Сірчана пробка (лат. caerūmen) — стан, при якому внаслідок збільшення кількості і ущільнення вушної сірки сталося обтурування зовнішнього слухового проходу.
Утворення вушної сірки — це нормальний фізіологічний процес. Вушна сірка — речовина, що секретується сірчаними або церумінозними залозами, розташованими у хрящовому відділі зовнішнього слухового проходу. Це суміш секрету сірчаних, сальних залоз і злущеного епітелію. В її склад в основному входять жири, білки, насичені і ненасичені довголанцюгові жирні кислоти, холестерин і мінеральні солі, а також речовини, що володіють антибактеріальною дією: лізоцим та імуноглобуліни. Вушна сірка забезпечує нормальне функціонування органу слуху за рахунок його очищення, зволоження і захисту від негативного впливу екзогенних фізико-хімічних та біологічних факторів. У нормі вушна сірка видаляється мимовільно при рухах скронево-нижньощелепного суглоба при розмові, жуванні і т. д. Однак спостерігається формування сірчаної пробки при очищенні з профілактичною метою вуха ватяними паличками. Вони видаляють частину сірки, але при цьому велика частина переміщується ближче до барабанної перетинки, а також вона ущільнюється, що власне і є причиною виникнення сірчаної пробки в даному випадку.
Сірчана пробка розвивається при скупченні вушної сірки в кісткової частини зовнішнього слухового проходу, в безпосередній близькості до барабанної перетинки, звідки неможливе її природне видалення. До цього призводять стани, що порушують процес самоочищення зовнішнього слухового проходу (наприклад, отит, дерматит, екзема), надмірне утворення вушної сірки та некоректний гігієнічний догляд. До факторів, що сприяють виникненню сірчаної пробки, відносяться:
- особливості анатомічної будови зовнішнього слухового проходу (вузький, звивистий);
- щільний ріст волосся в слуховому каналі;
- літній вік;
- робота, пов'язана із зміною характеристик зовнішнього середовища (підвищена температура або вологість, підвищений або знижений атмосферний тиск та ін);
- робота, пов'язана з пилом (цементний або борошняний пил, піскоструминні роботи та ін.);
При використанні слухового апарату або навушників і телефонних гарнітур також збільшується ризик утворення сірчаної пробки внаслідок постійного роздратування зовнішнього слухового проходу і порушення видалення вушної сірки. Найбільш часта причина утворення сірчаної пробки — неправильний гігієнічний догляд, необґрунтовано часте й неправильне використання ватних паличок та інших підручних засобів (сірника, шпильки тощо) з профілактичною метою. Видалення вушної сірки при туалеті вушної раковини повинно проводитися тільки навколо входу в слуховий прохід. Якщо ватяна паличка вводиться глибше, відбувається подразнення і травмування шкіри слухового проходу, зміщення сірки вглиб до барабанної перетинки, і «втоптування» її. Надалі відбувається ущільнення вушної сірки і утворення пробки. Введення ватної палички вглиб слухового проходу небезпечно тим, що може стати причиною пошкодження барабанної перетинки.
В залежності від консистенції сірчаної пробки виділяють:
- М'які:
- пастоподібні: пофарбовані в світло-жовтий або темно-жовтий колір і мають м'яку, помірно текучу консистенцію, що нагадує свіжий мед;
- пластиліноподібіні: пофарбовані в різні відтінки (від найсвітлішого до темного) коричневого кольору і мають в'язку, але податливу консистенцію;
- Сухі: пофарбовані в темно-коричневий або чорний колір і мають тверду і щільну консистенцію.
У людей монголоїдної раси і корінних американців частіше відзначається сухий тип вушної сірки, у представників європеоїдної та негроїдної раси частіше зустрічається м'який тип. Передбачається, що тип вушної сірки генетично зумовлений, і ген, відповідальний за це, міститься в хромосомі 16 (16q11.2-16q12.1).
Консистенція пробки також залежить від часу її перебування в слуховому проході. Первинно будь-яка пробка має пастоподібну консистенцію. Чим довше пробка перебуває у слуховому проході, тим щільнішою вона стає. Сірчана пробка може перебувати в зовнішньому слуховому проході одного або обох вух, закупорюючи його просвіт повністю або частково.
