Пахвинна грижа

Пахви́нна гри́жа (лат. hrenea inguinalis)) — патологічне випинання вмісту черевної порожнини через пахвинний канал в підшкірно-жирову клітковину передньої черевної стінки. Органами, що утворюють таке випинання можуть виступати петлі тонкої кишки, яєчники, сечовий міхур, . Частіше виникає у чоловіків, ніж у жінок. Фактори ризику розвитку грижі: куріння, хронічні обструктивні захворювання легень, ожиріння, вагітність і найчастіше — попередня відкрита апендектомія^[].

Класифікація

Виділяють вроджені і набуті пахвинні грижі. Вроджені виникають внаслідок патологій внутрішньоутробного розвитку, набуті проявляються, як правило, після епізодів значного підвищення тиску в черевній порожнині, наприклад після підйому вантажів.

Від місця грижового випинання пахвинні грижі поділяються на:

• Косі, можуть бути вроджені і набуті. Відбувається виходження органів або тканин через глибоке пахвинне кільце.
• Прямі, бувають лише набуті. Грижове випинання виходить через внутрішню пахвинну ямку. Одна з головних причин — слабкість зв'язок і м'язів передньої стінки живота.
• Комбіновані: при поєднання прямих і косих пахвинних гриж.

За ступенем рухливості грижового мішка:

• Вправимі
• Невправимі

При невправимій пахвинній грижі випинання і його вміст не можуть повернутися до свого фізіологічного положення. При вправимій пахвинній грижі можливе самостійне вправлення грижі, або залежне зміна розташування вмісту грижового.

Етіологія

Сприятливими для розвитку пахвинної грижі факторами є: незарощення піхвового відростка очеревини, атрофія жирової тканини в області пахвинного каналу при зменшенні маси тіла, дегенерація м'язів при ожирінні, в похилому віці. Проходження в ембріональний період розвитку (в 6-8 міс. вагітності) через паховий канал яєчка, сім'яного канатика у чоловіків і круглої зв'язки матки у жінок створюють анатомічні передумови, які за наявності певних причин можуть спричинити розвиток грижі. Зарощення піхвового відроска до 7 місяців життя відбувається в 35 % випадків, до 12 міс — у 41 %, а у дорослих — у 90 %. При вродженій грижі елементи сім'яного канатика розміщені на задній стінці грижового мішка і інтимно з ним пов'язані, яєчко лежить в стінці грижового мішка і його власна оболонка виступає в просвіт мішка.

Клініка

Клінічна картина при неускладнених пахвинних грижах, в цілому, однорідна. Хворий скаржиться на наявність пухлиноподібного випинання в пахвинній області і болі різної інтенсивності, особливо при фізичному навантаженні. Наявність таких скарг дозволяє з легкістю встановити правильний діагноз.

При защемленій пахвинній грижі спостерігаються наступні клінічні симптоми

• раптовий початок;
• грижа самостійно не вправляється;
• різкий біль, що поступово посилюється;
• нудота, гикавка, багаторазове болісне блювання;
• затримка випорожнень і газів;
• важкий стан хворого;
• напруга, болючість грижового випинання;

Наявність даних клінічних симптомів є показанням до екстреного оперативного втручання.

Діагностика

При обстеженні хворих при пахвинних грижах проводиться зовнішній огляд в положенні стоячи і лежачи обох пахвинних областей для виявлення асиметрії, навіть малопомітної, що дає вказівки на можливу наявність грижі. Визначається лінія, що визначає положення пахвинної зв'язки, для диференціальної діагностики між пахвинною і стегновою грижами. Визначення цієї лінії дещо ускладнюється при значній масі тіла хворого. Одночасно проводиться огляд обох половин калитки, визначається форма і величина яєчок, також фіксується наявність розширених вен сім'яного канатика. Кашльові поштовхи дозволяють отримати об'єктивні дані, також дозволяє отримати об'єктивні дані зовнішній огляд, що виявляє помірне випинання відповідної пахвинної області.

Пальпація поверхневого пахвинного кільця при введенні пальця і ​​одночасному напруженні черевної стінки (покашлювання) дає «симптом поштовху».

Дослідження поверхневого пахвинного кільця у жінок значно складніше, ніж у чоловіків, і вдається лише при в'ялій шкірі і значному розширенні поверхневого пахвинного кільця.

Лікування

Лікування пахвинних гриж включає хірургічне усунення та зміцнення дефекту в черевній стінці. Закриття грижового дефекту і відновлення цілісності черевної стінки може проводитися за допомогою місцевих тканин — апоневрозу (герніопластики власними тканинами) або синтетичного протеза (герніопластики з установкою сітчасто протеза).

На сьогоднішній день в хірургії все частіше використовуються ненатяжний метод пластики пахвинних гриж з використанням сітчасто трансплантата. При цьому грижові ворота зсередини зміцнюються спеціальною поліпропіленовою сіткою, яка в подальшому служить каркасом для проростання сполучної тканини і перешкоджає виходженню внутрішніх органів. Ненатяжна герніопластика зменшує ймовірність рецидиву пахвинної грижі. Лікування пахвинних гриж також може проводитись лапароскопічним способом.

