Епіневра́льний шов — це спосіб з'єднання периферійних нервів кінець у кінець, при якому зшивається епіневрій двох роз'єднаних кінців нерва, а пучки з'єднуються в хаотичному порядку.
Найпоширенішим методом реконструкції периферійного нерва є класичний прямий епіневральний шов. Це найпростіший оперативний прийом, хоча і вимагає відомого досвіду, в іншому випадку можливі технічні помилки. Він має ряд недоліків, особливо при відновленні змішаних нервів, де потрібне точне зіставлення однорідних інтраневральних пучків. Застосовуючи епіневральний шов після операції, складно зберегти досягнуту поздовжню орієнтацію пучків. Проростання рухових аксонів центрального кінця нерва в чутливий аксон периферійного або зворотні співвідношення внаслідок взаємної ротації решт є однією з причин тривалого або неповного відновлення основних функцій нерва. Велика кількість міжпучкової сполучної тканини ускладнює протиставлення пучків, існує реальна небезпека зіставлення зрізу центрального пучка нерва з міжпучковою сполучною тканиною, що ускладнює дозрівання і проростання регенеруючих аксонів. В кінцевому результаті це веде до формування невроми та втрати функції.
Незадоволеність результатами хірургічного лікування ушкоджень змішаних периферичних нервів спонукала лікарів до пошуків нових способів і видів оперативних втручань. Великим кроком вперед стало застосування збільшувальною оптики й особливо спеціальних операційних мікроскопів. Мікронейрохірургія є новим напрямком в нейрохірургії периферійних нервів, що поєднує загальні хірургічні прийоми з використанням якісно нової техніки в умовах мікрополя: збільшувальної оптики, спеціального інструментарію та ультратонкого шовного матеріалу. Класичний прямий епіневральний шов можливо накласти до рівня дистального міжфалангового суглоба пальця. Він є найбільш доцільним не тільки при звичайній, а й при мікронейрохірургічній техніці. Нерви цих областей містять однорідні пучки аксонів — або чутливі, або рухові.
Види
Є три види шва нерва:
- Епіневральний шов;
- Переневралий шов (зшивання нервових пучків);
- Комбінований епіневральний+переневральний.
Загоювання
Процес регенерації чутливого нерва можна простежити за допомогою симптому Тінеля (Tinel), що визначається через деякі проміжки часу. Швидкість поширення цього симптому буває різною. Він вказує на проростання нових чутливих аксонів, але має обмежене значення. Він не дає уявлення ні про кількість регенеруючих аксонів, ні про їх остаточну долю.
Найбільш ранньою шкірною ознакою відновлення чутливості є болючість при натисканні, і це відновлення супроводжується відчуттям неприємного поколювання протягом місяця.
Поступово неприємні прояви раннього відновлення чутливості проходять. Згодом регенерований аксон все більш міелінізіруеться і набуває функціональну зрілість. Виросли аксони знову з'єднуються з колишніми чутливими рецепторами.
Відновлення різних видів чутливості відбувається зазвичай в різний час. Ступінь відновлення чутливості буває різною і зазвичай неповною у дорослих, в той же час у дітей вона відновлюється майже до норми. Час, потрібний для стійкого відновлення чутливості, вимірюється роками, а не місяцями. Він охоплює період встановлення регенеративного процесу і периферичного зростання регенеруючих нервових волокон.
Стан харчування багатьох периферичних тканин, таких як сухожилля, суглоби та шкіра, відіграє роль в остаточному відновленні чутливості. Це відновлення визначається встановленням правильних і в достатній кількості функціональних зв'язків між регенерирующими аксонами та чутливими рецепторами.
Хірург повинен домагатися можливо кращого зіставлення кінців нерва, щоб зростаючі аксони слідували точно ендоневрального і їх зростання не затримувався рубцевою тканиною. Програма реабілітації дозволяє прискорити та поліпшити якість відновлення чутливості.
Хворі повинні оберігати свої захисні механізми. Важливо уникати перегрівання або переохолодження, поранень або інших травм. Відсутність пропріоцепторного механізму може привести до втрати просторової орієнтації травмованої частини тіла хворого. Слід запобігати розвитку вторинних деформацій, коли є стійке випадання рухової або чутливої функції.
Техніка виконання
- Кінці нерва пересікають на рівно нормально видимих пучків дуже гострим лезом так, щоб лінія зрізу була чітко рівною;
- Мобілізують епіневрій та з'єднують кінці нерва;
- На відстані 1 мм від краю нерва перпендикулярно до його поверхні вколюють голку, проводячи її через епіневрій;
- Голку перехоплюють та вводять в протилежний кінець нерва зсередини (під епіневрій);
- Зав'язують вузол, залишаючи кінець нитки довжиною 3 см;
- Аналогічно накладають другий шов, паралельно першому;
- Розтягують епіневрій та накладають ще 1-2 шви на передню півокруглість нерва;
- Між швами-тримачами накладають проміжні епіневральні шви, не допускаючи загортання епіневрія всередину;
- Зашитий нерв поміщають у ложе в межах незмінених тканин.