Клінічні прояви
Сірчана пробка може довго існувати безсимптомно, поки не перекриє повністю просвіт зовнішнього слухового проходу. Зазвичай це відбувається при попаданні в вухо води, в результаті чого сірка набухає. Клінічно це проявляється у вигляді зниження гостроти слуху, виникнення відчуття закладеності, дзвону/гула/шуму у вусі, в деяких випадках — біль у слуховому проході. Якщо пробка тисне на барабанну перетинку, можуть з'являтися такі рефлекторні симптоми, як головний біль, запаморочення, нудота, кашель, іноді порушення серцевої діяльності. У таких випадках потрібно звернутися до лікаря, оскільки тривалий контакт сірчаної пробки з барабанною перетинкою може призвести до розвитку запалення середнього вуха.
Лікування
Лікування сірчаної пробки полягає у її видаленні. Існує два методи видалення сірчаних пробок: фізична, або механічне видалення і розчинення. Іноді обидва методи застосовуються в комбінації .
Механічне видалення включає в себе:
- промивання: якщо сірчана пробка м'якої консистенції, її видаляють, вимиваючи теплою водою або фізіологічним розчином, використовуючи шприц Жане. Під напором води сірка вимивається з вушного проходу.
- аспірація: у ряді випадків сірчані маси можуть бути аспірировані з допомогою електровідсмоктувача. Проте дана методика можлива виключно при досить м'якій консистенції сірчаних мас .
- кюретаж: сухе видалення сірчаної пробки за допомогою спеціального вушного зонда (кюретки) під контролем зору..
Розчинення (церуменолизис): метод туалету зовнішнього слухового проходу, заснований на введенні в зовнішній слуховий прохід речовин, що розм'якшують або розчиняють вушну сірку. Церуменолітики, що використовуються в домашніх умовах для видалення сірчаних пробок можна розділити на 5 груп: препарати на водній основі, на олійній основі, такі які не містять воду або олію, сурфактанти і перпарати, що розм'якшують і сприяють вилученню вушної сірки за рахунок вакууму.
- Препарати на водній основі:
- Натуральна морська вода (АКВА МАРІС ОТО, Audispray);
- Розчинники
- Хлорбутанол (Отинум);
- Гліцерин (Гліцерин, Бахона краплі (лат. Guttae Bachoni), Краплі для вух En'jee);
- Триетаноламін (Cerumenex)
- Натрію гідрокарбонат (Перекис водню 3 %, краплі Бахона, Краплі для вух En'jee);
Механізм дії: ці препарати тільки розм'якшують вушну сірку і не вирішують проблему в разі щільної або великої сірчаної пробки, потребують механічного втручання.
- Препарати на олійній основі
- Парафін (Клин-Ірс);
- Оливкова олія (Ваксол);
- Норкове масло (Ремо-вакс);
- Мигдалева олія (Cerustop);
- Трояндова олія (лужна рідина (лат. Liquor alkalinus));
- Суміш мигдалевої, арахісової і камфорної олій (Earex).
Механізм дії: змазують і пом'якшують вушну сірку, але не розщеплюють її компоненти. Терапевтичний ефект аналогічний препаратам на водній основі.
- Не містять воду або олію:
- Перекис карбаміду (Деброкс, Ауро, Е-Р-О, Мьюрайн і Дропс, Мьюрайн і Вокс Рімувл);
Механізм дії: пом'якшує вушну сірку. Терапевтичний ефект аналогічний препаратам на водній і олійній основі.
- Перекис карбаміду (Деброкс, Ауро, Е-Р-О, Мьюрайн і Дропс, Мьюрайн і Вокс Рімувл);
- Сурфактанти:
- А-церумен
Механізм дії: сурфактанти, поверхнево активні речовини, що «приклеюються» до поверхні сірчаної пробки і руйнують її за рахунок гідратації і клітинного лізису, таким чином, зменшують щільність сірчаної пробки і сприяють повному її розчиненню та усуненню з слухового проходу .
- А-церумен
- Розм'якшують і сприяють вилученню вушної сірки за рахунок вакууму:
- Фітосвічки, що складаються з бджолиного воску і ефірних олій.
Механізм дії: місцева теплова дія і м'яка вакуум-терапія. Їх застосування небезпечно у зв'язку з можливістю опіку зовнішнього слухового проходу і перфорації барабанної перетинки.
