Ця стаття в процесі редагування користувачем певний час. Будь ласка, не редагуйте її, бо Ваші зміни можуть бути втрачені. Якщо ця сторінка не редагувалася кілька днів, будь ласка, приберіть цей шаблон. Це повідомлення призначене для уникнення . Останнє редагування зробив користувач (, ) о 20:40 UTC (106 хвилин тому). |
Медична карта стаціонарного хворого(також відома в розм. як «історія хвороби»)—основний медичний документ, що заповнюється на кожного хворого, який влаштовується на стаціонарне медичне лікування, та ведеться в усіх закладах охорони здоров'я, які надають стаціонарну допомогу, та санаторіях. Містить всі дані щодо стану хворого протягом усього періоду перебування в стаціонарі, організації та проведення лікування, а також дані об'єктивних, функціональних, рентгенологічних, лабораторних та інших методів обстежень. Ведеться з метою контролю належної організації лікувально-діагностичного процесу та використовується для надання матеріалів за запитами (правоохоронних органів, суду тощо). В Україні форма № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого № ____» затверджена відповідним наказом МОЗ України та є формою первинної облікової документації.
В англомовній літературі використовується термін англ. Case history або в більш широкому сенсі для позначення усіх медичних записів про пацієнта -англ. Medical records
Дизайн-макет бланків форм первинної облікової документації, зокрема Медичної карти стаціонарного хворого (форма № 003/о) в Україні, не є обов'язковим до відтворення та передбачає можливість видозмінення зовнішнього вигляду полів заповнення без зміни черговості пунктів.
Структура
Форма № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого № ____» затверджена наказом МОЗ України складається з таких розділів:
- Титульна сторінка. Містить інформацію про паспортні дані пацієнта, дату (число, місяць, рік) та час (години, хвилини) госпіталізації, дані про заклад охорони здоров'я, який направляє хворого до стаціонару. Ця інформація зазвичай заповнюються медичним працівником у приймальному відділенні закладу охорони здоров'я. Надалі інформацію заповнює лікуючий лікар. Вказуються діагноз при госпіталізації та код захворювання згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду (МКХ-10). Вказуються коди відділень закладів охорони здоров'я при госпіталізації та вид госпіталізації: ургентна чи планова. Також зазначаються дані про алергічні реакції пацієнта, дані обстеження на (ВІЛ-інфекцію), група крові хворого, резус-приналежність, дата проведення реакції Васермана. Вказують додаткову статистичну інформацію про госпіталізацію з приводу захворювання за останній рік та 30-днів. В пункті дата виписки, лікуючий лікар зазначає дату (число, місяць, рік) та час (година) виписки/смерті хворого.
- Зворотня сторінка титульної сторінки. Містить інформацію про кількість проведених хворим у закладі охорони здоров'я ліжко-днів (день госпіталізації і день виписки/смерті рахуються як один день); заключного клінічного діагнозу хворого при виписці/смерті (у випадку травми зазначається її вид: виробнича або невиробнича). Також за наявності у хворого ускладнень основного діагнозу або супутніх захворювань лікуючий лікар зазначає їх після основного діагнозу та проставляє відповідні коди згідно з МКХ-10. За наявності у хворого побічної дії лікарського засобу лікуючий лікар зазначає прояв побічної дії як основний діагноз або ускладнення основного діагнозу чи супутнє захворювання. У такому випадку проводиться подвійне кодування цього пункту згідно з МКХ-10: кодуються основний діагноз та ускладнення. При наявності у хворого діагнозу активної форми туберкульозу (коди МКХ-10 А15-А19, В90) необхідно вказати відповідну категорію резистентності. Після заповнення діагноза, лікар зазначає дату запису (число, місяць, рік), свої прізвище, ім'я, по батькові, підпис та реєстраційний номер облікової картки платника податків або серію та номер паспорта. Якщо хворому проводились хірургічні втручання або процедури вказуються дата (число, місяць, рік), тривалість проведення (кількість годин, хвилин), код і назва процедури/хірургічної операції згідно з Тимчасовим галузевим класифікатором оперативних утручань, прізвище, ім'я, по батькові та реєстраційний номер суміжного спеціаліста, вид анестезії (відсутня; місцева; загальна; інша) та реєстраційний номер лікаря-анестезіолога, ускладнення, якщо такі мали місце (код згідно з МКХ-10). За необхідністю вказуються інші види медичного лікування для онкологічних хворих: спеціальне, паліативне, симптоматичне. Зазначаються дані щодо хворого та за необхідністю вказується висновок для хворих, які потребують проведення медико-соціальної експертизи. Далі зазначається результат медичного лікування хворого: виписаний(а) з: одужанням; поліпшенням; погіршенням; без змін; помер(ла); переведений(а) до іншого закладу охорони здоров'я; здоровий(а). Зазначаються дати (число, місяць, рік) проведення профілактичного медичного огляду на наявність злоякісного новоутворення (онкологічний профілактичний огляд) та профілактичного медичного огляду на виявлення туберкульозу (обстеження органів грудної порожнини) за період стаціонарного лікування. Додатково ставляться відмітки щодо страхування хворого (наявність та номер страхового поліса, найменування компанії-страхувальника). В кінці сторінки зазначаються дані лікуючого лікаря та завідувача відділення та їх підписи.