Віддалені результати
Після проведення оперативного втручання період заживання та відновлення функції нерва є надзвичайно довгим. Людина, якій було проведено оперативне втручання на нервах передпліччя почне відчувати та здійснювати рухи кистю не менше 6-12 місяців після операції. Ми можемо провести аналогію з великим кабелем, який містить в собі велику кількість маленьких дротів, при перерізанні цього кабелю ми можемо з'єднати правильно верхню оболонку, але не зможемо попасти у вихідне положення дротів. Така сама ситуація з нервом, але після довгого періоду реабілітації нерв з'єднає нервові пучки між собою, але в іншому положені, тобто якщо людина раніше згинала вказівний палець, то подавши цю ж саму команду мозку людина може згинати великий або будь-який інший палець кисті. Після оперативного втручання людині фактично доведеться повністю перевчатися керувати своєю рукою.
Посилання
- Швы нервов. Техника наложения первичного шва нерва. [ 21 листопада 2016 у Wayback Machine.] (рос.)
- Techniques of peripheral nerve repair, 2008 (англ.)
- Nerve Repair and Grafting in the Upper Extremity, 2001 [ 13 березня 2017 у Wayback Machine.] (англ.)
- 3 операции на нервах и сухожилиях 2014 [ 12 січня 2017 у Wayback Machine.] (рос.)
Це незавершена стаття з хірургії. Ви можете проєкту, виправивши або дописавши її. |
Вікіпедія, Українська, Україна, книга, книги, бібліотека, стаття, читати, завантажити, безкоштовно, безкоштовно завантажити, mp3, відео, mp4, 3gp, jpg, jpeg, gif, png, малюнок, музика, пісня, фільм, книга, гра, ігри, мобільний, телефон, android, ios, apple, мобільний телефон, samsung, iphone, xiomi, xiaomi, redmi, honor, oppo, nokia, sonya, mi, ПК, web, Інтернет
Epinevra lnij shov ce sposib z yednannya periferijnih nerviv kinec u kinec pri yakomu zshivayetsya epinevrij dvoh roz yednanih kinciv nerva a puchki z yednuyutsya v haotichnomu poryadku Najposhirenishim metodom rekonstrukciyi periferijnogo nerva ye klasichnij pryamij epinevralnij shov Ce najprostishij operativnij prijom hocha i vimagaye vidomogo dosvidu v inshomu vipadku mozhlivi tehnichni pomilki Vin maye ryad nedolikiv osoblivo pri vidnovlenni zmishanih nerviv de potribne tochne zistavlennya odnoridnih intranevralnih puchkiv Zastosovuyuchi epinevralnij shov pislya operaciyi skladno zberegti dosyagnutu pozdovzhnyu oriyentaciyu puchkiv Prorostannya ruhovih aksoniv centralnogo kincya nerva v chutlivij akson periferijnogo abo zvorotni spivvidnoshennya vnaslidok vzayemnoyi rotaciyi resht ye odniyeyu z prichin trivalogo abo nepovnogo vidnovlennya osnovnih funkcij nerva Velika kilkist mizhpuchkovoyi spoluchnoyi tkanini uskladnyuye protistavlennya puchkiv isnuye realna nebezpeka zistavlennya zrizu centralnogo puchka nerva z mizhpuchkovoyu spoluchnoyu tkaninoyu sho uskladnyuye dozrivannya i prorostannya regeneruyuchih aksoniv V kincevomu rezultati ce vede do formuvannya nevromi ta vtrati funkciyi Nezadovolenist rezultatami hirurgichnogo likuvannya ushkodzhen zmishanih periferichnih nerviv sponukala likariv do poshukiv novih sposobiv i vidiv operativnih vtruchan Velikim krokom vpered stalo zastosuvannya zbilshuvalnoyu optiki j osoblivo specialnih operacijnih mikroskopiv Mikronejrohirurgiya ye novim napryamkom v nejrohirurgiyi periferijnih nerviv sho poyednuye zagalni hirurgichni prijomi z vikoristannyam yakisno novoyi tehniki v umovah mikropolya zbilshuvalnoyi optiki specialnogo instrumentariyu ta ultratonkogo shovnogo materialu Klasichnij pryamij epinevralnij shov mozhlivo naklasti do rivnya distalnogo mizhfalangovogo sugloba palcya Vin ye najbilsh docilnim ne tilki pri zvichajnij a j pri mikronejrohirurgichnij tehnici Nervi cih oblastej mistyat odnoridni puchki aksoniv abo chutlivi abo ruhovi VidiYe tri vidi shva nerva Epinevralnij shov Perenevralij shov zshivannya nervovih puchkiv Kombinovanij epinevralnij perenevralnij ZagoyuvannyaProces regeneraciyi chutlivogo nerva mozhna prostezhiti za dopomogoyu simptomu Tinelya Tinel sho viznachayetsya cherez deyaki promizhki chasu Shvidkist poshirennya cogo simptomu buvaye riznoyu