- Фітосвічки, що складаються з бджолиного воску і ефірних олій.
Профілактика
Профілактика утворення сірчаних пробок полягає в правильному туалеті вушної раковини. Для цього досить добре її протирати рушником після миття або кілька разів на місяць закапувати у вуха церуменолітичні препарати, наприклад, А-церумен. Застосування церуменолітичних препаратів — єдиний ефективний та безпечний спосіб профілактики сірчаних пробок у людей, які мають підвищений ризик їх утворення . Їх застосування доцільне, в тому числі, після перебування у запилених місцях або тривалого контакту з водою, а також при використанні слухового апарату, навушників або телефонної гарнітури.
Примітки
- Серная пробка в ухе! Как избавиться [ 23 червня 2018 у Wayback Machine.]//Интернет-портал Здоровье
- Alvord L. S., Farmer B. L. . Anatomy and orientation of the human external ear // Journal of the American Academy of Audiology, 1997, 8 (6). — P. 383—390. — PMID 9433684.
- Chou R., Dana T., Bougatsos C., Fleming C., Beil T. . Screening for Hearing Loss in Adults Ages 50 Years and Older: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force // Annals of Internal Medicine, 2011, 154 (5). — P. 347—355. — DOI:10.7326/0003-4819-154-5-201103010-00009. — PMID 21357912.
- Пальчун В. Т., Крюков А. И. . Оториноларингология. — Курск : КГМУ; М.: Литера, 1997. — 509 с. — . — С. 316—317.
- Tomita H., Yamada K., Ghadami M., Ogura T., Yanai Y., Nakatomi K., Sadamatsu M., Masui A., Kato N., Niikawa N. . Mapping of the wet/dry earwax locus to the pericentromeric region of chromosome 16 // Lancet, 2002, 359 (9322). — P. 2000-2. — DOI:10.1016/S0140-6736(02)08835-9. — PMID 12076558.
- Карпова Е. П., Тулупов Д. А., Бочоришвили Г. В. . Серные пробки. Практическое руководство. — М., 2011.
- Armstrong C. . Diagnosis and management cerumen impaction // American Family Physician, 2011, 11 (6). — P. 1011—1013.
- Riviello R. J., Brown N. A. . Otolaryngologic procedures // Clinical Procedures in Emergency Medicine. 5th edition / Ed. by J. R. Roberts and J. R. Hedges. — Philadelphia : Saunders/Elsevier, 2010. — 1391 p. — . — P. 1178—1216.
- Roland P. S., Smith T. L., Schwartz S. R., Rosenfeld R. M., Ballachanda B., Earll J. M., Fayad J., Harlor A. D. Jr., Hirsch B. E., Jones S. S., Krouse H. J., Magit A., Nelson C., Stutz D. R., Wetmore S. . Clinical practice guideline: cerumen impaction // Otolaryngology — Head and Neck Surgery, 2008, 139 (3, Suppl. 2). — P. S1—S21. — DOI:10.1016/j.otohns.2008.06.026. — PMID 18707628.
- Wilson P. L., Roeser R. J. . Cerumen management: professional issues and techniques // Journal of the American Academy of Audiology, 1997, 8 (6). — P. 421—430. — PMID 9433688.
Література
- Серная пробка // Краткая медицинская энциклопедия. Т. 3 / Гл. ред. Б. В. Петровский. — М. : Сов. энциклопедия, 1974. — 544 с. — С. 56.
