Катастрофа рейсу 185 SilkAir

Рейс 185 SilkAir — регулярний міжнародний пасажирський рейс, який виконувався літаком Boeing 737-300 з міжнародного аеропорту Сукарно-Хатта в Джакарті, Індонезія, до аеропорту Чангі в Сінгапурі. Впав у річку Мусі поблизу Палембанг, Суматра 19 грудня 1997 року, у наслідок чого загинули всі пасажири і сім членів екіпажу на борту.

Рейс 185 SilkAir (Катастрофа Boeing 737 під Палембангом)
Комп'ютерна реконструкція катастрофи (реконструкція показує момент, коли у літака руйнується вертикальний хвостовий стабілізатор)
Загальні відомості
Уламки борту 9V-TRF
Boeing 737-500 — зображення літака, що ідентичний до того, що розбився.
Катастрофа рейсу 185 SilkAir у Вікісховищі

Причину катастрофи незалежно розслідували два агентства в двох країнах: Національна рада з безпеки на транспорті США (NTSB) та Національний комітет з безпеки на транспорті Індонезії (NTSC). NTSB, юрисдикція якого ґрунтувалася на виробництві літака Boeing у США, розслідувала катастрофу під керівництвом провідного слідчого Грега Фейта. Розслідування дійшло висновку, що катастрофа стала результатом навмисних вказівок керівника польоту, «скоріше за все, капітаном». Хоча індонезійські дослідники NTSC не знайшли «через брак конкретних доказів» на підтримку версії вини пілота у самогубство, а раніше підозрюваний блок управління гідравлічною силою Parker-Hannifin (PCU) вже був визначений виробником як бездефектний, остаточна заява від NTSC полягала в тому, що вони не змогли визначити причину аварії і, таким чином, не з'ясували хто був винний у аварії.

Незалежно від висновків або їх відсутності, вважається, що потенційний фактор несправного PCU, виробництва Parker-Hannifin, який керував стерном літака, як і раніше, можливо, призвело до аварії літака. Причиною деяких попередніх аварій 737, таких як рейс 585 United Airlines і рейс 427 USAir, були проблеми зі стерном. Хоча NTSB і PCU Parker-Hannifin вже визначили, що PCU працював належним чином, а отже, не є причиною аварії, приватне та незалежне розслідування аварії за цивільним позовом, розглянутим присяжними у Вищому суді округу Лос-Анджелес, якому не було дозволено отримати висновки NTSB і Parker-Hannifin, вирішили, що аварія була викликана несправним сервоклапаном всередині PCU на основі висновків судово-медичної експертизи за допомогою електронного мікроскопа, який визначив, що незначні дефекти всередині PCU спричинили перекручування керма і подальший некерований політ та аварію. Виробник керма літака та родини загиблих пізніше уклали позасудову угоду.

Літак

Літак, що виконував рейс 185, був Боїнгом 737—300 із серійним номером виробника 28556, зареєстрованим як 9V-TRF і був оснащений двома двигунами CFM56-3B2. Після завершення свого першого польоту 27 січня 1997 року літак був доставлений компанії SilkAir 14 лютого 1997 року, за 10 місяців до катастрофи. На момент аварії це був найновіший літак у парку SilkAir, який мав 2238 годин нальоту за 1306 циклів. Це перша і єдина смертельна втрата літака для SilkAir.

Хронологія подій

Boeing 737 з 97 пасажирами та екіпажем із семи осіб вилетів зі злітно-посадкової смуги 25R міжнародного аеропорту Джакарти Сукарно-Хатта о 15:37 за місцевим часом (08:37 UTC) і здійснив запланований 80-хвилинний політ до сінгапурського аеропорту Чангі Тсу з капітаном. Вей Мін (Chinese 41 з Сінгапуру, колишній пілот A-4 Skyhawk за штурвалом, разом з другим пілотом Дунканом Уордом (23 роки) з Нової Зеландії.. Загалом на маршруті очікувалася хороша погода, за винятком деяких гроз поблизу острова Сінгкеп, 120 km (75 mi; 65 nmi) на південь від Сінгапуру