- Запис лікаря приймального відділення. Лікар приймального відділення зазначає скарги хворого, стисло вказуює дані анамнезу хвороби та життя, об'єктивний стан хворого. Відмічається інформація щодо оглядів на коросту та педикульоз. Відмічається, чи ознайомлений хворий із режимом дня та забороною паління, зазначаються дата (число, місяць, рік) ознайомлення та підпис хворого. Далі лікар приймального відділення проставляє свої прізвище, ім'я, по батькові, підпис та реєстраційний номер.
- Скарги пацієнта, анамнез хвороби, анамнез життя. (Огляд лікуючого лікаря). В цьому розділі лікуючий лікар зазначає скарги пацієнта, анамнез хвороби, анамнез життя, об'єктивний стан хворого, попередній діагноз, план обстеження та план медичного лікування.
- Результати обстежень (лабораторні, ультразвукові, рентгенологічні, функціональна діагностика тощо). В цьому розділі відмічаються результати обстежень (лабораторні, ультразвукові, рентгенологічні, функціональна діагностика тощо).
- Щоденник. В цьому розділі лікар здійснює записи про стан здоров'я та медичного лікування хворого або щогодини, або щодня, або щотижня залежно від стану хворого та місця його перебування (палата інтенсивної терапії, відділення анестезіології та інтенсивної терапії, відділення хірургічного, терапевтичного, психіатричного профілю тощо). Записи повинні у повному обсязі відображати зміни стану хворого (погіршення, поліпшення, повне одужання) та увесь процес медичного лікування чи реабілітації впродовж перебування в стаціонарі. У день виписки хворого зі стаціонару запис лікаря має бути максимально детальним. Щоденникові записи потрібно формулювати стисло і чітко, обов'язково зазначати дату (число, місяць, рік) та час (години, хвилини) проведення медичного огляду пацієнта. Щоденникові записи засвідчуються підписом лікуючого лікаря. Призначення лікуючого лікаря записуються у щоденнику. Заповнення щоденників потрібно проводи виходячи з клінічної необхідності.
- Листок лікарських призначень. (форма № 003-4/о). Записи про призначення ведуться розбірливо, чітко, детально із зазначенням дат призначення та відміни лікарських засобів і засвідчуються підписом лікуючого лікаря.
- Результати оглядів та консультацій хворого лікарями-спеціалістами.
- ЕПІКРИЗ (перевідний, виписний, посмертний). При виписці хворого лікуючий лікар складає виписний епікриз, у якому коротко резюмує дані про стан хворого при госпіталізації та виписці. Також зазначаються результати клінічних аналізів крові (загальний, на глюкозу, на амілазу), сечі (загальний, на глюкозу (із добової кількості), на діастазу), копрограма, печінкові проби. При переведенні хворого до іншого закладу охорони здоров'я складається перевідний епікриз, а у випадку смерті — посмертний.
- Передостання сторінка. Вказуються заключний клінічний діагноз, проведені обстеження та лікувальні заходи, аналізується їх ефективність. Лікуючий лікар зазначає подальші лікувальні рекомендації та режим хворого та вказується результат медичного лікування хворого. Після заповнення епікризу лікуючий лікар і завідувач відділення зазначають свої прізвища, підписи, реєстраційні номери та дату (число, місяць, рік) заповнення.