Вікіпедія, Українська, Україна, книга, книги, бібліотека, стаття, читати, завантажити, безкоштовно, безкоштовно завантажити, mp3, відео, mp4, 3gp, jpg, jpeg, gif, png, малюнок, музика, пісня, фільм, книга, гра, ігри, мобільний, телефон, android, ios, apple, мобільний телефон, samsung, iphone, xiomi, xiaomi, redmi, honor, oppo, nokia, sonya, mi, ПК, web, Інтернет
Sirchana probka lat caerumen stan pri yakomu vnaslidok zbilshennya kilkosti i ushilnennya vushnoyi sirki stalosya obturuvannya zovnishnogo sluhovogo prohodu vushna sirka Utvorennya vushnoyi sirki ce normalnij fiziologichnij proces Vushna sirka rechovina sho sekretuyetsya sirchanimi abo ceruminoznimi zalozami roztashovanimi u hryashovomu viddili zovnishnogo sluhovogo prohodu Ce sumish sekretu sirchanih salnih zaloz i zlushenogo epiteliyu V yiyi sklad v osnovnomu vhodyat zhiri bilki nasicheni i nenasicheni dovgolancyugovi zhirni kisloti holesterin i mineralni soli a takozh rechovini sho volodiyut antibakterialnoyu diyeyu lizocim ta imunoglobulini Vushna sirka zabezpechuye normalne funkcionuvannya organu sluhu za rahunok jogo ochishennya zvolozhennya i zahistu vid negativnogo vplivu ekzogennih fiziko himichnih ta biologichnih faktoriv U normi vushna sirka vidalyayetsya mimovilno pri ruhah skronevo nizhnoshelepnogo sugloba pri rozmovi zhuvanni i t d Odnak sposterigayetsya formuvannya sirchanoyi probki pri ochishenni z profilaktichnoyu metoyu vuha vatyanimi palichkami Voni vidalyayut chastinu sirki ale pri comu velika chastina peremishuyetsya blizhche do barabannoyi peretinki a takozh vona ushilnyuyetsya sho vlasne i ye prichinoyu viniknennya sirchanoyi probki v danomu vipadku Sirchana probka rozvivayetsya pri skupchenni vushnoyi sirki v kistkovoyi chastini zovnishnogo sluhovogo prohodu v bezposerednij blizkosti do barabannoyi peretinki zvidki nemozhlive yiyi prirodne vidalennya Do cogo prizvodyat stani sho porushuyut proces samoochishennya zovnishnogo sluhovogo prohodu napriklad otit dermatit ekzema nadmirne utvorennya vushnoyi sirki ta nekorektnij gigiyenichnij doglyad Do faktoriv sho spriyayut viniknennyu sirchanoyi probki vidnosyatsya osoblivosti anatomichnoyi budovi zovnishnogo sluhovogo prohodu vuzkij zvivistij shilnij rist volossya v sluhovomu kanali litnij vik robota pov yazana iz zminoyu harakteristik zovnishnogo seredovisha pidvishena temperatura abo vologist pidvishenij abo znizhenij atmosfernij tisk ta in robota pov yazana z pilom cementnij abo boroshnyanij pil piskostruminni roboti ta in Pri vikoristanni sluhovogo aparatu abo navushnikiv i telefonnih garnitur takozh zbilshuyetsya rizik utvorennya sirchanoyi probki vnaslidok postijnogo rozdratuvannya zovnishnogo sluhovogo prohodu i porushennya vidalennya vushnoyi sirki Najbilsh chasta prichina utvorennya sirchanoyi probki nepravilnij gigiyenichnij doglyad neobgruntovano chaste j nepravilne vikoristannya vatnih palichok ta inshih pidruchnih zasobiv sirnika shpilki tosho z profilaktichnoyu metoyu Vidalennya vushnoyi sirki pri tualeti vushnoyi rakovini povinno provoditisya tilki navkolo vhodu v sluhovij prohid Yaksho vatyana palichka vvoditsya glibshe vidbuvayetsya podraznennya i travmuvannya shkiri sluhovogo prohodu zmishennya sirki vglib do barabannoyi peretinki i vtoptuvannya yiyi Nadali vidbuvayetsya ushilnennya vushnoyi sirki i utvorennya probki Vvedennya vatnoyi palichki vglib sluhovogo prohodu nebezpechno tim sho mozhe stati prichinoyu poshkodzhennya barabannoyi peretinki V zalezhnosti vid konsistenciyi sirchanoyi probki vidilyayut M yaki pastopodibni pofarbovani v svitlo zhovtij abo temno zhovtij