Літак отримав дозвіл на підйом до ешелону 350 (FL350), близько 11 000 м, і політ за напрямом одразу в Палембанг.. О 15:47:06, під час підйому через ешелон 7468 м екіпаж попросив дозволу перейти безпосередньо до точки PARDI (0°34′ пд. ш. 104°13′ сх. д. / 0.567° пд. ш. 104.217° сх. д. / -0.567; 104.217)

Рейс 185 залишався на ешелоні FL350, поки не почав швидке і майже вертикальне занурення близько 16:12. При спуску через ешелон 12 000 футів (3700 м) частини літака, включаючи значну частину хвостової частини, почали відокремлюватися від фюзеляжу літака через дію сил, які виникають під час майже надзвукового польоту. Через кілька секунд літак врізався в річку Мусі поблизу Палембанга, Суматра. Загинули всі 104 людини на борту. Тривалість падіння літака з крейсерської висоти до зіткнення із землею становила менше однієї хвилини. За кілька секунд до зіткнення літак набрав швидкість більшу за швидкість звуку.. Частини уламків були знайдені на глибині 15 футів (4,6 м) у руслі річки

Перед ударом літак розпався на шматки, уламки розкинулися на великій території, хоча більша їх частина була зосереджена в прямокутнику 60 на 80 метрів на дні річки. Жодного цілого тіла, частини тіла чи кінцівки не було знайдено. Пізніше з кількох знайдених людських останків було отримано лише шість позитивних ідентифікаційних даних.

Пасажири та екіпаж

19 грудня 1997 року SilkAir опублікував прес-реліз із кількістю пасажирів за національністю, а наступного дня — з інформацією про екіпаж і повним маніфестом пасажирів.

Національність жертв

Національність	Пасажири	Екіпаж	Всього
Сінгапур	40	6	46
Індонезія	23	-	23
Малайзія	10	-	10
Сполучені Штати	5	-	5
Франція	5	-	5
Німеччина	4	-	4
Об'єднане Королівство	3	-	3
Японія	2	-	2
Боснія і Герцеговина	1	-	1
Австрія	1	-	1
Індія	1	-	1
Тайвань	1	-	1
Австралія	1	-	1
Нова Зеландія	-	1	1
Всього	97	7	104

Серед загиблих в катастрофі була сінгапурська модель і письменниця Бонні Хікс.

Розслідування та підсумковий звіт

Частини уламків 9V-TRF, вилучені з індонезійської річки Мусі

Аварію розслідувала індонезійська NTSC, за допмогою експертних груп зі США, Сінгапуру та Австралії.

Близько 73 % уламків (за вагою) було знайдено, частково реконструйовано та досліджено. Обидва літакові самописці, CVR і FDR, були знайдені, а їхні дані були вилучені та проаналізовані.

Дослідники перевірили 20 різних симуляцій для різних сценаріїв відмов обладнання і виявили, що єдиним сценарієм, який відповідав фактичної траєкторії радара зниження та аварії польоту, був високошвидкісний крутий занурення під командою одного з пілотів . Крім того, слідчі знайшли трикотажний гвинт для горизонтального стабілізатора, який виявив, що введення польоту від одного з пілотів перемістило стабілізатор з горизонтального польоту на повне зниження носом вниз.

Спочатку припускалося, що перший офіцер Дункан Уорд навмисно розбив літак, оскільки він був єдиною людиною в кабіні, коли CVR припинив запис, але це було швидко виключено, оскільки друзі, родина та співробітники Уорда сказали, що він не виявляв жодних ознак депресії чи самогубства під час своєї кар'єри в SilkAir, і був у хорошому настрої вранці після катастрофи .

О 16:00 CVR показав, що капітан Цу покинув кабіну; через п'ять хвилин CVR припинив запис. Тести показали, що клацання буде чути на записі CVR, якщо вимикач CVR спрацював нормально, але не якщо його було витягнуто вручну. Оскільки клацання не було, капітан Цу, ймовірно, витягнув вимикач CVR після виходу з кабіни. Слідчі NTSC і NTSB вважали, що якщо капітан Цу був відповідальним за катастрофу, він, мабуть, придумав якийсь привід, щоб змусити першого офіцера покинути кабіну польоту, перш ніж вимкнути FDR (що б негайно викликало Master Caution для обох пілотів). панелі керування), щоб його дії не були помічені. Через кілька хвилин, як зафіксував індонезійський наземний радар, літак почав швидке зниження, розпався та впав у річку Мусі.