- Остання сторінка — Виписка з протоколу (карти) патологоанатомічного обстеження. У разі смерті хворого лікар-патологоанатом після розтину заповнює виписку з протоколу (карти) патологоанатомічного обстеження.
В залежності від клінічної ситуації медична карта стаціонарного хворого доповнюється відповідними додатковими формами — № 003-3/о «Передопераційний огляд анестезіологом та протокол загального знеболення», № 005/о «Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин» та ін.
Після виписки зі стаціонара лікуючий лікар також заповнює форму первинної облікової документації № 066/о «Карта пацієнта, який вибув із стаціонару, №_____» яка передається до статистичного відділу та заповнює форму первинної облікової документації № 027/о «Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого» (більш відома як «виписка з історії ховроби»)
Електронна версія
У разі ведення форми № 003/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на паперовому носії інформації.
Доступ пацієнта до історії хвороби
У період перебування хворого в стаціонарі форма № 003/о зберігається у лікуючого лікаря.
Нерідко в правилах внутрішнього розпорядку медичного закладу або його положенні про права та обов'язки пацієнта міститься заборона робити фото- чи відеозйомку на території закладу охорони здоров'я, що включає і заборону на фотографування документації. Відтак, часто пацієнти зіштовхуються з питанням ознайомлення з медичною картою та отримання її копії (фотокопії). Однак, юристи зазначають, що медична інформація, тобто свідчення про стан здоров'я людини, історію її хвороби, про мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, в тому числі і про наявність ризику для життя і здоров'я, за своїм правовим режимом належить до конфіденційної, тобто інформації з обмеженим доступом. Лікар зобов'язаний на вимогу пацієнта, членів його сім'ї або законних представників надати їм таку інформацію повністю і в доступній формі.
Згідно з Законом України «Про Основи законодавства України про охорону здоров'я» медичний працівник зобов'язаний надати пацієнту в доступній формі інформацію про стан його здоров'я, мету проведення запропонованих досліджень і лікувальних заходів. Винятком з цього правила є випадки, коли інформація про хворобу може погіршити стан здоров'я людини чи зашкодити процесу лікування. У такому випадку медпрацівник має право дати неповну інформацію про стан здоров'я або обмежити можливість ознайомлення з окремими медичними документами. У цьому разі він інформує членів сім'ї або законного представника пацієнта, враховуючи особисті інтереси хворого. Таким же чином лікар діє, коли пацієнт перебуває у непритомному стані.
Щоб отримати персональні дані, зокрема, копії медичної документації, пацієнт або його представник може подати запит до закладу охорони здоров'я усіх форм власності. У запиті слід вказати прізвище, ім'я та по батькові, місце проживання і реквізити документа, який посвідчує особу, та зазначити перелік персональних даних, які цікавлять. Запит має бути задоволений протягом 30 календарних днів із дня його надходження.
Архів
Строк зберігання форми № 003/о — 25 років.
Зберігання медичної документації проводиться в спеціально організованих архівах в кожному закладі охорони здоров'я.
Після закінчення терміну зберігання медичні карти стаціонарних хворих як і інша медична документація знмщуються у встановленому порядку.
Див. також
Примітки
- Журавльова Лариса Володимирівна, Янкевич Олександр Олександрович, Федоров Володимир Олександрович, Кривоносова Олена Михайлівна, Огнєва Олена Валентинівна, Журавльова Анна Костянтинівна (2013). Навчальне видання ІСТОРІЯ ХВОРОБИ (схема) Методичні вказівки для студентів IV курсу (PDF). Харків, ХНМУ.
- Про затвердження форм первинної облікової документації та Інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування. Офіційний вебпортал парламенту України (укр.). Процитовано 7 жовтня 2024.
- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003/о “Медична карта стаціонарного хворого №____”. Офіційний вебпортал парламенту України (укр.). Процитовано 7 жовтня 2024.
- МОЗ дозволяє медзакладам створювати макет історії хвороби самостійно та визначати зміст та частоту записів, виходячи з клінічної потреби. https://moz.gov.ua/. 20/08/2017.
- формі первинної облікової документації № 003-4/о «Листок лікарських призначень», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29 травня 2013 року № 435,.
- Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 066/о “Карта пацієнта, який вибув із стаціонару, №__”.
- ІНСТРУКЦІЯ щодо заповнення форми первинної облікової документації № 027/о “Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого”.
- Чи має право пацієнт фотографувати свою медичну карту?. Вища школа адвокатури НААУ (укр.). Процитовано 7 жовтня 2024.
- Права пацієнта на отримання доступу до своїх медичних документів: що треба знати. LB.ua. 3 березня 2020. Процитовано 7 жовтня 2024.
- Облік документів архіву у ЗОЗ (PDF).
- Б, Щербак И. (26 червня 2012). О порядке уничтожения медицинской документации | Український Медичний Часопис. О порядке уничтожения медицинской документации | Український Медичний Часопис (укр.). Процитовано 7 жовтня 2024.
Посилання
- Медична карта стаціонарного хворого (форма 003/о) з наказу МОЗ
Джерела
- ІНСТРУКЦІЯ щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого № __» Наказ Міністерства охорони здоров'я України 14.02.2012 № 110 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України 21.01.2016 № 29)
Вікіпедія, Українська, Україна, книга, книги, бібліотека, стаття, читати, завантажити, безкоштовно, безкоштовно завантажити, mp3, відео, mp4, 3gp, jpg, jpeg, gif, png, малюнок, музика, пісня, фільм, книга, гра, ігри, мобільний, телефон, android, ios, apple, мобільний телефон, samsung, iphone, xiomi, xiaomi, redmi, honor, oppo, nokia, sonya, mi, ПК, web, Інтернет
Nemaye perevirenih versij ciyeyi storinki jmovirno yiyi she ne pereviryali na vidpovidnist pravilam proektu Cya stattya v procesi redaguvannya koristuvachem Wildvepr pevnij chas Bud laska ne redagujte yiyi bo Vashi zmini mozhut buti vtracheni Yaksho cya storinka ne redaguvalasya kilka dniv bud laska priberit cej shablon Ce povidomlennya priznachene dlya uniknennya konfliktiv redaguvannya Ostannye redaguvannya zrobiv koristuvach Wildvepr vnesok zhurnali o 20 40 UTC 106 hvilin tomu Medichna karta stacionarnogo hvorogo takozh vidoma v rozm yak istoriya hvorobi 1 osnovnij medichnij dokument sho zapovnyuyetsya na kozhnogo hvorogo yakij vlashtovuyetsya na stacionarne medichne likuvannya ta vedetsya v usih zakladah ohoroni zdorov ya yaki nadayut stacionarnu dopomogu ta sanatoriyah Mistit vsi dani shodo stanu hvorogo protyagom usogo periodu perebuvannya v stacionari organizaciyi ta provedennya likuvannya a takozh dani ob yektivnih funkcionalnih rentgenologichnih laboratornih ta inshih metodiv obstezhen Vedetsya z metoyu kontrolyu nalezhnoyi organizaciyi likuvalno diagnostichnogo procesu ta vikoristovuyetsya dlya nadannya materialiv za zapitami pravoohoronnih organiv sudu tosho V Ukrayini forma 003 o Medichna karta stacionarnogo hvorogo zatverdzhena vidpovidnim nakazom MOZ Ukrayini 2 ta ye formoyu pervinnoyi oblikovoyi dokumentaciyi 3 Likar vede medichni zapisi u SShA V anglomovnij literaturi vikoristovuyetsya termin angl Case history 1 abo v bilsh shirokomu sensi dlya poznachennya usih medichnih zapisiv pro paciyenta angl Medical records Dizajn maket blankiv form pervinnoyi oblikovoyi dokumentaciyi zokrema Medichnoyi karti stacionarnogo hvorogo forma 003 o v Ukrayini ne ye obov yazkovim do vidtvorennya ta peredbachaye mozhlivist vidozminennya zovnishnogo viglyadu poliv zapovnennya bez zmini chergovosti punktiv 4 Zmist 1 Struktura 2 Elektronna versiya 3 Dostup