kolir i mayut m yaku pomirno tekuchu konsistenciyu sho nagaduye svizhij med plastilinopodibini pofarbovani v rizni vidtinki vid najsvitlishogo do temnogo korichnevogo koloru i mayut v yazku ale podatlivu konsistenciyu Suhi pofarbovani v temno korichnevij abo chornij kolir i mayut tverdu i shilnu konsistenciyu U lyudej mongoloyidnoyi rasi i korinnih amerikanciv chastishe vidznachayetsya suhij tip vushnoyi sirki u predstavnikiv yevropeoyidnoyi ta negroyidnoyi rasi chastishe zustrichayetsya m yakij tip Peredbachayetsya sho tip vushnoyi sirki genetichno zumovlenij i gen vidpovidalnij za ce mistitsya v hromosomi 16 16q11 2 16q12 1 Konsistenciya probki takozh zalezhit vid chasu yiyi perebuvannya v sluhovomu prohodi Pervinno bud yaka probka maye pastopodibnu konsistenciyu Chim dovshe probka perebuvaye u sluhovomu prohodi tim shilnishoyu vona staye Sirchana probka mozhe perebuvati v zovnishnomu sluhovomu prohodi odnogo abo oboh vuh zakuporyuyuchi jogo prosvit povnistyu abo chastkovo Klinichni proyaviSirchana probka mozhe dovgo isnuvati bezsimptomno poki ne perekriye povnistyu prosvit zovnishnogo sluhovogo prohodu Zazvichaj ce vidbuvayetsya pri popadanni v vuho vodi v rezultati chogo sirka nabuhaye Klinichno ce proyavlyayetsya u viglyadi znizhennya gostroti sluhu viniknennya vidchuttya zakladenosti dzvonu gula shumu u vusi v deyakih vipadkah bil u sluhovomu prohodi Yaksho probka tisne na barabannu peretinku mozhut z yavlyatisya taki reflektorni simptomi yak golovnij bil zapamorochennya nudota kashel inodi porushennya sercevoyi diyalnosti U takih vipadkah potribno zvernutisya do likarya oskilki trivalij kontakt sirchanoyi probki z barabannoyu peretinkoyu mozhe prizvesti do rozvitku zapalennya serednogo vuha LikuvannyaLikuvannya sirchanoyi probki polyagaye u yiyi vidalenni Isnuye dva metodi vidalennya sirchanih probok fizichna abo mehanichne vidalennya i rozchinennya Inodi obidva metodi zastosovuyutsya v kombinaciyi Mehanichne vidalennya vklyuchaye v sebe promivannya yaksho sirchana probka m yakoyi konsistenciyi yiyi vidalyayut vimivayuchi teployu vodoyu abo fiziologichnim rozchinom vikoristovuyuchi shpric Zhane Pid naporom vodi sirka vimivayetsya z vushnogo prohodu aspiraciya u ryadi vipadkiv sirchani masi mozhut buti aspirirovani z dopomogoyu elektrovidsmoktuvacha Prote dana metodika mozhliva viklyuchno pri dosit m yakij konsistenciyi sirchanih mas kyuretazh suhe vidalennya sirchanoyi probki za dopomogoyu specialnogo vushnogo zonda kyuretki pid kontrolem zoru Rozchinennya cerumenolizis metod tualetu zovnishnogo sluhovogo prohodu zasnovanij na vvedenni v zovnishnij sluhovij prohid rechovin sho rozm yakshuyut abo rozchinyayut vushnu sirku Cerumenolitiki sho vikoristovuyutsya v domashnih umovah dlya vidalennya sirchanih probok mozhna rozdiliti na 5 grup preparati na vodnij osnovi na olijnij osnovi taki yaki ne mistyat vodu abo oliyu surfaktanti i perparati sho rozm yakshuyut i spriyayut viluchennyu vushnoyi sirki za rahunok vakuumu Preparati na vodnij osnovi Naturalna morska voda AKVA MARIS OTO Audispray Rozchinniki Hlorbutanol Otinum Glicerin Glicerin Bahona krapli lat Guttae Bachoni Krapli dlya vuh En jee Trietanolamin Cerumenex Natriyu gidrokarbonat Perekis vodnyu 3 krapli Bahona Krapli dlya vuh En jee Mehanizm diyi ci preparati tilki rozm yakshuyut vushnu sirku i ne virishuyut problemu v razi shilnoyi abo velikoyi sirchanoyi probki potrebuyut mehanichnogo vtruchannya Preparati na olijnij osnovi Parafin Klin Irs Olivkova oliya Vaksol Norkove maslo Remo vaks Migdaleva oliya Cerustop Troyandova oliya luzhna ridina lat Liquor