Резекція шлунка

Резекцією шлунка називають операцію, при якій видаляється значна частина шлунка, після чого відновлюється безперервність травного тракту.

Історія

Перша успішна резекція шлунка була проведена Теодором Більротом 29 січня 1881 року з приводу раку воротаря шлунка. Наступна успішна операція була виконана першим асистентом Більрота — Wolfler 8 квітня 1881 року. Цей пацієнт був першим з тих, хто жив після операції з приводу раку шлунка п'ять років.

Суть операції

Коли говорять просто «резекція шлунка», то мають на увазі дистальную резекцію шлунка — видалення нижніх 2/3 і 3/4 його. Одним з варіантів цієї операції є видалення антральної частини шлунка, що становить близько 1/3 всього шлунка, а також резекція, при якій видаляється майже весь шлунок, залишається тільки ділянку шириною в 2—3 см у верхній його частині. Проксимальною резекцією шлунка називають видалення верхньої його частини разом з кардіальною частиною, нижня частина зберігається в різних ступеня. У виняткових випадках, наприклад, з метою видалення доброякісної пухлини, проводиться кільцеподібна сегментарна резекція шлунка: нижня і верхня частини шлунка зберігаються, середня — видаляється. Повне видалення шлунка називається гастректомія або тотальна гастректомія.

Дистальна гастректомія, гастропілоректомія — те ж саме, що і типова резекція шлунка — видалення 65—70 % нижньої частини шлунка. Анатомічно видаляється майже половина тіла шлунка, антральная частина його і воротар.

Мета резекції шлунка різна в залежності від показань для операції. Два найчастіших захворювання, з приводу яких вона проводиться, — це карцинома і виразкова хвороба.

Мета операції при раку шлунка

Рак шлунка в ранній стадії — одна з найбільш легко оперованих і в той же час найбільш важко розпізнаваних пухлин. Перед хірургом стоїть завдання радикально усунути всі пухлинні тканини з метою ліквідації метастазів. Найчастіші шляхи поширення раку шлунка:

• поширення в межах стінки шлунка;
• безпосередній перехід на сусідні з шлунком органи;
• лімфогенні метастази;
• гематогенні метастази;
• канцероматозна імплантація очеревини.

З хірургічної точки зору, особливо велике значення мають перші три види поширення пухлин. Приблизно в 10 % випадків раку шлунка показана резекція 2/3 шлунка.^[] Приблизно в 60 % випадків раку шлунка доводиться виконувати субтотальну резекцію, так як тільки цей обсяг втручання надає можливість для видалення широкої лімфатичної мережі.

Мета операції при виразковій хворобі

Резекція при виразковій хворобі шлунка має такі дві основні мети. З одного боку, в ході цієї операції необхідно видалити з організму хворобливий, череватий небезпеками патологічну ділянку — виразку, а з іншого боку, слід запобігти рецидиву виразки на збереження здорової шлунково-кишкової стінки. В даний час завдяки успіхам антигелікобактерної терапії резекція, що має ряд серйозних ускладнень, застосовується рідко, зазвичай в разі виразок великого розміру або ускладнилися важким рубцевим стенозом шлунка.

Техніка операції

Існує величезна кількість різних способів резекції шлунка і відновлення шлунково-кишкового тракту (ШКТ). У 1881 році, Теодор Більрот провів резекцію шлунка, в якій для відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту наклав анастомоз між залишками верхньою куксою шлунка і куксою дванадцятипалої кишки. Цей спосіб отримав назву Більрот I. Так само, в 1885 році, все той же Більротом, був запропонований ще один спосіб відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту, шляхом накладення анастомозу між залишками куксою шлунка і тонкою кишкою. Кукса дванадцятипалої кишки вшивається. Цей спосіб отримав назву Більрот II. Ці способи застосовуються до цих пір, але в останні роки повсюдно панує прагнення оперувати за способом Більрот I і тільки при неможливості виконати цю операцію вдаються до способу Більрот II.

Метод Більрот I

Докладніше: Резекція шлунка за Більрот-1

Проводиться формування анастомозу між куксою шлунка і 12-палої кишки по типу «кінець-в-кінець». Перевагами методу є:

• Збереження анатомо-фізіологічного шляху їжі
• Адекватна резервуарна функція кукси шлунка
• Відсутність прямого контакту слизової оболонки шлунка зі слизовою оболонкою тонкої кишки, що повністю виключає утворення пептичних виразок аностомозу
• Технічна простота і швидкість виконання операції

Недоліки: можливість натягу тканин в області анастомозу кукси шлунка і дванадцятипалої кишки і наявність у верхній частині гастроентероанастомоза стику трьох швів. Обидві особливості можуть призвести до прорізування швів і викликати неспроможність анастомозу. При дотриманні правильної техніки операції можна уникнути впливу цих несприятливих факторів.

Метод Більрот II

Докладніше: Резекція шлунка за Більрот-2

за Більрот II — накладення широкого анастомозу між куксою шлунка і початковою частиною тонкої кишки по типу «бік-в-бік». Застосовується зазвичай у разі неможливості створити гастроентероанастомоз попереднім способом.

Може виконуватись в різних модифікаціях, зокрема:

• за Гофмейстером-Фінстерером — модифікація попереднього способу. Кукса дванадцятипалої кишки при цьому способі вшиваються наглухо, анастомоз (дещо вужчий за рахунок часткового ушивання проксимальної частини кукси шлунка) накладається між куксою шлунка і тонкою кишкою в ізоперистальтичному напрямку по типу «кінець-в-бік». Петлю тонкої кишки підводять до культі шлунка позаду поперечної ободової кишки через отвір в її брижі. В даний час визнано, що цей спосіб має багато недоліків: одностороннє вилучення зі травного тракту дванадцятипалої кишки, загроза недостатності швів кукси дванадцятипалої кишки, розвиток післяопераційних ускладнень: синдрому привідної петлі, демпінг-синдрому, дуоденогастрального рефлюксу з розвитком хронічного атрофічного гастриту.
• за Ру — ушивання проксимального кінця дванадцятипалої кишки, розсічення тонкої кишки з формуванням анастомозу між куксою шлунка і дистальним кінцем тонкої кишки. Проксимальний кінець тонкої кишки (з дванадцятипалої кишкою) при цьому з'єднується (кінець-в-бік) зі стінкою тонкої кишки нижче місця гастроеюнального анастомозу. Цей спосіб забезпечує профілактику дуоденогастрального рефлюксу.
• за Бальфуру.

Література

• (рос.)Литтманн И. Оперативная хирургия. — 3-е (стереотипное) издание на русском языке. — Будапешт: Издательство Академии наук Венгрии, 1985. — С. 424—448. — 1175 с.
• (рос.) Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — 4-е издание, дополненное. — М.: Медицина, 2001. — С. 345—351. — 408 с. — 20 000 экз. — .
• (рос.)Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии. — М.: Медгиз, 1955. — 15 000 экз. (С.?)