Операція грижосічення проводиться під загальним наркозом. В ній виділяють наступні етапи:

1. доступ до пахвинного каналу;
2. виділення з навколишніх тканин і видалення грижового мішка;
3. ушивання пахвинниого кільця до нормального розміру при його розширення або руйнуванні;
4. пластика пахвинного каналу

Усі сучасні способи пластики пахвинного каналу при пахвинних грижах можна об'єднати в дві великі групи:

1. укріплення передньої стінки пахвинного каналу при косих пахвинних грижах з розсіченням апоневрозу зовнішнього косого м'яза без переміщення сім'яного канатика (способи Мартинова, Жирара, Спасокукоцького та ін.);
2. укріплення задньої стінки пахвинного каналу при прямих пахвинних грижах із розсіченням апоневрозу зовнішнього косого м'яза та переміщенням сім'яного канатика (спосби Бассіні, Кукуджанова та ін.)

Грижосічення при призащемлених пахвинних грижах включає наступні моменти. Пацієнти із защемленими грижами потребують термінової операції. Насильне вправлення грижі в цих випадках неприпустиме через небезпеку вправлення в черевну порожнину нежиттєздатних змертвілих органів. У разі защемлення грижі спочатку розрізають грижовий мішок. І лише після розкриття грижового мішка і фіксації пальцями защемленого органа розсікають защемлююче кільце, частково виводячи в рану защемлений орган для вирішення питання про його життєздатність. Ознаками життєдіяльності кишки є нормальний колір, блискучий вигляд, виражена перистальтика, пульсація судин брижі. Якщо ж кишка має синьо-багровий колір, не скорочується і судини її брижіне пульсують, вона не життєздатна.

Для вирішення питання про життєздатність кишки її на 20-30 хвилин обгортають серветками, змоченими теплим фізіологічним розчином. Якщо ознак життєздатності кишки немає, її резектують і накладають міжкишковий анастомоз. Після перев'язування, відсічення та занурення кукси грижового мішка пластику грижових воріт проводять одним із традиційних способів.

Ускладнення

1. Некроз та нагноєння
2. ГКН
3. :

• ретроградне — зворотне обмеження трьох і більше петель тонкої кишки у вигляді букв «V» або «W», причому петлі, що знаходяться в грижовому мішку, можуть бути життєздатними, а проміжні, що знаходяться в черевній порожнині, некротизуються.
• пристінкове защемлення — защемлюється частина стінки кишки, розташована протилежно брижі. Спостерігається при стегнових, пахвинних грижах.
• хибне (уявне, помилкове) защемлення — при гострому перитоніті вміст черевної порожнини надходить в грижової мішок і в ньому розвивається запалення. Грижа, раніше вправима, стає невправимою. З'являється біль в області грижового мішка.

До найросповсюдженіших помилок і ускладнень при хірургічному лікуванні відносяться:

• поранення стегнових судин під час прошивання пахвинної зв'язки;
• ушкодження компонентів сім'яного канатика під час виділення грижового мішка;
• захоплення в шов клубово-підчеревного та клібово пахвинного нервів, що спричинює сильний післяопераційний біль;
• стискання сім'яного канатика в заново сформованому поверхневому або глибокому пахвинному кільці з подільшим виникненням набряку, а згодом—некрозом яєчка;
• рецидив гриж у разі неправильно виконаної пластики пахвинного каналу або порушення післяопераційного режиму та реабілітації.

Прогноз

Прогноз захворювання відносно сприятливий: при своєчасному оперативному лікуванні захворювання повністю усувається, працездатність відновлюється.

Незважаючи на великий досвід хірургів в операціях на органах черевної порожнини, число рецидивів після втручань з приводу гриж черевної стінки за останні десятиліття не має тенденції до зниження. Не зменшується і кількість післяопераційних гриж, особливо після операцій на шлунку, жовчних шляхах, з приводу деструктивних апендицитів, а також після гінекологічних та урологічних втручань.

Причиною рецидивів і розвитку післяопераційних гриж є перш за все недооцінка при операції анатомо-топографічних ознак, що складуються при виникненні грижового випинання і подальшого його розвитку. Ці нові анатомічні ознаки і є тією хірургічної анатомією гриж, від знання якої залежать в значній мірі результати хірургічного лікування. Це положення можна ілюструвати істотними відмінностями хірургічної анатомії косих і прямих пахових гриж, при яких можуть бути ефективними тільки методи оперування, що враховують ці відмінності.

Див. також

• Грижа

Джерела

• Хірургія: підручник / Я. С. Березницький О. В. Білов, Л. С. Білянський та ін. ; за ред. Я. С. Березницького. — Вінниця: Нова Книга, 2020. — 528 с. (С.24-28)
• О. М. Кіт та інш. Хірургія. Навч.посібник.— Тернопіль: Укрмедкнига, 2004.— 644 с. (С.502-504)
• Скрипниченко Д. Ф. Хірургія : підручник. — 4-е вид., випр. і доповн.. — Київ : Вища школа, 1992. — 581 с. — . (С.439-440)
• Хірургічні хвороби: підручник (ВНЗ IV р. а.) / Я. С. Березницький, О. А. Вільцанюк, М. Д. Желіба та ін.; за ред. П. Д. Фоміна, Я. С. Березницького. — 2-е вид., випр.- К: Всеукраїнське спеціалізоване видавництво «Медицина», 2017.- 408 с. 8 кольор. вкл. (Синдром грижового випинання (неускладнені та ускладнені грижі живота))

Посилання

• Лапароскопічна герніопластика пахових кил 2016
• ЧЕРЕВНІ ГРИЖІ 2009