14 грудня 2000 року, після трьох років розслідування, індонезійський NTSC опублікував свій остаточний звіт. Голова NTSC відхилив висновки своїх слідчих — про те, що катастрофа була спричинена навмисною діяльністю пілота, — так що у звіті зазначалося, що докази є непереконливими і що причину аварії встановити неможливо.

NTSB США, який також брав участь у розслідуванні, дійшов висновку, що докази узгоджуються з навмисними маніпуляціями з керуванням польотом, швидше за все, капітаном.

У листі до NTSC від 11 грудня 2000 року NTSB писав:

Дослідження всіх фактичних доказів узгоджується з висновками, що:

1) відсутність механічних несправностей або збоїв, пов'язаних із літаком, що спричинили або сприяли аварії;

2) аварію можна пояснити навмисною дією пілота. Зокрема,

a) профіль польоту літака, що зазнав аварії, узгоджується з постійними ручними вводами керування польотом з носом вниз;

b) докази свідчать про те, що диктофон кабіни (CVR) був навмисно відключений;

в) відновлення літака було можливим, але спроба не була здійснена;

d) більш імовірно, що дані управління польотом з носом вниз були зроблені капітаном, ніж першим офіцером.

Джеффрі Томас із Sydney Morning Herald сказав: «секретна доповідь підтвердила, що індонезійська влада не винесе публічний вердикт, оскільки вони бояться, що це зробить їхніх власних людей занадто наляканими, щоб летіти». Сантосо Сайого, слідчий NTSC, який працював над справою SilkAir 185, сказав, що думку NTSB поділяють деякі індонезійські слідчі, які були відхилені їхнім босом.

Потенційні мотиви

Після аварії було окреслено кілька потенційних мотивів імовірного самогубства та вбивства капітана, включно з недавніми фінансовими втратами в розмірі 1,2 мільйона доларів (список операцій показав, що він торгував більш ніж одним мільйоном акцій, а його привілеї щодо торгівлі цінними паперами було призупинено за 10 днів до аварії через невиконання фінансових зобов'язань), за тиждень до цього він отримав поліс страхування життя на суму 600 000 доларів, який мав набути чинності в день аварії, хоча пізніше з'ясувалося, що це було звичайний поліс, виписаний як частина вимоги за договором іпотеки, отримання кількох нещодавніх дисциплінарних стягнень з боку авіакомпанії (у тому числі пов'язаних з неправильним використанням вимикача CVR), а також загибель його чотирьох товаришів по ескадрильї під час військової льотної підготовки 18 років тому у дату катастрофи. У нього також було кілька конфліктів з Уордом та іншими іншими пілотами, які сумнівалися в його командній придатності. Пізніше розслідування виявило, що його загальні активи були більшими, ніж його зобов'язання, хоча ліквідні активи не могли покрити його безпосередніх боргів. Місячний дохід пілота був меншим за місячні витрати його сім'ї і він мав деякі непогашені борги по кредитній картці.

Офіційне розслідування, проведене поліцією Сінгапуру щодо пошуку доказів кримінального правопорушення, що призвело до катастрофи, не виявило «жодних доказів того, що пілот, другий пілот або будь-який член екіпажу мали суїцидальні тенденції або мав місце мотив навмисного спричинення катастрофи літака.

Цу раніше був пілотом ВПС Республіки Сінгапур і мав понад 20 років досвіду польотів на старих T/A-4S Skyhawks, а також на новіших T/A-4SU Super Skyhawks. Його останнє призначення був пілотом-інструктором ескадрильї Skyhawk.