Vin vkazuye na prorostannya novih chutlivih aksoniv ale maye obmezhene znachennya Vin ne daye uyavlennya ni pro kilkist regeneruyuchih aksoniv ni pro yih ostatochnu dolyu Najbilsh rannoyu shkirnoyu oznakoyu vidnovlennya chutlivosti ye bolyuchist pri natiskanni i ce vidnovlennya suprovodzhuyetsya vidchuttyam nepriyemnogo pokolyuvannya protyagom misyacya Postupovo nepriyemni proyavi rannogo vidnovlennya chutlivosti prohodyat Zgodom regenerovanij akson vse bilsh mieliniziruetsya i nabuvaye funkcionalnu zrilist Virosli aksoni znovu z yednuyutsya z kolishnimi chutlivimi receptorami Vidnovlennya riznih vidiv chutlivosti vidbuvayetsya zazvichaj v riznij chas Stupin vidnovlennya chutlivosti buvaye riznoyu i zazvichaj nepovnoyu u doroslih v toj zhe chas u ditej vona vidnovlyuyetsya majzhe do normi Chas potribnij dlya stijkogo vidnovlennya chutlivosti vimiryuyetsya rokami a ne misyacyami Vin ohoplyuye period vstanovlennya regenerativnogo procesu i periferichnogo zrostannya regeneruyuchih nervovih volokon Stan harchuvannya bagatoh periferichnih tkanin takih yak suhozhillya suglobi ta shkira vidigraye rol v ostatochnomu vidnovlenni chutlivosti Ce vidnovlennya viznachayetsya vstanovlennyam pravilnih i v dostatnij kilkosti funkcionalnih zv yazkiv mizh regeneriruyushimi aksonami ta chutlivimi receptorami Hirurg povinen domagatisya mozhlivo krashogo zistavlennya kinciv nerva shob zrostayuchi aksoni sliduvali tochno endonevralnogo i yih zrostannya ne zatrimuvavsya rubcevoyu tkaninoyu Programa reabilitaciyi dozvolyaye priskoriti ta polipshiti yakist vidnovlennya chutlivosti Hvori povinni oberigati svoyi zahisni mehanizmi Vazhlivo unikati peregrivannya abo pereoholodzhennya poranen abo inshih travm Vidsutnist proprioceptornogo mehanizmu mozhe privesti do vtrati prostorovoyi oriyentaciyi travmovanoyi chastini tila hvorogo Slid zapobigati rozvitku vtorinnih deformacij koli ye stijke vipadannya ruhovoyi abo chutlivoyi funkciyi Tehnika vikonannyaKinci nerva peresikayut na rivno normalno vidimih puchkiv duzhe gostrim lezom tak shob liniya zrizu bula chitko rivnoyu Mobilizuyut epinevrij ta z yednuyut kinci nerva Na vidstani 1 mm vid krayu nerva perpendikulyarno do jogo poverhni vkolyuyut golku provodyachi yiyi cherez epinevrij Golku perehoplyuyut ta vvodyat v protilezhnij kinec nerva zseredini pid epinevrij Zav yazuyut vuzol zalishayuchi kinec nitki dovzhinoyu 3 sm Analogichno nakladayut drugij shov paralelno pershomu Roztyaguyut epinevrij ta nakladayut she 1 2 shvi na perednyu pivokruglist nerva Mizh shvami trimachami nakladayut promizhni epinevralni shvi ne dopuskayuchi zagortannya epinevriya vseredinu Zashitij nerv pomishayut u lozhe v mezhah nezminenih tkanin Viddaleni rezultatiPislya provedennya operativnogo vtruchannya period zazhivannya ta vidnovlennya funkciyi nerva ye nadzvichajno dovgim Lyudina yakij bulo provedeno operativne vtruchannya na nervah peredplichchya pochne vidchuvati ta zdijsnyuvati ruhi kistyu ne menshe 6 12 misyaciv pislya operaciyi Mi mozhemo provesti analogiyu z velikim kabelem yakij mistit v sobi veliku kilkist malenkih drotiv pri pererizanni cogo kabelyu mi mozhemo z yednati pravilno verhnyu obolonku ale ne zmozhemo popasti u vihidne polozhennya drotiv Taka sama situaciya z nervom ale pislya dovgogo periodu reabilitaciyi nerv z yednaye nervovi puchki mizh soboyu ale v inshomu polozheni tobto yaksho lyudina ranishe zginala vkazivnij palec to podavshi cyu zh samu komandu mozku lyudina mozhe zginati velikij abo bud yakij inshij palec kisti Pislya operativnogo vtruchannya lyudini faktichno dovedetsya povnistyu perevchatisya keruvati svoyeyu rukoyu PosilannyaShvy nervov Tehnika nalozheniya pervichnogo shva nerva 21 listopada 2016 u Wayback Machine ros Techniques of peripheral nerve repair 2008 angl Nerve Repair and Grafting in the Upper Extremity 2001 13 bereznya 2017 u Wayback Machine angl 3 operacii na nervah i suhozhiliyah 2014 12 sichnya 2017 u Wayback Machine ros Ce nezavershena stattya z hirurgiyi Vi mozhete dopomogti proyektu vipravivshi abo dopisavshi yiyi