alkalinus Sumish migdalevoyi arahisovoyi i kamfornoyi olij Earex Mehanizm diyi zmazuyut i pom yakshuyut vushnu sirku ale ne rozsheplyuyut yiyi komponenti Terapevtichnij efekt analogichnij preparatam na vodnij osnovi Ne mistyat vodu abo oliyu Perekis karbamidu Debroks Auro E R O Myurajn i Drops Myurajn i Voks Rimuvl Mehanizm diyi pom yakshuye vushnu sirku Terapevtichnij efekt analogichnij preparatam na vodnij i olijnij osnovi Surfaktanti A cerumen Mehanizm diyi surfaktanti poverhnevo aktivni rechovini sho prikleyuyutsya do poverhni sirchanoyi probki i rujnuyut yiyi za rahunok gidrataciyi i klitinnogo lizisu takim chinom zmenshuyut shilnist sirchanoyi probki i spriyayut povnomu yiyi rozchinennyu ta usunennyu z sluhovogo prohodu Rozm yakshuyut i spriyayut viluchennyu vushnoyi sirki za rahunok vakuumu Fitosvichki sho skladayutsya z bdzholinogo vosku i efirnih olij Mehanizm diyi misceva teplova diya i m yaka vakuum terapiya Yih zastosuvannya nebezpechno u zv yazku z mozhlivistyu opiku zovnishnogo sluhovogo prohodu i perforaciyi barabannoyi peretinki ProfilaktikaProfilaktika utvorennya sirchanih probok polyagaye v pravilnomu tualeti vushnoyi rakovini Dlya cogo dosit dobre yiyi protirati rushnikom pislya mittya abo kilka raziv na misyac zakapuvati u vuha cerumenolitichni preparati napriklad A cerumen Zastosuvannya cerumenolitichnih preparativ yedinij efektivnij ta bezpechnij sposib profilaktiki sirchanih probok u lyudej yaki mayut pidvishenij rizik yih utvorennya Yih zastosuvannya docilne v tomu chisli pislya perebuvannya u zapilenih miscyah abo trivalogo kontaktu z vodoyu a takozh pri vikoristanni sluhovogo aparatu navushnikiv abo telefonnoyi garnituri PrimitkiSernaya probka v uhe Kak izbavitsya 23 chervnya 2018 u Wayback Machine Internet portal Zdorove Alvord L S Farmer B L Anatomy and orientation of the human external ear Journal of the American Academy of Audiology 1997 8 6 P 383 390 PMID 9433684 Chou R Dana T Bougatsos C Fleming C Beil T Screening for Hearing Loss in Adults Ages 50 Years and Older A Review of the Evidence for the U S Preventive Services Task Force Annals of Internal Medicine 2011 154 5 P 347 355 DOI 10 7326 0003 4819 154 5 201103010 00009 PMID 21357912 Palchun V T Kryukov A I Otorinolaringologiya Kursk KGMU M Litera 1997 509 s ISBN 5 7487 0058 1 S 316 317 Tomita H Yamada K Ghadami M Ogura T Yanai Y Nakatomi K Sadamatsu M Masui A Kato N Niikawa N Mapping of the wet dry earwax locus to the pericentromeric region of chromosome 16 Lancet 2002 359 9322 P 2000 2 DOI 10 1016 S0140 6736 02 08835 9 PMID 12076558 Karpova E P Tulupov D A Bochorishvili G V Sernye probki Prakticheskoe rukovodstvo M 2011 Armstrong C Diagnosis and management cerumen impaction American Family Physician 2011 11 6 P 1011 1013 Riviello R J Brown N A Otolaryngologic procedures Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th edition Ed by J R Roberts and J R Hedges Philadelphia Saunders Elsevier 2010 1391 p ISBN 978 1 4160 3623 4 P 1178 1216 Roland P S Smith T L Schwartz S R Rosenfeld R M Ballachanda B Earll J M Fayad J Harlor A D Jr Hirsch B E Jones S S Krouse H J Magit A Nelson C Stutz D R Wetmore S Clinical practice guideline cerumen impaction Otolaryngology Head and Neck Surgery 2008 139 3 Suppl 2 P S1 S21 DOI 10 1016 j otohns 2008 06 026 PMID 18707628 Wilson P L Roeser R J Cerumen management professional issues and techniques Journal of the American Academy of Audiology 1997 8 6 P 421 430 PMID 9433688 LiteraturaSernaya probka Kratkaya medicinskaya enciklopediya T 3 Gl red B V Petrovskij M Sov enciklopediya 1974 544 s S 56