paciyenta do istoriyi hvorobi 4 Arhiv 5 Div takozh 6 Primitki 7 Posilannya 8 DzherelaStrukturared nbsp Titulna storinka medichnoyi karti stacionarnogo hvorogo forma 003 o nbsp Viglyad medichnoyi karti u Velikobritaniyi Forma 003 o Medichna karta stacionarnogo hvorogo zatverdzhena nakazom MOZ Ukrayini 2 skladayetsya z takih rozdiliv Titulna storinka Mistit informaciyu pro pasportni dani paciyenta datu chislo misyac rik ta chas godini hvilini gospitalizaciyi dani pro zaklad ohoroni zdorov ya yakij napravlyaye hvorogo do stacionaru Cya informaciya zazvichaj zapovnyuyutsya medichnim pracivnikom u prijmalnomu viddilenni zakladu ohoroni zdorov ya Nadali informaciyu zapovnyuye likuyuchij likar Vkazuyutsya diagnoz pri gospitalizaciyi ta kod zahvoryuvannya zgidno z Mizhnarodnoyu statistichnoyu klasifikaciyeyu hvorob ta sporidnenih problem ohoroni zdorov ya Desyatogo pereglyadu MKH 10 Vkazuyutsya kodi viddilen zakladiv ohoroni zdorov ya pri gospitalizaciyi ta vid gospitalizaciyi urgentna chi planova Takozh zaznachayutsya dani pro alergichni reakciyi paciyenta dani obstezhennya na VIL infekciyu grupa krovi hvorogo rezus prinalezhnist data provedennya reakciyi Vasermana Vkazuyut dodatkovu statistichnu informaciyu pro gospitalizaciyu z privodu zahvoryuvannya za ostannij rik ta 30 dniv V punkti data vipiski likuyuchij likar zaznachaye datu chislo misyac rik ta chas godina vipiski smerti hvorogo 3 Zvorotnya storinka titulnoyi storinki Mistit informaciyu pro kilkist provedenih hvorim u zakladi ohoroni zdorov ya lizhko dniv den gospitalizaciyi i den vipiski smerti rahuyutsya yak odin den zaklyuchnogo klinichnogo diagnozu hvorogo pri vipisci smerti u vipadku travmi zaznachayetsya yiyi vid virobnicha abo nevirobnicha Takozh za nayavnosti u hvorogo uskladnen osnovnogo diagnozu abo suputnih zahvoryuvan likuyuchij likar zaznachaye yih pislya osnovnogo diagnozu ta prostavlyaye vidpovidni kodi zgidno z MKH 10 Za nayavnosti u hvorogo pobichnoyi diyi likarskogo zasobu likuyuchij likar zaznachaye proyav pobichnoyi diyi yak osnovnij diagnoz abo uskladnennya osnovnogo diagnozu chi suputnye zahvoryuvannya U takomu vipadku provoditsya podvijne koduvannya cogo punktu zgidno z MKH 10 koduyutsya osnovnij diagnoz ta uskladnennya Pri nayavnosti u hvorogo diagnozu aktivnoyi formi tuberkulozu kodi MKH 10 A15 A19 V90 neobhidno vkazati vidpovidnu kategoriyu rezistentnosti Pislya zapovnennya diagnoza likar zaznachaye datu zapisu chislo misyac rik svoyi prizvishe im ya po batkovi pidpis ta reyestracijnij nomer oblikovoyi kartki platnika podatkiv abo seriyu ta nomer pasporta Yaksho hvoromu provodilis hirurgichni vtruchannya abo proceduri vkazuyutsya data chislo misyac rik trivalist provedennya kilkist godin hvilin kod i nazva proceduri hirurgichnoyi operaciyi zgidno z Timchasovim galuzevim klasifikatorom operativnih utruchan prizvishe im ya po batkovi ta reyestracijnij nomer sumizhnogo specialista vid anesteziyi vidsutnya misceva zagalna insha ta reyestracijnij nomer likarya anesteziologa uskladnennya yaksho taki mali misce kod zgidno z MKH 10 Za neobhidnistyu vkazuyutsya inshi vidi medichnogo likuvannya dlya onkologichnih hvorih specialne paliativne simptomatichne Zaznachayutsya dani shodo timchasovoyi nepracezdatnosti hvorogo ta za neobhidnistyu vkazuyetsya visnovok dlya hvorih yaki potrebuyut