Дезактивація CVR і FDR

CVR і FDR припинили запис за хвилини до різкого спуску, але не одночасно. CVR перестав функціонувати приблизно за 6 хвилин до занурення, оскільки капітан виходив з кабіни на невелику перерву. FDR було деактивовано через 5 хвилин приблизно за 1 хвилину до занурення. Випробування на перевантаження та коротке замикання показують, що CVR записує характерний тон частотою 400 Гц, коли вимикач CVR спрацьовує. Слідчі не змогли знайти цей звук на розшифрованих записах з рейсу 185, що змусило їх зробити висновок, що вимикач CVR був витягнутий вручну. Радіо продовжило роботу після виходу з ладу CVR, що свідчить про те, що збій живлення не був причиною несправності. Подальші дослідження, включаючи документальний фільм National Geographic Channel, показали, що цей FDR раніше не працював протягом періодів від 10 секунд до 10 хвилин. Тестування пристрою NTSC не виявило жодних доказів того, що несправність або несправність спричинили припинення запису даних.

Проблема сервоклапана

Починаючи з 1991 року, кілька аварій та інцидентів за участю Boeing 737 були наслідком неконтрольованого руху їх керма. 3 березня 1991 року рейс 585 United Airlines, 737-200, розбився в Колорадо-Спрінгс, штат Колорадо, в результаті чого загинули 25 людей. 8 вересня 1994 року рейс 427 USAir, 737—300, розбився поблизу Піттсбурга, штат Пенсільванія, в результаті чого загинули 132 людини. Ще чотири інциденти відбулися, коли підозрювалась несправність PCU керма моделі 737.

The Seattle Times присвятила серію з 37 статей про проблеми втрати керування на Boeing 737. Аварія сталася під час суперечки щодо ролі NTSB в розслідуваннях аварій, спричинених блоком управління кермом.

Під час розслідування, NTSB виявив, що подвійний сервоклапан PCU також може заклинити і відхилити кермо в напрямку, протилежному входу пілотів, через тепловий удар, який виникає, коли холодні PCU вводять гарячу рідину у гідравлічну систему. У результаті цього висновку FAA видало припис замінити сервоклапани та розробити новий протокол навчання пілотів, щоб керувати несподіваними рухами органів управління польотом. FAA наказало оновити всі системи керування кермом Boeing 737 до 12 листопада 2002 року.

Згідно інформації, що подана у випуску програми Mayday, проблему з кермом було виправлено до початку будівництва літака, що потрапив у аварію. Тим не менш, теорія несправності керма була досліджена з припущенням утворення корозії та/або застрягання сміття в PCU, і була спростована.

Наслідки

Позови

SilkAir виплатила 10 000 доларів США компенсації родині кожної жертви, що є максимальними виплатами за Варшавською конвенцією. Boeing, у свою чергу, також виплатив нерозкриту суму компенсації. У 2001 році позов шести сімей загиблих, що був поданий до SilkAir про відшкодування збитків на підставі звинувачень у тому, що аварія була спричинена пілотом, був відхилений суддею Високого суду Сінгапуру.

Незважаючи на те, що NTSB і Parker-Hannifin вже виключили можливість механічної несправності, як причини катастрофи рейсу 185 через несправний блок сервоклапана PCU (виробництва Parker-Hannifin), незалежне та приватне розслідування знову зосередився на відновленому пристрої PCU, про несправність якого вказувалося в інших раптових катастрофах Boeing 737. Записи виробника, що стосуються цього конкретного пристрою, показали, що він не пройшов деякі рутинні тести, але стверджували, що виробник виправив ці проблеми. Експерт з металів, використовуючи зображення зі скануючого електронного мікроскопа, прийшов до висновку, що сервоклапан мав «відколи» та численні задирки, «які могли легко перешкодити безперебійній роботі». Після завершення цього розслідування в 2004 році присяжні Верховного суду Лос-Анджелеса в Сполучених Штатах, яким не було дозволено слухати або розглядати висновки NTSB про аварію, встановили, що катастрофа сталася через несправний сервоклапан у кермі літака. Виробника гідравлічних пристроїв PCU Parker-Hannifin зобов'язали виплатити трьом сім'ям загиблих, які брали участь у цій справі, 43,6 мільйона доларів США. . Після погрози оскаржити вирок, Паркер-Ханніфін згодом виплатив компенсацію всім залученим сім'ям (хоча вона не брала на себе відповідальності)

