через рот, може знадобитися внутрішньовенне введення рідини.

Етіотропна терапія — призначення антибактерійних препаратів (макроліди, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини 3 покоління, деякі сульфаніламіди). Хоча вони, розпочаті під час пароксизмальної стадії, не впливають на тривалість і тяжкість захворювання, проте можуть прискорити загибель B. pertussis у дихальних шляхах і зменшити ступінь заразності пацієнта. Такі препарати можуть запобігти або полегшити вторинну бактеріальну інфекцію. Для пацієнтів будь-якого віку перевага віддається азитроміцину. Еритроміцин і кларитроміцин не рекомендуються немовлятам молодше 1 місяця, оскільки їхнє застосування пов'язане з підвищеним ризиком розвитку інфантильного гіпертрофічного пілоростенозу. Азитроміцин є рекомендованим засобом для наймолодших пацієнтів, хоча він також несе певний ризик розвитку цього ускладнення. Пацієнти віком від 2 місяців із підвищеною чутливістю до макролідів можуть лікуватися (сульфаметоксазол/триметопримом). Препаратами другого ряду при кашлюку у дітей рекомендовані ампіцилін, амоксицилін або ко-тримоксазол.

Дітям до 8 років призначають азитроміцин у дозі 10 мг/кг маси тіла 1 раз на добу протягом 3 діб (курсове дозування 30 мг/кг). Дітям 8-12 років по 250 мг 1 раз на добу протягом 3 діб. Хворим від 13 років по 500 мг 1 раз на добу протягом 3 діб. За тяжкого перебігу тривалість курсу може бути більшою.

Антикашлюковий (імуноглобулін) хоча є ще досліджуваним продуктом, вважається таким, який може бути ефективним у зменшенні пароксизмів кашлю, але це потребує подальшої оцінки.

Патогенетична терапія — препарати, які заспокоюють кашель, протисудомні препарати, загальнозаспокійливі засоби. Не існує ефективних методів боротьби з кашлем на тлі кашлюку.

Симптоматична терапія — відсмоктування слизу з верхніх дихальних шляхів, аерозольна терапія, фізіотерапія, масаж, дихальна гімнастика.

У періоді реконвалесценції — препарати, які сприяють підвищенню рівня неспецифічної реактивності організму (препарати ехінацеї, настоянка елеутерококу тощо), курсом від 1 до 8 тижнів, вітамінно-мінеральні комплекси.

Профілактика

Запобіганням подальшого передавання кашлюка у популяції є рання ізоляція хворого до його повного видужання. Його ізолюють на 21 день або до 5-го дня після відміни антибіотика. Накладається карантин на 21 день дітей, які були в контакті з хворим. Антибактерійна профілактика оточуючих хворого осіб, хоча її ефективність для чутливих осіб не визначена, однак рекомендована в разі побутових тісних контактів. Вона включає азитроміцин 5 днів.

Профілактика шляхом імунізації залишається найкращим захистом у боротьбі з кашлюком. Однак, оскільки майже всі летальні випадки кашлюку виникають у немовлят, які занадто малі для імунізації, необхідно досліджувати нові стратегії захисту цих пацієнтів. Варіантом може бути імунізація новонароджених безклітинною кашлюковою вакциною. Проте немає ще кінцевих висновків щодо імуногенності вакцини у новонароджених та можливості індукції толерантності до антигенів B кашлюку.

Цільноклітинна вакцина, яка використовувалася з 1940-х до середини 1990-х років у Сполучених Штатах Америки і з 1940-х до 1980-х років у Європі, складалася з цілої клітини з ендотоксином, який вводили у 4 дозах. Близько 80% реципієнтів отримали ефективний захист за допомогою цього режиму. Дві дози забезпечили певний імунітет, тоді як 1 доза формувала слабкий захист.

Активна імунізація дітей починається у 5–7 місяців, потім через 9–12 місяців, далі кожні 2–3 роки до 14 років. Імунітет після одноразового щеплення нестійкий і потребує повторної вакцинації. Опубліковане у 2018 році мета-дослідження безклітинної вакцини від кашлюку оцінює ефективність початкової серії щеплень у 91 % зі спадом ефективності в 9,6 % щороку, ефективність повторної вакцинації в підлітковому віці оцінюють у 70 % зі спадом ефективності в 45,3 % щороку. Таким чином, закінчена на другому році життя імунізація забезпечує досить високий рівень захисту до 4-6 років, але ефект від ревакцинації в старшому віці втрачається дуже швидко.

Рання вакцинація жінок у третьому триместрі вагітності призводить до ефективної трансплацентарної передачі антитіл, які створилися внаслідок вакцинації, від матері до немовляти; антитіла зберігаються доти, доки дитині не можна буде розпочати активну імунізацію у віці 3 місяців.

Однією з цілей програми вакцинації від кашлюку, крім безпосереднього зниження захворюваності та тяжкості перебігу хвороби, є убезпечення від можливого контакту зі збудником немовлят, нещеплених за віком.