provedennya mediko socialnoyi ekspertizi Dali zaznachayetsya rezultat medichnogo likuvannya hvorogo vipisanij a z oduzhannyam polipshennyam pogirshennyam bez zmin pomer la perevedenij a do inshogo zakladu ohoroni zdorov ya zdorovij a Zaznachayutsya dati chislo misyac rik provedennya profilaktichnogo medichnogo oglyadu na nayavnist zloyakisnogo novoutvorennya onkologichnij profilaktichnij oglyad ta profilaktichnogo medichnogo oglyadu na viyavlennya tuberkulozu obstezhennya organiv grudnoyi porozhnini za period stacionarnogo likuvannya Dodatkovo stavlyatsya vidmitki shodo strahuvannya hvorogo nayavnist ta nomer strahovogo polisa najmenuvannya kompaniyi strahuvalnika V kinci storinki zaznachayutsya dani likuyuchogo likarya ta zaviduvacha viddilennya ta yih pidpisi 3 Zapis likarya prijmalnogo viddilennya Likar prijmalnogo viddilennya zaznachaye skargi hvorogo stislo vkazuyuye dani anamnezu hvorobi ta zhittya ob yektivnij stan hvorogo Vidmichayetsya informaciya shodo oglyadiv na korostu ta pedikuloz Vidmichayetsya chi oznajomlenij hvorij iz rezhimom dnya ta zaboronoyu palinnya zaznachayutsya data chislo misyac rik oznajomlennya ta pidpis hvorogo Dali likar prijmalnogo viddilennya prostavlyaye svoyi prizvishe im ya po batkovi pidpis ta reyestracijnij nomer Skargi paciyenta anamnez hvorobi anamnez zhittya Oglyad likuyuchogo likarya V comu rozdili likuyuchij likar zaznachaye skargi paciyenta anamnez hvorobi anamnez zhittya ob yektivnij stan hvorogo poperednij diagnoz plan obstezhennya ta plan medichnogo likuvannya 3 Rezultati obstezhen laboratorni ultrazvukovi rentgenologichni funkcionalna diagnostika tosho V comu rozdili vidmichayutsya rezultati obstezhen laboratorni ultrazvukovi rentgenologichni funkcionalna diagnostika tosho 3 Shodennik V comu rozdili likar zdijsnyuye zapisi pro stan zdorov ya ta medichnogo likuvannya hvorogo abo shogodini abo shodnya abo shotizhnya zalezhno vid stanu hvorogo ta miscya jogo perebuvannya palata intensivnoyi terapiyi viddilennya anesteziologiyi ta intensivnoyi terapiyi viddilennya hirurgichnogo terapevtichnogo psihiatrichnogo profilyu tosho Zapisi povinni u povnomu obsyazi vidobrazhati zmini stanu hvorogo pogirshennya polipshennya povne oduzhannya ta uves proces medichnogo likuvannya chi reabilitaciyi vprodovzh perebuvannya v stacionari U den vipiski hvorogo zi stacionaru zapis likarya maye buti maksimalno detalnim Shodennikovi zapisi potribno formulyuvati stislo i chitko obov yazkovo zaznachati datu chislo misyac rik ta chas godini hvilini provedennya medichnogo oglyadu paciyenta Shodennikovi zapisi zasvidchuyutsya pidpisom likuyuchogo likarya Priznachennya likuyuchogo likarya zapisuyutsya u shodenniku 3 Zapovnennya shodennikiv potribno provodi vihodyachi z klinichnoyi neobhidnosti 4 Listok likarskih priznachen forma 003 4 o 5 Zapisi pro priznachennya vedutsya rozbirlivo chitko detalno iz zaznachennyam dat priznachennya ta vidmini likarskih zasobiv i zasvidchuyutsya pidpisom likuyuchogo likarya 3 Rezultati oglyadiv ta konsultacij hvorogo likaryami specialistami 3 EPIKRIZ perevidnij vipisnij posmertnij Pri vipisci hvorogo likuyuchij likar skladaye vipisnij epikriz u yakomu korotko rezyumuye dani pro stan hvorogo pri gospitalizaciyi ta vipisci Takozh zaznachayutsya rezultati klinichnih analiziv krovi zagalnij na glyukozu na