Прес-секретар Parker-Hannifin Лоррі Пол Крам заявила, що федеральний закон забороняє їм використовувати підсумковий звіт NTSB як доказ на користь компанії під час судового процесу. Адвокат, який представляє позивачів, Уолтер Лак, заявив, що закон забороняє використовувати лише висновок та пропозиції звіту NTSB, а констатації фактів є прийнятними. USC § 1154. Виявлення та використання записів і розшифровок кабіни і наземних транспортних засобів стверджують:

«Жодна частина звіту Ради, пов'язаного з аварією або розслідуванням аварії, не може бути визнана доказом або використана в цивільному позові про відшкодування збитків, спричинених питання, зазначене у звіті».

Вшанування

На місці поховання, яке знаходиться в Ботанічному саду поблизу Палембанга, було встановлено меморіал жертвам катастрофи. Ще один меморіал розташований на цвинтарі Чоа Чу Кан у Сінгапурі.

Екранізація

Телесеріал «Discovery Channel Canada/National Geographic» «Mayday» (також званий «Розслідування авіакатастроф») інсценував аварію в епізоді 2012 року під назвою «Натиснути до межі» (у деяких країнах транслювався як «Пілот під тиском»).

У масовій культурі

Ця катастрофа згадується в пісні сінгапурського співака JJ Lin (Лінь Цзюньцзе) Practice Love з альбому Stories Untold 2013 року, оскільки під час польоту загинула його близька подруга Сюй Чу Ферн. (Xu Chue Fern)

Коментарі

1. Captain Tsu had logged a total of 7,173 flight hours, including 3,614 hours on the Boeing 737. First officer Ward had 2,501 flight hours, with 2,311 of them on the Boeing 737.
2. TV series Air Crash Investigation, episode «Pushed to the Limit», stated about 3 minutes before the end.

Примітки

1. Sinha, Shreeya (26 березня 2015). . The New York Times. Архів оригіналу за 18 April 2015. Процитовано 18 квітня 2015. A Boeing 737 belonging to the Singapore-based airline SilkAir was cruising at 35,000 feet in clear weather when it suddenly dove into a mangrove swamp near Palembang, Indonesia, on Dec. 19, 1997, killing all 104 people on board. Indonesian investigators said, that in the last seconds of the flight, there were indications that the pilot, Tsu Way Ming, "was in the process of, or intending to, leave the cockpit". He had recently been demoted and disciplined by the airline, and had large gambling debts. The government of Indonesia has yet to officially accept the findings.
2. . AviationKnowledge. Архів оригіналу за 3 December 2012. Процитовано 19 грудня 2012.
3. (January–February 2008). (PDF). Flight Safety Australia. Архів оригіналу (PDF) за 27 February 2009. Процитовано 18 січня 2021.
4. Pushed to the Limit. Discovery Channel Canada/National Geographic Channel.
5. «SilkAir crash families finally receive answers with court verdict», , 15 July 2004.
6. . airfleets.net. Архів оригіналу за 9 November 2013. Процитовано 9 листопада 2013.
7. . planespotters.net. Архів оригіналу за 9 November 2013. Процитовано 9 листопада 2013.
8. (PDF). knkt.dephub.go.id. National Transportation Safety Committee. 14 грудня 2000. Архів оригіналу (PDF) за 10 січня 2014. Процитовано 15 травня 2019.
9. (Пресреліз). Архів оригіналу за 24 лютого 1998. Процитовано 17 лютого 2022.
10. Richard C. Paddock (5 вересня 2001). . Los Angeles Times. Архів оригіналу за 17 March 2015. Процитовано 7 січня 2015.
11. (Пресреліз). SilkAir. 20 грудня 1997. Архів оригіналу за 24 лютого 1998. Процитовано 17 лютого 2022.
12. . CNN. 20 грудня 1997. Архів оригіналу за 15 September 2008.
13. Hall, Jim (11 грудня 2000). (PDF). National Transportation Safety Board. Архів оригіналу (PDF) за 18 грудня 2021. Процитовано 26 вересня 2019.
14. . Singapore Police Force. 14 грудня 2000. Архів оригіналу за 23 березня 2007.
15. (PDF). National Transportation Safety Board. 27 березня 2001. NTSB/AAR-01/01. Архів оригіналу (PDF) за 2 жовтня 2015. Процитовано 17 січня 2016.
16. . AirlineSafety.com. Архів оригіналу за 29 July 2012. Процитовано 19 грудня 2012.
17. . The Seattle Times. Архів оригіналу за 28 September 2015. Процитовано 19 грудня 2012.
18. (PDF). National Transportation Safety Board. 24 березня 1999. NTSB/AAR-99/01. Архів оригіналу (PDF) за 14 October 2012. Процитовано 19 грудня 2012.
19. 02-28111 Airworthiness Directives; Boeing Model 737 Series Airplanes. e-Regulations. Процитовано 19 грудня 2012.
20. Olson, Walter. . Overlawyered. Архів оригіналу за 13 April 2014. Процитовано 11 квітня 2014.
21. Quek, Tracy (11 липня 2004). 3 families got $75m. Now 29 others are going to court. .
22. . . 9 липня 2004. Архів оригіналу за 10 липня 2004. Процитовано 12 листопада 2019. NTSB reports can't be used as evidence at trial under federal law, Ms Crum said. Mr Lack said factual statements from NTSB reports can be used, while conclusions and recommendations are barred by the law.
23. . . Архів оригіналу за 17 лютого 2022. Процитовано 19 квітня 2021.
24. . Архів оригіналу за 26 липня 2020. Процитовано 27 липня 2020.
25. ["Who is the big song God" No. 3 20160320 full version: Lin Junjie first exposed 20 years of emotional history [Zhejiang Satellite TV official ultra clear 1080P] Su Youpeng, quiet, Xue Zhiqian, Huang Guolun]. YouTube (кит.). 中国浙江卫视官方频道 China Zhejiang TV Official Channel 【欢迎订阅】. 20 березня 2016. Архів оригіналу за 17 лютого 2022. Процитовано 27 березня 2016.
26. . Straits Times. 18 липня 2013. Архів оригіналу за 18 August 2016. Процитовано 9 серпня 2016.