Див. також

• Бордетели
• Паличкоподібні бактерії
• Паракашлюк

Примітки

1. Disease Ontology — 2016.
   d:Track:Q4117183d:Track:Q5282129
2. NDF-RT
   d:Track:Q21008030
3. Кашлюк // Словник української мови : в 11 т. — Київ : Наукова думка, 1970—1980.
4. Коклюш // Словник української мови : в 11 т. — Київ : Наукова думка, 1970—1980.
5. Інфекційні хвороби: енциклопедичний довідник / за ред. Крамарьова С. О., Голубовської О. А. — К.: ТОВ «Гармонія», 2-е видання доповнене та перероблене. 2019. — 712 с. (Крамарьов С. О., Голубовська О. А., Шкурба А. В. та ін.) / «Коклюш» С. 230—236
6. Етимологічний словник української мови : в 7 т. / редкол.: О. С. Мельничук (гол. ред.) та ін. — К. : Наукова думка, 1985. — Т. 2 : Д — Копці / Ін-т мовознавства ім. О. О. Потебні АН УРСР ; укл.: Н. С. Родзевич та ін. — 572 с.; другий том (Д—Копці) — 1985 р., 572 c.
7. Ізборник. О. О. Тараненко. Народна етимологія. [1] [ 6 лютого 2007 у Wayback Machine.]
8. WHO. Home/Health topics/Pertussis [2] (англ.)
9. Sangita Thapa, Shishir Gokhale, Annavarapu Laxminarasimha Sharma, Lokendra Bahadur Sapkota, Shamshul Ansari. com/content/4/1/e000203 Burden of bacterial upper respiratory tract pathogens in school children of Nepal / Тягар бактеріальних збудників хвороб верхніх респіраторних шляхів у школярів Непалу // BMJ Open Respiratory Research. — 2017. — Vol. 4, iss. 1, . — P. e000203. — ISSN 2052-4439. — DOI:10. 1136/bmjresp-2017-000203. — PMID 29071076 . з джерела 9 травня 2021.
10. Мала медична енциклопедія, 1991, с. 450.
11. {{{2}}} // Большая советская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. А. М. Прохоров. — 3-е изд. — М. : «Советская энциклопедия», 1969—1978. (рос.).
12. Pertussis (Whooping Cough). cdc. gov (англ.). National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Division of Bacterial Diseases. 2017. оригіналу за 7 лютого 2015. Процитовано 30 травня 2019. {{}}: Cite має пустий невідомий параметр: |description= (); Проігноровано невідомий параметр |subtitle= ()
13. {html Pertussis (Whooping Cough). cdc.gov (англ.). National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Division of Bacterial Diseases. 2017. оригіналу за 7 лютого 2015. Процитовано 30 травня 2019. {{}}: Cite має пустий невідомий параметр: |description= (); Проігноровано невідомий параметр |subtitle= ()
14. {Pertussis (Whooping Cough). cdc. gov (англ.). National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Division of Bacterial Diseases. 2017. оригіналу за 29 травня 2019. Процитовано 28 травня 2019. {{}}: Cite має пустий невідомий параметр: |description= (); Проігноровано невідомий параметр |subtitle= ()
15. {PMID 25243777 (PMID 25243777)
    Бібліографічний опис з'явиться автоматично через деякий час. Ви можете підставити цитату власноруч або використовуючи бота.
16. Acellular pertussis vaccines effectiveness over time: A systematic review, meta-analysis and modeling study. : [ 27 лютого 2019] // Помилка: не заданий параметр |видання= в шаблоні {{}}.
17. {html#p4c14a4 Canadian Immunization Guide. canada.ca (англ.). Public Health Agency of Canada. 2018. оригіналу за 4 травня 2019. Процитовано 30 травня 2019. {{}}: Cite має пустий невідомий параметр: |description= (); Проігноровано невідомий параметр |subtitle= ()

Джерела

• Інфекційні хвороби: енциклопедичний довідник / за ред. Крамарьова С. О., Голубовської О. А. — К.: ТОВ «Гармонія», 2-е видання доповнене та перероблене. 2019. — 712 с. (Крамарьов С. О., Голубовська О. А., Шкурба А. В. та ін.) / «Коклюш» С. 230—236
• Українська радянська енциклопедія : у 12 т. / гол. ред. М. П. Бажан ; редкол.: О. К. Антонов та ін. — 2-ге вид. — К. : Головна редакція УРЕ, 1974–1985., Том 5., К., 1980, стор. 269
• Воробьев А. В., Быков А. С., Пашков Е.П, Рыбаклва А. М., Микробиология: Учебник — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2003. — 336 с.: ил — (Учеб. лит. Для студ. фарм. вузов). — (рос.)
• Joseph J Bocka, Bryon K McNeil, Stephen C Aronoff Pertussis. Updated: Jan 18, 2023 Medscape. Drugs & Diseases. Pediatrics: General Medicine. (Chief Editor: Russell W Steele) [3] (англ.)