amilazu sechi zagalnij na glyukozu iz dobovoyi kilkosti na diastazu koprograma pechinkovi probi Pri perevedenni hvorogo do inshogo zakladu ohoroni zdorov ya skladayetsya perevidnij epikriz a u vipadku smerti posmertnij 3 Peredostannya storinka Vkazuyutsya zaklyuchnij klinichnij diagnoz provedeni obstezhennya ta likuvalni zahodi analizuyetsya yih efektivnist Likuyuchij likar zaznachaye podalshi likuvalni rekomendaciyi ta rezhim hvorogo ta vkazuyetsya rezultat medichnogo likuvannya hvorogo Pislya zapovnennya epikrizu likuyuchij likar i zaviduvach viddilennya zaznachayut svoyi prizvisha pidpisi reyestracijni nomeri ta datu chislo misyac rik zapovnennya 3 Ostannya storinka Vipiska z protokolu karti patologoanatomichnogo obstezhennya U razi smerti hvorogo likar patologoanatom pislya roztinu zapovnyuye vipisku z protokolu karti patologoanatomichnogo obstezhennya 3 V zalezhnosti vid klinichnoyi situaciyi medichna karta stacionarnogo hvorogo dopovnyuyetsya vidpovidnimi dodatkovimi formami 003 3 o Peredoperacijnij oglyad anesteziologom ta protokol zagalnogo znebolennya 005 o Listok reyestraciyi perelivannya transfuzijnih ridin ta in 2 Pislya vipiski zi stacionara likuyuchij likar takozh zapovnyuye formu pervinnoyi oblikovoyi dokumentaciyi 066 o Karta paciyenta yakij vibuv iz stacionaru yaka peredayetsya do statistichnogo viddilu 6 ta zapovnyuye formu pervinnoyi oblikovoyi dokumentaciyi 027 o Vipiska iz medichnoyi karti ambulatornogo stacionarnogo hvorogo bilsh vidoma yak vipiska z istoriyi hovrobi 7 Elektronna versiyared U razi vedennya formi 003 o v elektronnomu formati vona povinna vklyuchati v sebe vsi dani yaki mistyatsya na paperovomu nosiyi informaciyi 3 Dostup paciyenta do istoriyi hvorobired U period perebuvannya hvorogo v stacionari forma 003 o zberigayetsya u likuyuchogo likarya 3 Neridko v pravilah vnutrishnogo rozporyadku medichnogo zakladu abo jogo polozhenni pro prava ta obov yazki paciyenta mistitsya zaborona robiti foto chi videozjomku na teritoriyi zakladu ohoroni zdorov ya sho vklyuchaye i zaboronu na fotografuvannya dokumentaciyi Vidtak chasto paciyenti zishtovhuyutsya z pitannyam oznajomlennya z medichnoyu kartoyu ta otrimannya yiyi kopiyi fotokopiyi Odnak yuristi zaznachayut sho medichna informaciya tobto svidchennya pro stan zdorov ya lyudini istoriyu yiyi hvorobi pro metu zaproponovanih doslidzhen i likuvalnih zahodiv prognoz mozhlivogo rozvitku zahvoryuvannya v tomu chisli i pro nayavnist riziku dlya zhittya i zdorov ya za svoyim pravovim rezhimom nalezhit do konfidencijnoyi tobto informaciyi z obmezhenim dostupom Likar zobov yazanij na vimogu paciyenta chleniv jogo sim yi abo zakonnih predstavnikiv nadati yim taku informaciyu povnistyu i v dostupnij formi 8 Zgidno z Zakonom Ukrayini Pro Osnovi zakonodavstva Ukrayini pro ohoronu zdorov ya medichnij pracivnik zobov yazanij nadati paciyentu v dostupnij formi informaciyu pro stan jogo zdorov ya metu provedennya zaproponovanih doslidzhen i likuvalnih zahodiv Vinyatkom z cogo pravila ye vipadki koli informaciya pro hvorobu mozhe pogirshiti stan zdorov ya lyudini chi zashkoditi procesu likuvannya U takomu vipadku medpracivnik maye pravo dati nepovnu informaciyu pro stan zdorov ya abo obmezhiti mozhlivist oznajomlennya z okremimi medichnimi dokumentami U comu razi vin informuye chleniv sim yi