Подальше читання

• (PDF). Annals, Academy of Medicine, Singapore. . Архів оригіналу (PDF) за 27 лютого 2009. Процитовано 17 лютого 2022.

(in Chinese)

• „印尼国家交通安全委员会调查结论：没有证据显示朱卫民 股票交易彡响飞股票交易彡响.“ [Висновок опитування Національної комісії з безпеки на транспорті Індонезії: немає доказів того, що торгівля акціями Цу Вай Мін впливає на ефективність польотів] (in Chinese) Ляньхе Заобао . 15 грудня 2000 року. ()
• Пан, Цзюньцінь (潘君琴Pān Jūnqín) і Лінь Шуньхуа (林顺华Lín Shùnhuá). „胜安空难诉讼案 副机师：朱卫民曾尝试以“令人怕»方式降陆." [Shengan Air Combat судовий процес Заступник пілота: Цу Вай Мін намагався приземлитися «страшним» способом] (in Chinese) Ляньхе Заобао . 7 квітня 2001 року. ()

Посилання

• Національний комітет з безпеки на транспорті
  • Стенограма остаточного звіту [ 17 лютого 2022 у Wayback Machine.]
  • Підсумковий звіт [ 10 січня 2014 у Wayback Machine.]
  • Переглянутий остаточний звіт (переглянуто в 2001 р.) [ 29 травня 2009 у Wayback Machine.]
• Національна рада з безпеки на транспорті
  • Розшифровка диктофона кабіни [ 2 жовтня 2021 у Wayback Machine.]
    • Дослідження звукового спектру CVR [ 1 жовтня 2021 у Wayback Machine.]
  • Зчитування реєстратора польотних даних [ 17 лютого 2022 у Wayback Machine.]
  • Лист від 11 грудня 2000 р. до NTSC [ 18 грудня 2021 у Wayback Machine.]
• (Архів )
• Новини SilkAir щодо рейсу 185 ( )