abo zakonnogo predstavnika paciyenta vrahovuyuchi osobisti interesi hvorogo Takim zhe chinom likar diye koli paciyent perebuvaye u nepritomnomu stani 9 Shob otrimati personalni dani zokrema kopiyi medichnoyi dokumentaciyi paciyent abo jogo predstavnik mozhe podati zapit do zakladu ohoroni zdorov ya usih form vlasnosti U zapiti slid vkazati prizvishe im ya ta po batkovi misce prozhivannya i rekviziti dokumenta yakij posvidchuye osobu ta zaznachiti perelik personalnih danih yaki cikavlyat Zapit maye buti zadovolenij protyagom 30 kalendarnih dniv iz dnya jogo nadhodzhennya 9 Arhivred nbsp Medichnij arhiv Strok zberigannya formi 003 o 25 rokiv 3 Zberigannya medichnoyi dokumentaciyi provoditsya v specialno organizovanih arhivah v kozhnomu zakladi ohoroni zdorov ya 10 Pislya zakinchennya terminu zberigannya medichni karti stacionarnih hvorih yak i insha medichna dokumentaciya znmshuyutsya u vstanovlenomu poryadku 11 Div takozhred Elektronni medichni zapisi AnamnezPrimitkired a b Zhuravlova Larisa Volodimirivna Yankevich Oleksandr Oleksandrovich Fedorov Volodimir Oleksandrovich Krivonosova Olena Mihajlivna Ognyeva Olena Valentinivna Zhuravlova Anna Kostyantinivna 2013 Navchalne vidannya ISTORIYa HVOROBI shema Metodichni vkazivki dlya studentiv IV kursu PDF Harkiv HNMU a b v Pro zatverdzhennya form pervinnoyi oblikovoyi dokumentaciyi ta Instrukcij shodo yih zapovnennya sho vikoristovuyutsya u zakladah ohoroni zdorov ya nezalezhno vid formi vlasnosti ta pidporyadkuvannya Oficijnij vebportal parlamentu Ukrayini ukr Procitovano 7 zhovtnya 2024 a b v g d e zh i k l m n p r Instrukciya shodo zapovnennya formi pervinnoyi oblikovoyi dokumentaciyi 003 o Medichna karta stacionarnogo hvorogo Oficijnij vebportal parlamentu Ukrayini ukr Procitovano 7 zhovtnya 2024 a b MOZ dozvolyaye medzakladam stvoryuvati maket istoriyi hvorobi samostijno ta viznachati zmist ta chastotu zapisiv vihodyachi z klinichnoyi potrebi https moz gov ua 20 08 2017 formi pervinnoyi oblikovoyi dokumentaciyi 003 4 o Listok likarskih priznachen zatverdzhenij nakazom Ministerstva ohoroni zdorov ya Ukrayini vid 29 travnya 2013 roku 435 Instrukciya shodo zapovnennya formi pervinnoyi oblikovoyi dokumentaciyi 066 o Karta paciyenta yakij vibuv iz stacionaru INSTRUKCIYa shodo zapovnennya formi pervinnoyi oblikovoyi dokumentaciyi 027 o Vipiska iz medichnoyi karti ambulatornogo stacionarnogo hvorogo Chi maye pravo paciyent fotografuvati svoyu medichnu kartu Visha shkola advokaturi NAAU ukr Procitovano 7 zhovtnya 2024 a b Prava paciyenta na otrimannya dostupu do svoyih medichnih dokumentiv sho treba znati LB ua 3 bereznya 2020 Procitovano 7 zhovtnya 2024 Oblik dokumentiv arhivu u ZOZ PDF B Sherbak I 26 chervnya 2012 O poryadke unichtozheniya medicinskoj dokumentacii Ukrayinskij Medichnij Chasopis O poryadke unichtozheniya medicinskoj dokumentacii Ukrayinskij Medichnij Chasopis ukr Procitovano 7 zhovtnya 2024 Posilannyared Medichna karta stacionarnogo hvorogo forma 003 o z nakazu MOZDzherelared INSTRUKCIYa shodo zapovnennya formi pervinnoyi oblikovoyi dokumentaciyi 003 o Medichna karta stacionarnogo hvorogo Nakaz Ministerstva ohoroni zdorov ya Ukrayini 14 02 2012 110 u redakciyi nakazu Ministerstva ohoroni zdorov ya Ukrayini 21 01 2016 29 Otrimano z https uk wikipedia org wiki Medichna karta stacionarnogo hvorogo